田雪秋，牟開(kāi)今，張 蓮，殷立彬

（1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，長(zhǎng)春 130021；2. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于軟骨退行性病變。我國(guó)發(fā)病率為50%～80%，是目前導(dǎo)致50歲以上人群肢體功能殘疾的主要疾病之一[1-2]。而膝骨關(guān)節(jié)炎患者可通過(guò)功能鍛煉這種自我管理行為來(lái)改善膝關(guān)節(jié)的功能障礙，提高患者生活質(zhì)量[3-4]。2015年6月－2017年6月，我們?cè)谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行了《熱敏灸配合自我功能康復(fù)鍛煉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化方案》，為廣大群眾提供一種中醫(yī)健康管理關(guān)節(jié)的中醫(yī)適宜技術(shù)，從而減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省國(guó)家醫(yī)療資源，筆者對(duì)干預(yù)的效果進(jìn)行了總結(jié)比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月－2017年6月期間，來(lái)自長(zhǎng)春市區(qū)10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的93例膝骨關(guān)節(jié)炎患者做為研究對(duì)象?；颊呔?jīng)過(guò)二級(jí)以上醫(yī)療單位明確診斷，且有本研究團(tuán)隊(duì)副高級(jí)以上職稱醫(yī)師確認(rèn)診斷。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2001年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。1）年齡大于40歲；2）晨僵小于30 min；3）活動(dòng)時(shí)問(wèn)及骨響聲；4）局部有骨壓痛；5）膝部可見(jiàn)骨性肥大；6）局部皮膚溫度正常；7）X線提示膝關(guān)節(jié)骨邊緣可見(jiàn)骨贅形成。有上述7項(xiàng)中的3項(xiàng)者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）合并腫瘤、結(jié)核、血管損傷等病史者；3）過(guò)敏體質(zhì)者；4）合并心腦血管、造血系統(tǒng)、肝腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；5）患有精神疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 熱敏灸治療 1）選穴：膝眼、犢鼻、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘等穴位。2）治療前準(zhǔn)備：操作前需要對(duì)患者交代施灸過(guò)程中可能出現(xiàn)的自我感覺(jué)，如：透熱（灸熱可從施灸點(diǎn)的皮膚表面向深部組織直接穿透，甚者可達(dá)深部胸腹腔臟器）；擴(kuò)熱（灸熱從施灸點(diǎn)向周圍擴(kuò)散）；傳熱（灸熱從施灸點(diǎn)向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，傳導(dǎo)一般按經(jīng)絡(luò)循行為主）等多種感覺(jué)。3）具體操作方法：按上述選穴為施灸點(diǎn)，在3 cm為半徑的范圍內(nèi)，距離皮膚3～5 cm 左右進(jìn)行回旋灸或溫和灸，如此時(shí)患者感受到了灸熱，并自覺(jué)有透熱、傳熱、擴(kuò)熱、表面不熱深部熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱等感覺(jué)時(shí)，此施灸點(diǎn)即為熱敏點(diǎn)，每次選擇1～3個(gè)最敏感穴位予以熱敏灸療，每次施灸要求患者自覺(jué)感傳消失、皮膚灼熱為止，治療時(shí)要保證施灸量的充足，一次治療的施灸時(shí)間因人而異，一般從15～45 min不等，1次/d，10 d為1療程。

1.4.2 自我功能鍛煉治療 1）臥位繃腿鍛煉：患者仰臥位，雙腿伸直。緊繃大腿肌肉6～9 s，放松1～2 s，每次練習(xí)反復(fù)進(jìn)行20 min。2）交替抬腿鍛煉：患者仰臥位，雙腿伸直。兩腿在伸直的情況下交替抬高，抬高幅度最低要求超過(guò)另一只腳的腳尖，抬腿放下時(shí)要求盡量緩慢，控制在6～9 s，5～10 min/次。3）坐位壓腿鍛煉：準(zhǔn)備一把座椅高度與小腿長(zhǎng)度相同靠背椅子，椅子前放置一把同等高度的方凳。患者坐在靠背椅上，抬起一條腿放在面前方凳上，盡量將腿伸直，并適當(dāng)用力向下壓膝關(guān)節(jié)，交替另一側(cè)腿重復(fù)練習(xí)，每次壓腿時(shí)間不要超過(guò)9 s，5～10 min/次。1次/d，10 d為1療程，連續(xù)2個(gè)療程停10 d，連續(xù)觀察2個(gè)月共4個(gè)療程。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床癥狀評(píng)定：采用膝骨關(guān)節(jié)炎治療判定標(biāo)準(zhǔn)JOA表，共4個(gè)方面，總分100分。2）生活能力評(píng)定：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共8個(gè)方面，總分100分。3）生活質(zhì)量評(píng)定：采用膝骨關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量量表（根據(jù)AIMS2-SF制定），共5個(gè)維度，26個(gè)條目，共104分。4）療法掌握度：采用療法掌握度問(wèn)卷表進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 93例患者治療前后臨床癥狀JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 93例患者治療前后臨床癥狀JOA評(píng)分比較（）分

