劉景瑜，朱穎春，孔娜，王玢

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008)

自1983年首例凍融胚胎成功妊娠以來，凍融胚胎移植(FET)已成為輔助生殖技術(shù)的重要部分。胚胎的成功種植取決于優(yōu)質(zhì)胚胎和具有“容受性”的子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜厚度對胚胎種植至關(guān)重要，厚度<7～8 mm不利于胚胎著床[1]。FET周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案主要包括：自然周期，激素替代周期及刺激周期。對于薄型子宮內(nèi)膜患者，常用內(nèi)膜準(zhǔn)備藥物包括激素替代(HRT)，人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)及他莫昔芬(TAM)。本研究比較了這三種方案的臨床結(jié)果，擬探尋適合薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2016年10月于我中心行FET的薄型子宮內(nèi)膜患者427例，共分為3組。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：目前對于薄型內(nèi)膜的定義無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為內(nèi)膜在7～8 mm以下不適宜胚胎移植，妊娠率降低[1-2]。結(jié)合我中心B超測量內(nèi)膜的標(biāo)準(zhǔn)，本文將既往IVF/ICSI促排卵周期HCG扳機(jī)日及至少1次激素替代周期誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化開始使用孕酮(孕酮轉(zhuǎn)化)日內(nèi)膜厚度<8 mm定為薄型內(nèi)膜。所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意認(rèn)可。

2.分組：三組分別為HRT組：123例，激素替代治療后達(dá)到薄型子宮內(nèi)膜標(biāo)準(zhǔn)，要求移植者。HMG組：155例，激素替代治療后內(nèi)膜厚度<8 mm放棄移植，改用HMG刺激準(zhǔn)備內(nèi)膜。TAM組：149例，激素替代治療后內(nèi)膜厚度<8 mm放棄移植，改用TAM刺激準(zhǔn)備內(nèi)膜。每一位患者均移植1～2枚優(yōu)質(zhì)凍融卵裂期胚胎。不育因素主要為輸卵管因素，和(或)男方因素。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：重度子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥，宮腔粘連或疤痕均不納入研究范圍。

二、HRT組內(nèi)膜準(zhǔn)備方案

月經(jīng)周期第3天開始服用芬嗎通雌激素片早晚各1片(2 mg 17-βE2/片，雅培，荷蘭)，服用第12～14天，B超監(jiān)測內(nèi)膜，若厚度≤7 mm，芬嗎通加至早2片，晚1片，可酌情芬嗎通1片/d置于陰道內(nèi)，雌激素使用時間為20 d，若內(nèi)膜厚度<8 mm可以要求放棄本周期。若要求移植，芬嗎通改用雌孕激素片[2 mg 17-βE2+地屈孕酮10 mg/片(雅培，荷蘭)]，同時給予雪諾通1支/d(90 mg，默克雪蘭諾，德國)置于陰道內(nèi)，5 d后行解凍卵裂期胚胎移植。

三、HMG組內(nèi)膜準(zhǔn)備方案

月經(jīng)第3天開始肌肉注射HMG 75 U/d(75 U/支，麗珠制藥)，4 d后可酌情增量至150～225 U/d，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時給予HCG 10 000單位(5 000 U/支， 麗珠制藥)誘導(dǎo)排卵，誘導(dǎo)后第5天行解凍卵裂期胚胎移植。誘導(dǎo)后第2天開始口服地屈孕酮(10 mg/片，荷蘭，雅培)20 mg，bid，同時給予HCG 2 000單位(2 000 U/支，麗珠制藥)，每3天1次，共2次。若無卵泡發(fā)育則放棄本周期。

四、TAM組內(nèi)膜準(zhǔn)備方案

月經(jīng)周期第3天開始服用枸櫞酸他莫昔芬(10 mg/片，揚(yáng)子江藥業(yè))20 mg/d，連續(xù)5 d，月經(jīng)周期第9天開始監(jiān)測卵泡生長情況，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時給予HCG 10 000單位誘導(dǎo)排卵，誘導(dǎo)后第5天行解凍卵裂期胚胎移植。誘導(dǎo)后第2天開始口服地屈孕酮20 mg，bid，同時給予HCG 2 000 U，每3天1次，共2次。若無卵泡發(fā)育則放棄本周期。

五、優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)

卵裂期胚胎解凍后為I級胚胎：細(xì)胞大小均等、透亮，胞質(zhì)無顆粒，碎片≤5%；Ⅱ級胚胎：細(xì)胞大小略不均，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片 6%～20%。

六、妊娠結(jié)局評估

移植后14 d驗?zāi)騂CG，移植后30 d經(jīng)陰道B 超檢查見妊娠囊為臨床妊娠。

七、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

HRT組，HMG組及TAM組患者的年齡、不育年限、不育因素(輸卵管因素，男方因素，雙方因素)構(gòu)成比均無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

