李華智 江久匯

[摘要]凹面型是由上頜發(fā)育不足或（和）下頜發(fā)育過度導(dǎo)致的一種影響美觀的側(cè)貌類型。對(duì)處于生長(zhǎng)期的患者，面弓前牽引輔助上頜交替快速擴(kuò)弓縮弓是最常用的方法，可以有效促進(jìn)上頜骨發(fā)育；頭帽頦兜矯治后易復(fù)發(fā)，現(xiàn)已不建議使用。對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育已完成的患者，輕中度錯(cuò)牙合可采用掩飾性正畸的方法，特殊的拔牙方式及差動(dòng)矯治技術(shù)可以獲得令人滿意的效果；若為重度骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合則正畸-正頜聯(lián)合治療是唯一的解決方案。

[關(guān)鍵詞]凹面型；骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合；早期矯治；正頜手術(shù)；掩飾性正畸

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）12-0018-05

Therapy of Concave Facial Profile

LI Hua-zhi，JIANG Jiu-hui

（Department of Orthodontics，Peking University School and Hospital of Stomatology，Beijing 100081，China）

Abstract： Concave facial profile，developed by maxillary dysplasia or mandibula hypergenesis， really affect beauty.For growing patients，maxillary protraction therapy with alternate rapid maxillary expansions and constrictions is the most common method，which can promote the development of maxillary effectively.Headgear-chincup is not suggested to use because of relapse.For patients who have completed growth，mild or moderate skeletal Class Ⅲ malocclusion could be treated with orthodontic camouflage.Successful treatment effects could be obtained by special tooth extraction mode and differential force orthodontic technique.However，orthodontic-orthognathic treatment is the only method for severe skeletal Class Ⅲ malocclusion patients.

Key words： concave profile； skeletal Class Ⅲ malocclusion； early orthodontic treatment； orthognathic surgery； orthodontic camouflage

凹面型是指?jìng)?cè)面觀時(shí)，面中份相對(duì)于面上及面下1/3 塌陷的一種側(cè)貌類型，多數(shù)情況下屬于安氏骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合。不同種族的Ⅲ類錯(cuò)牙合發(fā)病率差距較大，其中中國(guó)人的平均發(fā)病率達(dá)15.69%，顯著高于其他人種[1]。Moyers[2]將安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合分為牙源性、功能性和骨性三類，其中骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合又稱為真性Ⅲ類錯(cuò)牙合，是由于頜骨的大小、形態(tài)、位置關(guān)系異常而引起的，患者下頜角大，上前牙唇傾、下前牙舌傾以代償頜骨關(guān)系不調(diào)，頭顱定位側(cè)位片上 ANB角小于0°，下頜骨常不能退至前牙對(duì)刃咬合，大多數(shù)患者可能伴有開牙合畸形。

從發(fā)病機(jī)制來看，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是由于上頜發(fā)育不足或（和）下頜發(fā)育過度造成的。上頜發(fā)育不足的原因包括遺傳因素與環(huán)境因素，常見于唇腭裂患者，其次，口呼吸患者常有鼻根塌陷等面中份發(fā)育不足的表現(xiàn)，另外，一些遺傳性疾病，如：Crouzon 綜合征、Pfeiffer 綜合征等都會(huì)有面中份發(fā)育不全的表現(xiàn)；下頜發(fā)育過度受遺傳因素影響較大（如：歐洲皇室的哈布斯堡家族）。此外，下頜習(xí)慣性前伸、咬上唇等一些功能性因素或不良習(xí)慣等若不及時(shí)阻斷也有形成骨性Ⅲ類畸形的趨向。下頜骨與上頜骨相比，生長(zhǎng)停止時(shí)間晚且生長(zhǎng)量大，故安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合有隨著生長(zhǎng)發(fā)育逐漸加重的趨勢(shì)，早期矯治尤為重要。本文將凹面型的治療分為乳牙列期、混合牙列期和恒牙列期分別進(jìn)行闡述。

1 乳牙列期矯治

乳牙列期的矯治通常在4～6歲時(shí)進(jìn)行，此時(shí)乳牙根已發(fā)育完成，且未開始吸收，矯治效果好。此期主要矯治乳前牙反牙合，因?yàn)槿檠婪囱篮先舨怀C正，將很可能發(fā)展成恒前牙反牙合。解除前牙反牙合可促進(jìn)上頜骨發(fā)育，抑制下頜過度生長(zhǎng)，對(duì)患者面型的生長(zhǎng)發(fā)育有非常重要的意義。

