周進梅，薛 平，王宏剛，王裕鳳

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院 普外科，江蘇 泰州 225300）

加速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念最早是由kehlet和w ilmore提出，是將麻醉、護理和外科等學科完美結(jié)合的一種新理念[1-2]。以循證醫(yī)學為證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期護理，對患者采取各種已證實有效的措施，以減輕其生理及心理應激反應,減輕疼痛及不適,從而降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，使患者達到快速康復[3-5]。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CPN）可以持續(xù)改進護理工作，提高臨床護理效果，是一種標準化的護理模式[6-7]。近年來我科將ERAS理念在肝癌手術(shù)患者護理路徑中形成規(guī)范化和具體化，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年9月在我科行肝癌切除術(shù)的患者64例作為研究對象，其中，男36例，女28例，年齡32～69歲，平均年齡（55.68±10.51）歲，所有患者均經(jīng)符合臨床上對肝癌患者的診斷標準并被確診[8]。本研究獲得所有患者知情，并通過我院倫理委員會批準，采用隨機數(shù)字表將其隨機分成對照組34例與觀察組30例，排除標準：①腫瘤已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；②伴嚴重心肺疾病、肝腎功能衰竭者；③凝血功能障礙者；④多發(fā)性肝癌。兩組患者在年齡、病情、治療等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

接受常規(guī)的肝癌切除圍手術(shù)期護理，包括術(shù)前健康教育；術(shù)前晚腸道準備；術(shù)前禁食12 h；禁飲6 h；術(shù)后使用阿片類止痛藥止痛；術(shù)后肛門排氣腸功能恢復后給予流食，4～5 d逐漸恢復正常飲食，4～5 d后開始早期活動；術(shù)后常規(guī)留置胃管、腹腔引流管及導尿管；術(shù)后肛門排氣后拔除胃管，術(shù)后3～5 d拔除導尿管；術(shù)后5～7 d拔除腹腔引流管。

1.2.2 觀察組

①運用加速康復外科護理理念，組建一個由科主任、護士長、主管醫(yī)師和責任護士等成員在內(nèi)的快速康復臨床護理路徑小組，在參考大量國內(nèi)外相關(guān)文獻的基礎上結(jié)合我科臨床護理經(jīng)驗，肝癌圍手術(shù)期治療和護理的特點，大家共同討論制定ERAS臨床護理路徑流程；②全科人員進行培訓，利用晨會、早教班、業(yè)務學習等形式學習ERAS相關(guān)知識，提高醫(yī)護人員學習ERAS的能力和依從性；③實施過程：由責任護士在患者入院后即向患者發(fā)放臨床護理路徑流程，做好解釋，取得患者理解和配合，每日嚴格執(zhí)行，護士簽名確認，護士長每日進行檢查、評估，發(fā)現(xiàn)問題及時改進經(jīng)，不斷優(yōu)化流程，提高護理質(zhì)量。臨床護理路徑具體流程如下：①入院當日：給予入院介紹，評估患者的心理狀態(tài)，講解ERAS相關(guān)知識，使患者積極配合相關(guān)的治療和護理工作；②術(shù)前1d:進行手術(shù)相關(guān)知識宣教，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，不常規(guī)進行腸道準備和留置胃管，教會患者做深呼吸和有效咳嗽、肺功能鍛煉、床上抬臀、踝泵運動、床上翻身坐起及下床活動；③手術(shù)當日：全麻清醒后指導患者床上活動包括抬臀、踝泵運動，6 h后給予試飲溫開水20 mL/次，每2 h一次，術(shù)后鎮(zhèn)痛使用鎮(zhèn)痛泵維持48 h；④術(shù)后第1 d：患者在床活動，給予全流質(zhì)飲食，拔除尿管；⑤術(shù)后第2 d：下床活動，給予半流質(zhì)飲食；⑥術(shù)后3 d拔除腹腔引流管，5～7d出院，給予出院指導，發(fā)放護理滿意度工作調(diào)查表。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間、總住院費用及術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、腹腔感染及尿路感染等發(fā)生情況，通過發(fā)放患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對護理工作滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期兩組患者各項指標比較（見表1）

表1 圍手術(shù)期兩組患者各項指標比較（±s）

表1 圍手術(shù)期兩組患者各項指標比較（±s）

組別首次排氣時間（h）住院總費用（萬元）住院時間（d）滿意度評分（分）觀察組（n=30）23.54±3.65 2.85±0.41 9.34±1.67 98.56±1.78對照組（n=34）35.56±5.21 3.38±0.58 12.56±3.56 96.35±1.89 t 10.55 4.17 4.53 2.17 P＜0.01＜0.01＜0.01 0.03