二、各組激素水平、內(nèi)膜厚度比較

HRT組、HMG組及TAM組孕酮轉(zhuǎn)化日的血清E2水平具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。HRT組孕酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度與HMG組及TAM組前一放棄周期的內(nèi)膜厚度無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。HMG組及TAM組的孕酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜較前一放棄周期顯著增厚，且顯著厚于HRT組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)(P<0.05)。3組的移植胚胎數(shù)平均為1.7枚左右，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。3組中I級和II級胚胎的占比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

三、臨床結(jié)局

HMG組的臨床妊娠率及胚胎種植率略高于TAM組及HRT組,3組的臨床妊娠率及胚胎種植率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。HRT組的早期流產(chǎn)率高于HMG組及TAM組。3組中HMG組的宮外孕比率最低，低于TAM組和HRT組。HMG組中9.7%的周期會出現(xiàn)多卵泡發(fā)育(≥4枚)，而TAM組無多卵泡發(fā)育周期，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

表1 薄型內(nèi)膜HRT組、HMG組、他莫昔芬組臨床資料比較(-±s)

注：與HMG組、TAM組相比，*P<0.05；與TAM組相比，**P<0.05

表2 薄型內(nèi)膜HRT組、HMG組、他莫昔芬組凍融胚胎移植臨床結(jié)局比較(%)

注：經(jīng)Fisher精確檢驗，與HMG組相比，*P<0.05

討 論

FET能提高胚胎利用率，增加累積妊娠率，降低卵巢過度刺激風(fēng)險，減少患者再次取卵的風(fēng)險及費(fèi)用，是輔助生殖技術(shù)的重要組成部分。FET能否成功妊娠子宮內(nèi)膜狀態(tài)是關(guān)鍵因素之一。內(nèi)膜厚度是反應(yīng)內(nèi)膜功能及環(huán)境的公認(rèn)指標(biāo)之一，與胚胎種植率密切相關(guān)，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥9 mm時容受狀態(tài)較好[1,3]。當(dāng)內(nèi)膜厚度<8 mm時，妊娠率顯著降低[1-2]。有部分患者表現(xiàn)為內(nèi)膜厚度持續(xù)<7～8 mm，且對任何治療均無反應(yīng)，稱為頑固性薄型子宮內(nèi)膜。雖然目前對于薄型內(nèi)膜的定義沒有共識[4]，但大多研究認(rèn)為7～9 mm是內(nèi)膜的臨界狀態(tài)[1-5]。文獻(xiàn)報道薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生率約為2.4%，妊娠率降低至25%以下[5]。在臨床上較為棘手，給患者帶來嚴(yán)重的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備是FET成功妊娠的重要環(huán)節(jié)，內(nèi)膜準(zhǔn)備方案較多，臨床上可根據(jù)患者病情，及工作安排靈活選擇，主要包括自然周期，激素替代周期，刺激周期等。多項研究認(rèn)為FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，尚無證據(jù)說明任何一種方案的優(yōu)勢[6-8]；但以上并非針對薄型子宮內(nèi)膜進(jìn)行的研究。本研究回顧性比較了薄型子宮內(nèi)膜患者常用的HRT，HMG及TAM三種方案的臨床結(jié)果，擬探尋適合薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

雌孕激素是容受性子宮內(nèi)膜所必需的[9]。子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的原理是通過內(nèi)源性或外源性雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，后期在孕激素的作用下轉(zhuǎn)化，模擬種植窗，使其具有容受胚胎的能力。HRT周期主要通過外源性雌孕激素達(dá)到促進(jìn)內(nèi)膜生長、轉(zhuǎn)化的目的。因其使用方便，效果明顯，且便于工作安排，在臨床上廣泛應(yīng)用?？诜瓣幍纼?nèi)使用17-βE2較戊酸E2能顯著提高薄型子宮內(nèi)膜的內(nèi)膜厚度及妊娠率；陰道內(nèi)置17-βE2能避免肝臟的首過效應(yīng)，使血清內(nèi)及子宮內(nèi)膜局部雌激素水平顯著升高[10]，因此本文HRT組患者使用芬嗎通(17-βE2和地屈孕酮合劑)準(zhǔn)備內(nèi)膜。

刺激周期是子宮內(nèi)膜生長所需雌激素的另一來源。HMG是FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備的經(jīng)典藥物[11-12]。HMG刺激后卵泡發(fā)育，卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長。TAM是一種人工合成的可與雌激素受體結(jié)合的非激素類制劑，可選擇性調(diào)節(jié)雌激素受體，與雌激素受體結(jié)合后反饋性促使下丘腦和垂體分泌促性腺激素釋放激素和促性腺激素，起到促排卵作用，同時刺激子宮內(nèi)膜生長。TAM同HMG類似，都是利用成熟卵泡分泌的內(nèi)源性雌激素刺激內(nèi)膜生長。