反覆牙合較淺者，可通過調(diào)磨下切牙切緣的舌側(cè)部分、上切牙切緣的唇側(cè)部分，使上下前牙解除反牙合鎖結(jié)關(guān)系。缺少磨耗的乳尖牙往往高出牙弓牙合平面，為了避免乳尖牙的牙合干擾引起的疼痛，下頜會(huì)在咬合時(shí)本能地向前方伸出或向側(cè)方偏移，于是形成假性下頜前突、偏牙合或反牙合，因此，對(duì)于乳尖牙磨耗不足的患者，應(yīng)該逐步調(diào)磨解除牙合干擾。反覆牙合較深者，可采用上頜牙合墊附雙曲舌簧的活動(dòng)矯治器推上前牙向唇側(cè)，也可采用下頜聯(lián)冠式斜面導(dǎo)板，利用斜面引導(dǎo)上切牙向唇側(cè)。

值得注意的是，不良習(xí)慣的阻斷對(duì)糾正早期錯(cuò)牙合有重要作用，對(duì)吮指、吮頰、吮咬唇或咬物、吐舌等，可以通過戴用腭刺、腭屏、唇擋、頰屏等簡(jiǎn)單矯治器進(jìn)行對(duì)因治療。同時(shí)也要注意鼻咽部疾病的防治，如扁桃體肥大、鼻炎、鼻竇炎等應(yīng)盡早在耳鼻喉科治療，以維持呼吸道通暢，從而避免形成口呼吸習(xí)慣。

2 混合牙列期矯治

混合牙列時(shí)期是治療Ⅲ類錯(cuò)牙合的最佳時(shí)期，8～10歲左右，對(duì)處于生長(zhǎng)期的具有Ⅲ類骨面型發(fā)育異常或其傾向的兒童患者，可利用其生長(zhǎng)潛力，采用牙頜面生長(zhǎng)導(dǎo)引和頜骨矯形治療的方法，用較大的矯治力，促進(jìn)上頜生長(zhǎng)或抑制下頜生長(zhǎng)，改變其生長(zhǎng)方向、空間位置和比例關(guān)系，引導(dǎo)顱面正常生長(zhǎng)，以矯治Ⅲ類骨面型。

2.1 面弓前牽引配合上頜快速擴(kuò)弓矯治：面弓前牽引矯治器是被廣泛應(yīng)用的矯治上頜發(fā)育不足的裝置，利用額部和頦部做口外支抗，通過固定或活動(dòng)的口內(nèi)矯治器對(duì)上頜骨施加向前的力促進(jìn)其生長(zhǎng)。多項(xiàng)研究[3-5]都證明了面弓治療可以改善上下頜矢狀關(guān)系。Lin等[6]系統(tǒng)回顧和Meta分析表明，上頜前牽引裝置短期內(nèi)是有效的，可一定程度上改善上下頜骨和牙列的矢狀向關(guān)系，然而多數(shù)測(cè)量指數(shù)在長(zhǎng)期隨訪時(shí)出現(xiàn)了明顯復(fù)發(fā)，只有ANB角和前牙覆蓋的增加值能較好保持。而且面弓治療會(huì)引起下頜骨發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，從而增加下前面高，這限制了其在高角型骨性Ⅲ類患者中的應(yīng)用。Zhang等[4]對(duì)唇腭裂繼發(fā)凹面型患者的研究發(fā)現(xiàn)，牙槽突植骨后再進(jìn)行面弓前牽引能更有效促進(jìn)上頜前移并減少下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的量。

上頜快速擴(kuò)弓矯治器（Rapid Palatal Expansion，RPE）配合前方牽引是針對(duì)上頜后縮為主的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合矯形治療的最常用手段之一，擴(kuò)弓可以起到松解顱頜骨縫、促進(jìn)上頜前移的作用。Lious等[7]學(xué)者首先提出進(jìn)行交替快速上頜擴(kuò)弓縮弓（alternate rapid maxillary expansion and constriction，Alt-RAMEC）取代單純擴(kuò)弓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)配合前方牽引時(shí)交替擴(kuò)縮弓患者的A點(diǎn)前移量明顯大于單純擴(kuò)弓組，且交替擴(kuò)縮弓沒有加大上頜后牙區(qū)寬度，避免了橫向關(guān)系不調(diào)。Liu[8]及Maino[3]等多位學(xué)者的研究都證實(shí)了上頜交替擴(kuò)弓回縮結(jié)合前方牽引治療上頜后縮的效果優(yōu)于單獨(dú)擴(kuò)弓。