表1 93例患者治療前后臨床癥狀JOA評(píng)分比較（）分

注：與治療前比較，# P＜0.05

項(xiàng) 目 治療前 治療后疼痛及步行能力 23.280±4.823 25.436±3.718#疼痛上下樓梯能力 17.250±3.841 20.863±3.973#屈度角度及強(qiáng)直、高度攣縮 28.257±4.249 29.574±4.137#腫脹 9.374±1.556 9.612±1.356

2.2 93例患者治療前后生活能力Lysholm評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 93例患者治療前后生活能力Lysholm評(píng)分比較（） 分

表2 93例患者治療前后生活能力Lysholm評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05

項(xiàng) 目 治療前 治療后跛行 3.080±1.178 3.721±0.981#支撐 4.279±1.319 4.639±0.994交鎖 11.590±2.379 12.590±2.499#穩(wěn)定性 18.724±5.109 23.687±2.621#疼痛 12.989±5.512 17.989±4.076腫脹 9.374±1.556 9.612±1.356爬樓梯 5.039±1.698 7.121±2.159#下蹲 3.481±0.959 4.198±0.821#

2.3 93例患者治療前后生活質(zhì)量（AIMS2-SF）評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 93例患者治療前后生活質(zhì)量（AIMS2-SF）評(píng)分比較（） 分

表3 93例患者治療前后生活質(zhì)量（AIMS2-SF）評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05

項(xiàng) 目 治療前 治療后軀體 27.429±7.565 33.321±6.982#癥狀 9.358±1.787 11.771±1.955#影響 13.098±2.922 15.559±1.982#社會(huì) 11.080±2.189 12.518±2.218#工作 6.038±1.205 7.161±0.623#

2.4 93例患者掌握度情況 掌握88例，沒(méi)掌握5例，掌握率94.6%。

2.5 不良反應(yīng) 本觀察計(jì)劃收集100例，但治療過(guò)程中有3例艾灸后出現(xiàn)局部皮膚瘙癢，4例因老年高齡功能鍛煉不能耐受退出治療，共計(jì)完成93例。

3 討論

熱敏灸全稱“腧穴熱敏化艾灸新療法”，是通過(guò)懸灸的操作方法來(lái)激發(fā)穴位的熱敏感，即施灸穴位出現(xiàn)透熱、傳熱、擴(kuò)熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱、表面不熱深部熱等灸感，臨床研究提示熱敏灸療法有溫經(jīng)驅(qū)寒、通絡(luò)止痛、促進(jìn)氣血運(yùn)行的作用[6-7]。

現(xiàn)代研究[2,8]已經(jīng)證明：膝關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)氧自由基、TNF-a、IL-6等促炎癥細(xì)胞因子增多，纖維粘連蛋白、透明質(zhì)酸等軟骨降解產(chǎn)物會(huì)大量釋放，一方面抑制了軟骨細(xì)胞的增殖，促進(jìn)軟骨基質(zhì)降解，另一方面刺激誘導(dǎo)型NO合酶持續(xù)高強(qiáng)度表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)NO合成，因此引發(fā)軟骨受損。而熱敏灸療法可增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨蛋白多糖和膠原的含量，降低關(guān)節(jié)內(nèi)NO的含量，抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，減輕軟骨的損傷，來(lái)延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[2,9]。灸療可以改善關(guān)節(jié)局部微循環(huán)障礙，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)自由基，增加腦內(nèi)阿片肽類物質(zhì)的含量，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛的作用[10]。

膝骨關(guān)節(jié)炎患者通常因?yàn)殛P(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等原因運(yùn)動(dòng)量減少，導(dǎo)致不同程度的肌無(wú)力或肌肉萎縮。因此，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的肌肉力量尤為重要。有臨床報(bào)道提示：運(yùn)動(dòng)功能鍛煉可緩解膝部疼痛、預(yù)防肢體功能障礙、提高患者生活質(zhì)量，臨床治愈率可達(dá)到68%[11-13]。

本項(xiàng)研究采用規(guī)范化方案“熱敏灸療法配合自我功能康復(fù)鍛煉”治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者93例，分別從臨床癥狀、生活能力、生活質(zhì)量、療法掌握度4個(gè)方面進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果提示本療法操作簡(jiǎn)單、無(wú)不良反應(yīng)、便于掌握、療效顯著，可以進(jìn)一步在社區(qū)醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行推廣應(yīng)用，為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展骨關(guān)節(jié)炎自我管理干預(yù)提供可借鑒的方式和方法。

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