耿攀等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.5

摘要 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核，絕大多數(shù)源于肺結(jié)核。目前微創(chuàng)手術(shù)作為針對(duì)胸椎結(jié)核的治療方法越來(lái)越受到重視，具有療效好、操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。本文就胸椎結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 胸椎；結(jié)核；微創(chuàng)手術(shù)

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核，絕大多數(shù)源于肺結(jié)核。脊柱結(jié)核約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，最好發(fā)于腰椎，其次為胸椎。目前針對(duì)胸椎結(jié)核的治療方法可分為3大類：①藥物治療：因遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的治療原則，主張療程不得少于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至18～24個(gè)月。②傳統(tǒng)手術(shù)治療：頸胸結(jié)合部前入路、經(jīng)胸腔胸膜外入路、經(jīng)胸腔入路、肋橫突旁入路、后正中入路等。③微創(chuàng)手術(shù)治療：相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)治療療效好，具有操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)越來(lái)越受到重視。本文就胸椎結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進(jìn)展及相關(guān)問題進(jìn)行說(shuō)明。

胸椎結(jié)核微創(chuàng)治療的概況

胸椎結(jié)核治療的目的主要包括以下5方面：保留和恢復(fù)神經(jīng)功能、重建脊柱穩(wěn)定性、控制感染、矯正或預(yù)防脊柱畸形、清除病灶。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸椎結(jié)核微創(chuàng)治療開始逐漸應(yīng)用于胸椎結(jié)核，也使得胸椎結(jié)核的外科治療水平有了顯著提高。胸椎結(jié)核微創(chuàng)治療的適應(yīng)證及禁忌證

國(guó)內(nèi)張西峰等總結(jié)了胸椎結(jié)核微創(chuàng)治療適應(yīng)證：①神經(jīng)功能Frankel分級(jí)C級(jí)及以下；②單純椎體內(nèi)結(jié)核；③無(wú)法耐受外科大手術(shù)；④合并輕度、可逆神經(jīng)壓迫癥狀；⑤開放手術(shù)后復(fù)發(fā)、竇道形成。

胸椎結(jié)核微創(chuàng)治療的禁忌證主要包含以下幾點(diǎn)：①伴嚴(yán)重心、肝、腎疾病，凝血功能不全者；②手術(shù)區(qū)嚴(yán)重胸膜粘連，各種原因所致氣管、支氣管嚴(yán)重畸形者；③合并椎管或脊柱其他病變者，如椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等；④年齡過大或過小，明顯的精神障礙或者孕婦；⑤抗結(jié)核治療無(wú)效，全身結(jié)核中毒癥狀重，伴嚴(yán)重貧血者；⑥不能耐受單肺通氣者。

胸椎結(jié)核微創(chuàng)治療的手術(shù)方式

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺治療胸椎結(jié)核：有研究結(jié)果顯示，局部灌注沖洗病灶，可以殺死病灶內(nèi)的血漿藥物濃度下的耐藥結(jié)核桿菌。侯曉華等對(duì)27例脊柱結(jié)核患者行CT引導(dǎo)下椎間隙穿刺置管局部化療，結(jié)果表示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶內(nèi)置管局部化療治療脊柱結(jié)核療效好、創(chuàng)傷小；同時(shí)對(duì)于全身情況差的高齡患者，也可達(dá)到緩解癥狀、改善生存質(zhì)量的目的。同時(shí)，類似研究也有相同結(jié)論。

陸曉生等亦進(jìn)行此類研究，使用抗結(jié)核藥物灌注沖洗引流。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)。術(shù)后隨訪得出結(jié)論：微創(chuàng)治療療效好，具有操作簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)活動(dòng)期脊柱結(jié)核的臨床效果好。