2.2 頭帽頦兜矯治：對(duì)于骨性下頜前突患者，以前通常采用頭帽頦兜矯治器牽引下頜向后，抑制下頜的生長(zhǎng)，且根據(jù)患者的垂直向關(guān)系（高角型或低角型）采用不同的施力方向。但是日本學(xué)者Sugawara等[9]通過研究提出了不同意見，他們根據(jù)開始頦兜治療的時(shí)間（7歲，9歲，11歲）將研究對(duì)象分為三組，利用頭影測(cè)量重疊圖觀察至17歲（生長(zhǎng)發(fā)育完成）為止的骨面型改變，結(jié)果顯示頦兜治療在短期內(nèi)可較好地抑制下頜骨生長(zhǎng)（7歲組與11歲組，在11歲時(shí)差異顯著），但是長(zhǎng)期保持該療效較困難（7歲組、11歲組在17歲時(shí)與未治療組相比都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），提示頦兜治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的短期療效很難長(zhǎng)時(shí)間保持，治療很難改變其下頜骨過度生長(zhǎng)的遺傳傾向，在生長(zhǎng)迸發(fā)期或之后會(huì)發(fā)生骨面型的反彈，因此，現(xiàn)在已不再建議對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者進(jìn)行頦兜治療。

2.3 功能矯治器：利用肌肉功能力對(duì)頜骨生長(zhǎng)的導(dǎo)引治療即為功能矯形治療。通過口內(nèi)戴入功能性矯治器進(jìn)行咬合重建，改變下頜骨的位置并牽張咀嚼肌、口周肌和黏骨膜，借助于被牽張肌及相應(yīng)軟組織收縮的力量，通過矯治器部件傳遞到牙、牙槽基骨和頜骨，導(dǎo)引并刺激其協(xié)調(diào)生長(zhǎng)，達(dá)到矯治異常的頜骨生長(zhǎng)和位置的目的。對(duì)于功能性下頜前突的患者，常采用斜面導(dǎo)板、肌激動(dòng)器、功能調(diào)節(jié)器、Herbst 矯治器等功能性矯治器。

改良的縱向牽引弓矯治器（tandem traction bow appliance，TTBA）是一種近年來出現(xiàn)的功能矯治器，相當(dāng)于將面弓的口外弓轉(zhuǎn)移到了口內(nèi)，許多臨床隨機(jī)對(duì)照研究和病例報(bào)道[10-13]都證明TTBA矯治器能促進(jìn)上頜向前移位，實(shí)現(xiàn)Ⅲ類錯(cuò)牙合的牙性和骨性矯正，見圖1。Husson等[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)縱向牽引弓矯治器和面弓矯治器相比，下頜旋轉(zhuǎn)量更少，減少了下前面高的進(jìn)一步增加，并為下牙弓后移獲得更多空間，而且由于其為口內(nèi)裝置，對(duì)美觀影響較小，患者的依從性更高。

3 恒牙列期矯治

經(jīng)過乳牙列期和混合牙列期的矯治之后，需要對(duì)患者的骨面型及錯(cuò)牙合情況進(jìn)行再評(píng)估，必要時(shí)需要雙期矯治。成年患者的矯治方法包括手術(shù)治療和掩飾性正畸治療。

3.1 正頜手術(shù)：對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)完成的患者，矯形治療無能為力，如果骨性牙頜面畸形十分嚴(yán)重，則單純的正畸治療難以達(dá)到良好效果，此時(shí)只能通過正頜手術(shù)的方法進(jìn)行治療。上頜后縮的患者，最常采用 Le Fort I 型截骨術(shù)，若后縮程度更加嚴(yán)重，可采用 Le FortⅡ或Ⅲ型截骨術(shù)，使上頜骨前移；對(duì)于下頜前突患者，下頜升支矢狀劈開這一術(shù)式最為常用，因?yàn)楸阌趹?yīng)用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)來固定截開的骨段，另外，頦成形術(shù)也常用于收回骨性Ⅲ類患者過突的頦部。對(duì)于畸形較嚴(yán)重的患者，可采用雙頜手術(shù)同時(shí)矯治上下頜骨異常。Seo等[14]學(xué)者評(píng)估了骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者進(jìn)行雙頜手術(shù)（LeFortⅠ型截骨術(shù)+下頜升支矢狀劈開）后面中份軟組織的改變，發(fā)現(xiàn)面中份的鼻旁區(qū)、前頰區(qū)和側(cè)頰區(qū)在術(shù)后1年平均前移了2mm，明顯改善了軟組織側(cè)貌。