本研究數(shù)據(jù)顯示HMG組及TAM組的內(nèi)膜厚度較HRT組顯著增厚，較前一放棄周期的內(nèi)膜亦明顯增厚，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。兩組的臨床妊娠和胚胎種植率略高于HRT組，以HMG組較明顯。兩組的宮外孕率及流產(chǎn)率略低于HRT組，其中HMG組宮外孕率最低，TAM組流產(chǎn)率最低。HRT組的宮外孕率較其余兩組高5%～6%。上述結(jié)果雖無統(tǒng)計學(xué)差異但顯示了HMG組、TAM組有優(yōu)于HRT組的趨勢。早期研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜<8 mm的宮外孕發(fā)生率可高達(dá)24.5%，而內(nèi)膜≥8 mm的發(fā)生率僅為13.6%[13]，本文數(shù)據(jù)與其相似。由此可見薄型子宮內(nèi)膜是宮外孕的高危因素之一。曾有研究認(rèn)為內(nèi)膜厚度是預(yù)測宮內(nèi)妊娠率，宮外孕率，自然流產(chǎn)率和出生率的重要且獨(dú)立的因素[14]。內(nèi)膜<8 mm不僅會導(dǎo)致妊娠率降低，亦是自然流產(chǎn)及異位妊娠的高危因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)HMG及TAM均能使薄型內(nèi)膜有顯著的增厚，提高種植率，降低宮外孕比例，或由于樣本量較小，未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，HRT組的血清E2水平明顯高于HMG組和TAM組，但內(nèi)膜明顯薄于這兩組。雌激素是內(nèi)膜生長的主要刺激因子，HRT組高雌激素作用下內(nèi)膜的生長并不明顯，推測可能存在以下原因：雌激素受體的缺乏；基因多態(tài)性改變[15-16]。在這種條件下，雌激素受體對外源性雌激素和內(nèi)源性雌激素的反應(yīng)可能是不一樣的。此外，HMG和TAM在刺激卵泡產(chǎn)生雌激素的同時，可能還存在促進(jìn)內(nèi)膜生長的其它機(jī)制。動物實驗發(fā)現(xiàn)HMG能促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞胞飲突的形成，增加內(nèi)膜的容受性[17]。尚有研究發(fā)現(xiàn)HMG刺激周期能改善卵泡期及黃體期的內(nèi)膜狀態(tài)，使其容受性增加[18]。一項對正常內(nèi)膜厚度患者的FET周期隨機(jī)對照試驗(RCT)研究提示HMG促排卵周期的胚胎種植率，臨床妊娠率及出生率較自然周期有提高的趨勢[19]。HMG能改善子宮血流的灌注，降低血管阻力[20]，而薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生與血流阻力增加密切相關(guān)，阻力越大內(nèi)膜越薄[21-22]。三組中HMG組的胚胎種植率最高，宮外孕率最低，可能和以上因素有關(guān)。

薄型子宮內(nèi)膜中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)量明顯下降[21]。而TAM可以上調(diào)子宮內(nèi)膜VEGF的表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜微血管的形成[23]。在改善微循環(huán)的同時，還可以通過促進(jìn)內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞旁分泌因子的增加，刺激子宮內(nèi)膜上皮增殖[24]；通過調(diào)節(jié)雌激素受體表達(dá)促進(jìn)雌激素相關(guān)基因通路的活化刺激內(nèi)膜細(xì)胞生長[25-27]。

研究發(fā)現(xiàn)相比HRT方案，HMG刺激周期會增加B超監(jiān)測及血激素檢查次數(shù)，增加患者就醫(yī)次數(shù)[8]。HMG刺激周期需每日肌肉注射藥物，不及HRT組及TAM組口服藥物舒適、方便。同時，HMG組多卵泡發(fā)育(≥4個)周期的比例較TAM組明顯增加(9.7% vs.0%)，OHSS高風(fēng)險患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

綜上所述，相比HRT周期，HMG及TAM刺激周期使薄型子宮內(nèi)膜厚度明顯增加的同時，有增加胚胎種植率，降低宮外孕率及流產(chǎn)率的趨勢，其中HMG效果較明顯，但可能因樣本量較小并無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，臨床上對頑固性薄型子宮內(nèi)膜患者，HMG和TAM可嘗試使用。此外HMG組的多卵泡發(fā)育率較高，OHSS高風(fēng)險人群慎用。

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