魏夢(mèng)綺等進(jìn)行如下治療，21例患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺病灶清除術(shù)，23例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺病灶清除術(shù)，25例在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶清除、局部持續(xù)異煙肼灌注沖洗的同時(shí)給予臭氧吹注治療。治療后CT復(fù)查，觀察所有患者的膿腫吸收情況。結(jié)果表明，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶清除、局部持續(xù)異煙肼灌注沖洗聯(lián)合臭氧吹注治療脊柱結(jié)核膿腫療效顯著，患者痛苦小，無(wú)明顯不良反應(yīng)，具有在臨床上廣泛應(yīng)用的前景。

陸曉生等回顧性分析1998年5月-2009年5月采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脊柱結(jié)核患者68例（其中胸椎結(jié)核17例。結(jié)果表明，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)療效相近，具有操作簡(jiǎn)便、出血少等優(yōu)點(diǎn)。另外也有人做了類似的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)間的比較研究，均得出了同樣的結(jié)論。

骨水泥椎體成形術(shù)治療中心型單胸椎椎體結(jié)核：對(duì)單椎體結(jié)核，既往多采用保守治療，臥床制動(dòng)，患者依從性差、創(chuàng)傷較大。周曉東等對(duì)10例中心型單椎體結(jié)核患者（其中含5例胸椎結(jié)核）行經(jīng)皮鏈霉素骨水泥注射椎體成形術(shù)，術(shù)后繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療3周，隨訪觀察治療效果。得出結(jié)論，經(jīng)皮鏈霉素骨水泥注射椎體成形術(shù)治療中心型單胸椎椎體結(jié)核療效滿意。陸旭等也取得良好的治療效果。

胸腔鏡下治療胸椎結(jié)核：自Mack等在1993年率先將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于脊柱手術(shù)以來(lái)，國(guó)內(nèi)黃聰仁在1995-1999年率先對(duì)16例胸椎結(jié)核患者實(shí)施胸腔鏡手術(shù)，療效較滿意。王文軍等2003年起用胸腔鏡技術(shù)治療胸椎結(jié)核12例，所有病例6個(gè)月后均獲骨性融合，無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)，穩(wěn)定性良好、內(nèi)固定器無(wú)松動(dòng)、療效顯著。胸椎結(jié)核一般破壞椎體的前、中柱，前路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定為有效治療方法，在治療胸椎結(jié)核方面有較大優(yōu)勢(shì)。彭明等的研究結(jié)果顯示，胸腔鏡輔助下前路一期病灶清除治療胸椎結(jié)核，在徹底清除病灶的同時(shí)行植骨內(nèi)固定，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。姜立義等研究表明，胸腔鏡下行前路胸椎結(jié)核病灶清除植骨內(nèi)固定與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等均明顯占據(jù)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，胸腔鏡監(jiān)視下手術(shù)具有術(shù)野清晰、有效、便利的切除椎體等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)椎管進(jìn)行減壓的安全勝更高，副損傷更小。

雖然胸腔鏡運(yùn)用于脊柱外科為胸椎結(jié)核的治療帶來(lái)了很大的優(yōu)勢(shì)，但標(biāo)準(zhǔn)的“鎖孔”胸腔鏡手術(shù)有如下不足：①設(shè)備、技術(shù)要求高，器械昂貴，②術(shù)中能暴露的空間有限，在處理復(fù)雜椎體病變或進(jìn)行前路脊椎重建時(shí)存在困難；③手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。胸腔鏡輔助小切口技術(shù)兼具胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)和開放手術(shù)的操作便利性。醫(yī)學(xué)數(shù)字技術(shù)降低了手術(shù)難度、提高了手術(shù)安全性。2010-2012年劉立岷等術(shù)前使用胸廓三維CT，術(shù)中精確定位并按設(shè)計(jì)手術(shù)流程操作?；颊咝g(shù)中操作均與術(shù)前設(shè)計(jì)相符，均通過預(yù)定通道應(yīng)用胸腔鏡完成結(jié)核病灶清除、植骨、內(nèi)固定等操作。結(jié)果表明，數(shù)字技術(shù)支持的胸腔鏡下胸椎結(jié)核治療，可以達(dá)到微創(chuàng)、高效、安全的治療效果。