3.1.1 手術(shù)優(yōu)先方法：正頜外科起源于19世紀(jì)中期，最初并未聯(lián)合正畸治療，手術(shù)后的患者很多都出現(xiàn)了咬合關(guān)系紊亂，后來演變?yōu)榻?jīng)典的正畸-正頜聯(lián)合治療，包括術(shù)前正畸-正頜手術(shù)-術(shù)后正畸三步，現(xiàn)代正頜外科學(xué)的基本原則就是外科和正畸的密切合作，不但通過手術(shù)改變面型，同時(shí)通過正畸建立良好的咬合關(guān)系，使牙頜面畸形的外科治療達(dá)到了功能與形態(tài)俱佳的效果。20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了“手術(shù)優(yōu)先”（Surgery First，SF）的方法，即去掉術(shù)前正畸直接進(jìn)行正頜手術(shù)。手術(shù)優(yōu)先的方法較傳統(tǒng)治療時(shí)間明顯縮短，且沒有術(shù)前正畸的去代償過程，可以避免患者不美觀的面型進(jìn)一步加重。許多研究等[15-16]均表明應(yīng)用手術(shù)優(yōu)先方法治療的患者其前后向骨長(zhǎng)期穩(wěn)定性能得到很好的保持，與傳統(tǒng)方法相比沒有明顯差異。有多位學(xué)者報(bào)道正頜手術(shù)能加快術(shù)后正畸牙齒移動(dòng)速度，其機(jī)制可能是正頜手術(shù)激發(fā)牙槽骨內(nèi)破骨細(xì)胞的活性[17]。在一項(xiàng)50例病例數(shù)的回顧性研究中，應(yīng)用手術(shù)優(yōu)先的方法進(jìn)行治療，術(shù)后正畸的平均時(shí)間為14.9個(gè)月，明顯短于傳統(tǒng)治療方法[18]。盡管該方法有以上優(yōu)點(diǎn)，然而只有選擇合適的病例才能取得較好的效果，目前比較公認(rèn)的手術(shù)優(yōu)先的適應(yīng)證包括：①牙列排列整齊或輕度擁擠；②相對(duì)平緩的Spee曲線；③切牙較直立或輕度唇舌傾；④上下牙弓寬度適宜，橫向差異較?。虎葜辽儆腥c(diǎn)以上的穩(wěn)定咬合接觸點(diǎn)[19]?？梢娺m應(yīng)證還是相對(duì)狹窄的，而且一些如頦成形術(shù)等術(shù)式如果沒有術(shù)前正畸確定咬合關(guān)系，手術(shù)后正畸牙齒移動(dòng)量較大時(shí)會(huì)改變手術(shù)效果，因此手術(shù)優(yōu)先的方法應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。

3.1.2 牽張成骨術(shù)：牽張成骨術(shù)（distraction osteogenesis，

DO）是一種內(nèi)源性骨組織工程技術(shù)，是通過在截開的兩骨段間或骨縫處安放特制的牽張器，施加緩慢穩(wěn)定的牽張力，使間隙不斷增寬，并激發(fā)機(jī)體組織再生的潛力，在牽張間隙內(nèi)不斷形成新生骨組織，從而達(dá)到延長(zhǎng)或增寬骨骼的目的。目前，利用DO技術(shù)改善面中份凹陷有兩種方法：截骨后牽張成骨或骨縫牽張成骨。前者適用于成年患者，后者適用于生長(zhǎng)發(fā)育期患者，有研究發(fā)現(xiàn)兩者臨床效果無顯著差別，因此，有學(xué)者建議面中份發(fā)育不足患者宜早期行骨縫牽張成骨，因該方法較截骨后牽張成骨操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小[20]。牽張成骨可使整個(gè)面中份大量前徙，獲得傳統(tǒng)手術(shù)方法無法達(dá)到的效果。多位學(xué)者都報(bào)道了在矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合方面牽張成骨可以取得良好的效果，Scolozzi[21]系統(tǒng)地回顧了應(yīng)用牽張成骨的方法治療唇腭裂繼發(fā)的上頜骨發(fā)育不全患者，證明了該方法可以增加上頜骨前后向長(zhǎng)度，改善面部美觀，并且可能提高患者的腭咽功能。