2.2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表2）

表2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

筆者本著“以患者為中心”的出發(fā)點，嘗試將快速康復臨床護理路徑應用于原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期護理中，護理人員依據(jù)CNP有計劃、有預見性地提供ERAS護理，保證護士的同質(zhì)性，實現(xiàn)護理服務的主動性，從而從護理工作方面減少患者術(shù)后并發(fā)癥，減少患者住院時間及費用，提高患者滿意度。

3.1 ERAS臨床護理路徑促進了胃腸功能恢復

肝癌患者手術(shù)切口長，術(shù)后切口疼痛明顯，患者早期不敢活動；本研究中，觀察組采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，良好的鎮(zhèn)痛為患者早期活動提供了有力的保障基礎；胃管及尿管的留置一方面增加患者的不適感，另一方面活動時容易牽拉引起患者的疼痛等不適，進一步增加患者活動的懼怕感，而觀察組中術(shù)后第一天拔除胃管及尿管，去除了患者懼怕活動的不利因素；以上不利因素去除有利于患者積極配合臨床護理指導，術(shù)后第一天開始在床活動，促進胃腸蠕動，有利于胃腸功能的恢復。對于腹部手術(shù)，傳統(tǒng)觀念是肛門排氣后方可進食，ERAS理念認為，只要無腹脹惡心嘔吐等不適，即可給予流質(zhì)飲食，因為進食狀態(tài)時是有力、頻繁和有規(guī)律的收縮波，可促進胃腸道蠕動；本研究中，以首次排氣時間為觀察指標，提示觀察組術(shù)后胃腸功能恢復時間較對照組提前（P＜0.01）。

3.2 ERAS臨床護理路徑降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水6 h主要是防止術(shù)中嘔吐引起吸入性肺炎及窒息的風險，但缺乏相應證據(jù)；且禁食時間過長易增加患者術(shù)中發(fā)生低血壓及低血糖，而且患者術(shù)中過于饑餓易增加應激反應導致煩躁不安，不利于手術(shù)順利進行[9-10]。ERAS將術(shù)前禁食禁飲時間明顯縮短，不僅可以改善術(shù)前饑餓、口渴、煩躁，減少術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率和手術(shù)誘導的分解代謝，且不會增加麻醉過程中的肺部誤吸。術(shù)前留置胃管對鼻腔和咽喉部的刺激會導致患者的不適，易引發(fā)惡心嘔吐增加誤吸，且不易咳嗽咳痰，增加肺部感染機率。另肝癌術(shù)后患者腹式呼吸受限，易出現(xiàn)肺部感染。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前6 h禁食，術(shù)前禁水2 h、不常規(guī)留置胃管、術(shù)前肺功能鍛煉的方法，減少肺部感染的發(fā)生率。

既往肝癌術(shù)前常規(guī)腸道準備，主要是防止術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯結(jié)腸肝曲，在切除結(jié)腸時以減少術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥，但目前術(shù)前CT及MRI檢查已可明確有無結(jié)腸侵犯；且腸道準備有可能導致水電解質(zhì)紊亂，腸道細菌移位，增加術(shù)后切口感染、腹腔感染的發(fā)生率[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前未行腸道準備，術(shù)后切口感染及腹腔感染的發(fā)生率低于對照組，說明術(shù)前無需常規(guī)進行腸道準備。

傳統(tǒng)肝癌手術(shù)的術(shù)前常規(guī)留置尿管，術(shù)后3～5 d拔除尿管。ERAS理念認為，尿管的留置對患者本身就是一個不良刺激，加重患者的不適感，影響術(shù)后早期活動，增加泌尿系感染的機會。本研究中，觀察組患者術(shù)前留置尿管，術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，減少尿管對尿路的不良刺激，方便患者床上及床下活動，研究結(jié)果也顯示，觀察組患者泌尿系感染發(fā)生率低于對照組。

3.3 ERAS臨床護理路徑減輕了患者經(jīng)濟負擔，提高了患者滿意度。

ERAS理念目前廣泛應用于結(jié)直腸外科、心胸外科患者，并證實了在圍手術(shù)期的有效應用能縮短患者的住院時間，減少住院總費用[13-15]。本研究中，通過ERAS臨床護理路徑促進了患者胃腸道功能的早期恢復，減少了術(shù)后并發(fā)癥，降低了醫(yī)療費用，減少了住院天數(shù)，進而提高了患者滿意度。

綜上所述，科學合理的臨床護理路徑有利于提高肝癌手術(shù)患者術(shù)后康復，對肝癌患者實施加速康復外科護理可有效縮短住院時間，減少住院費用，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者滿意度，值得臨床推廣。