胸腔鏡輔助胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)是順應(yīng)了微創(chuàng)外科的發(fā)展而衍生至骨科的微創(chuàng)技術(shù)，相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)得以凸顯。

微創(chuàng)小切口+前路或后路胸椎結(jié)核病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)：2010-2013年高金樓、龐良龍等對(duì)胸椎結(jié)核患者分別采用傳統(tǒng)后外側(cè)切口和腋下微創(chuàng)切口剖胸入路手術(shù)治療，結(jié)果顯示，腋下微創(chuàng)切口剖胸入路術(shù)中出血量顯著低于傳統(tǒng)后外側(cè)切口，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。2009-2010年何勇毅等經(jīng)聽診三角微創(chuàng)切口前路病灶清除并內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核，結(jié)果顯示，經(jīng)聽診三角微創(chuàng)切口前路病灶清除并內(nèi)固定是一種治療胸椎結(jié)核安全、可行的手術(shù)方式。

呂國(guó)華等對(duì)32例合并后凸畸形的小兒胸椎結(jié)核患者采用前路小切口清除椎體結(jié)核病灶聯(lián)合后路矯形固定融合一期手術(shù)治療，術(shù)后隨訪觀察局部病灶有無(wú)復(fù)發(fā)、后凸畸形術(shù)后近期矯正度、癥狀改善情況以及后凸畸形遠(yuǎn)期變化等情況后得出結(jié)論：經(jīng)前路小切口清除椎體結(jié)核病灶聯(lián)合后路矯形固定融合一期手術(shù)治療合并后凸畸形的小兒胸椎結(jié)核是矯正后凸畸形和預(yù)防晚期后凸畸形發(fā)生的有效方法。郭龍等對(duì)26例胸腰椎結(jié)核患者（其中胸椎結(jié)核6例）采用一期后路微創(chuàng)置入椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，前路經(jīng)胸膜外或腹膜外入路顯露病變椎體，徹底清除病灶后取自體髂骨行椎間植骨，術(shù)后抗結(jié)核藥物治療。結(jié)果表明，一期后路行微創(chuàng)椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定、前路結(jié)核病灶清除植骨融合治療胸腰椎結(jié)核創(chuàng)傷小、畸形矯正滿意、骨性融合率高，可獲得良好的臨床效果。錢銳等使用同樣方法研究顯示，術(shù)后隨訪，患者腰背疼痛癥狀均消失，無(wú)局部結(jié)核復(fù)發(fā)，植骨全部骨性融合，與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比，棘突外側(cè)入路手術(shù)操作簡(jiǎn)單、置釘容易、時(shí)間短、術(shù)中出血少，明顯減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)理念。

Karn等應(yīng)用新SynFrame撐開系統(tǒng)治療胸椎結(jié)核，手術(shù)時(shí)間平均100 min，手術(shù)出血量平均400 mL，無(wú)并發(fā)癥。認(rèn)為新型SynFrame撐開系統(tǒng)切口小、術(shù)野更清楚，適用于胸椎結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)治療。

Kandwal等應(yīng)用通道輔助下微創(chuàng)后外側(cè)入路病灶清除融合，后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后背部疼痛明顯減輕，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，畸形得到糾正，療效確切。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺治療胸椎結(jié)核克服了傳統(tǒng)手術(shù)存在的缺陷，是理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。缺點(diǎn)是引流及局部多次化療導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)。早期開展胸腔鏡手術(shù)時(shí)，由于操作時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥相應(yīng)增多，但隨著操作技術(shù)的熟練，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)較開胸術(shù)安全。后路微創(chuàng)內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療胸椎結(jié)核創(chuàng)傷相對(duì)小，能減少鄰椎椎體與植骨塊結(jié)核感染率。使用通道可以在有限的手術(shù)切口內(nèi)直視下完成脊柱椎管減壓、結(jié)核病灶切除植骨融合手術(shù)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)要求的不斷提高，以及廣大的醫(yī)務(wù)工作者的不斷探索，胸椎結(jié)核微創(chuàng)治療會(huì)發(fā)展得越來(lái)越好。endprint