3.2 掩飾性正畸：對(duì)于骨性錯(cuò)牙合程度較輕的凹面型成人患者，或拒絕接受手術(shù)治療的成人患者，可以進(jìn)行單純的正畸治療來代償頜骨關(guān)系不調(diào)，此即為掩飾性正畸。正畸治療和手術(shù)治療的分界線一直是個(gè)有爭(zhēng)議的問題，Angelika等[22]學(xué)者根據(jù)多中心大樣本的數(shù)據(jù)分析總結(jié)出一個(gè)判別式函數(shù)模型：Individual score= -1.805+0.209×Wits+0.044×S-N+5.689×M/M ratio-0.056×Go lower，若得分大于-0.023，則進(jìn)行單純正畸治療，若得分小于-0.023，則建議行手術(shù)治療，該公式可為臨床醫(yī)生的決策提供一定的參考價(jià)值，但是不能完全依賴該公式進(jìn)行臨床決斷，應(yīng)該結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿進(jìn)行治療方案的選擇。

恒牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的掩飾性正畸手段主要為固定矯治器結(jié)合減數(shù)矯治。在拔牙方式的選擇上，上頜牙列擁擠患者應(yīng)采用雙頜拔牙（常拔除上頜第二前磨牙和下頜第一前磨牙）；而上頜牙列輕度擁擠或無擁擠的患者應(yīng)采用下頜單頜拔牙（如：拔除下頜第一前磨牙）。林久祥[23]提出了減數(shù)下頜第二磨牙拔牙方式，這不僅可為下牙弓的大幅度后移提供足夠間隙，而且十分有利于近中磨牙關(guān)系的調(diào)整，同時(shí)拔除第二磨牙可以減少第三磨牙的阻生，后者萌出后可以調(diào)整至第二磨牙的位置增強(qiáng)患者的咀嚼功能（見圖3）。

林久祥等[24]應(yīng)用Tip-Edge差動(dòng)直絲弓矯正技術(shù)和 Begg 細(xì)絲弓矯正技術(shù)成功矯治了部分恒牙期嚴(yán)重骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形；差動(dòng)力矯治技術(shù)“細(xì)絲輕力，組牙滑動(dòng)”的特點(diǎn)不僅能夠高效大幅度地傾斜移動(dòng)牙齒，而且可使骨骼發(fā)生有限的改變；對(duì)軟組織側(cè)貌有重大的影響，可使Ⅲ類凹面型轉(zhuǎn)變?yōu)镮類直面型。林久祥還提出了傳動(dòng)直絲弓矯治技術(shù)，其發(fā)明的傳動(dòng)直絲弓矯治器將尖牙托槽兼容了自鎖托槽及Tip-Edge Plus托槽的優(yōu)點(diǎn)，摩擦力較低，利用持續(xù)輕力及類似拱橋受力的傳動(dòng)原理，使牙齒快速移動(dòng)，且在臨床應(yīng)用中取得了令人滿意的療效[25]（見圖4）。隨著種植體支抗的廣泛應(yīng)用，掩飾性正畸的適應(yīng)證范圍越來越廣，一些較為嚴(yán)重的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形通過單純的正畸治療也能取得相對(duì)滿意的效果，有許多學(xué)者[26-27]的病例報(bào)道都是利用骨性支抗拉下前牙向后，矯治前牙反牙合，實(shí)現(xiàn)了磨牙和尖牙的Ⅰ類關(guān)系，同時(shí)由于下切牙的后退也明顯地改善了側(cè)貌美觀。

4 小結(jié)

凹面型的早期矯治尤為重要，乳牙期前牙反牙合的解除和不良習(xí)慣的阻斷可以有效避免Ⅲ類骨面型的發(fā)展加重。混合牙列期是矯治的黃金時(shí)期，此時(shí)期可利用患者的生長(zhǎng)發(fā)育潛力進(jìn)行矯形治療，其中最有效的是上頜交替快速擴(kuò)弓縮弓輔助面弓前牽引治療。對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)完成的成人患者，若畸形較嚴(yán)重，一般只能采用正畸-正頜聯(lián)合治療的方法，而對(duì)于畸形較輕或拒絕手術(shù)的患者采用掩飾性正畸的方法有時(shí)也可取得滿意療效。凹面型的治療過程中不應(yīng)該僅僅關(guān)注于美觀的改善，同時(shí)也要注意患者健康狀態(tài)的保持，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)健康與美觀并重的正畸理念。例如：骨性Ⅲ類患者術(shù)前正畸去代償時(shí)，直立下切牙應(yīng)該十分謹(jǐn)慎，注意利用CBCT等手段監(jiān)測(cè)舌側(cè)牙根是否突破牙槽骨而暴露甚至發(fā)生牙根吸收，必要時(shí)可采取骨移植等方式增加牙槽骨的厚度。

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[收稿日期]2018-09-12 [修回日期]2018-11-20

編輯/李陽(yáng)利