熊艷云，葉 焰

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣州 510130）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，其病死率較高。COPD出現(xiàn)侵襲性真菌感染不僅治療療程長、費用昂貴，而且增加死亡風(fēng)險。而侵襲性肺部真菌感染患者，之前有80%患者有口腔黏膜念珠菌感染，口腔真菌感染很可能是某些侵襲性肺部真菌感染的表現(xiàn)之一，甚至是感染的第一步[1]。錢小順[2]通過127例肺部真菌感染患者臨床觀察也證實聊COPD 的病例患有口腔真菌感染的同時，很容易并發(fā)肺部真菌感染，其臨床表現(xiàn)無特異性，病死率高，發(fā)病呈上升趨勢，早期診斷仍困難，應(yīng)引起臨床高度重視。COPD患者多就診呼吸內(nèi)科，該類患者合并口腔念珠菌感染時往往被忽視。因此筆者及本?？评蠋煵粌H重視COPD本身疾病的治療，更重視COPD患者繼發(fā)口腔念珠菌感染的防治。在臨床防治中，筆者及?？评蠋熯\用冰烏散中藥局部涂擦治療COPD繼發(fā)心脾積熱型口腔念珠菌感染起效快、療效顯著，且較少不良反應(yīng)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月－2017年7月共收集我科符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的65例COPD繼發(fā)心脾積熱型口腔念珠菌感染，隨機分為對照組35例及治療組30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預(yù)防的全球創(chuàng)議關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）口腔念珠菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《口腔黏膜病學(xué)》[3]口腔念珠菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中西醫(yī)結(jié)合口腔科學(xué)》[4]口腔念珠菌病心脾積熱型判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）1周內(nèi)未接受過中藥和/或西藥口腔治療。3）知情同意，能夠接受本方案治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患者合并有肺部真菌感染，需要接受口服或者靜脈用抗真菌治療者。2）有任何其他口腔疾病者。3）對制霉菌素片過敏者。4）孕婦，哺乳期婦女。5）無監(jiān)護(hù)人的各類殘疾者、老年患者。

1.5 治療方法 1）治療組：藥物配制（冰烏散：烏梅9 g，硼砂3 g，兒茶6 g，五倍子9 g，黃連3 g，冰片1.5 g）。中藥來自我院中藥房，由我院制劑室嚴(yán)格按照單味中藥超微配方顆粒的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及配伍比，使用中藥超微粉粉碎機研成超微粉400目混勻。除治療COPD常規(guī)西藥外，常規(guī)清潔口腔后運用長棉簽將冰烏散涂擦口腔黏膜，3次/d。2）對照組：藥物配制（我院西藥房制霉菌素片150萬μ溶于滅菌用水15 mL中配制成10萬μ/mL混懸劑 ）。治療COPD常規(guī)西藥外，常規(guī)清潔口腔后使用制霉菌素混懸劑局部涂擦，3次/d，5 mL/次。2組治療療程均為7 d。（制霉菌素混懸劑配制、治療療程均參照《口腔黏膜病學(xué)》[3]）

1.6 療效判定 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中鵝口瘡療效標(biāo)準(zhǔn)。1）治愈：口腔黏膜白屑消失；2）好轉(zhuǎn)：口腔黏膜白屑減少；3）未愈：口腔黏膜白屑無變化。分別于治療后3、7 d后評估，且進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。采用Ridit分析療效判定，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療3 d后療效比較 見表1。

表1 2組治療3 d后療效比較 例（%）

2.2 2組治療7 d后療效比較 見表2。

表2 2組治療7 d后療效比較 例（%）

2.3 2組不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)惡心嘔吐1例；對照組出現(xiàn)燒灼感加重10例，惡心嘔吐2例，2組比較，P＜0.05。

3 討論

口腔念珠菌病是人類最常見的口腔真菌感染[3]。然而口腔念珠菌病較少單純發(fā)病，往往多繼發(fā)于其他疾病基礎(chǔ)上，如COPD反復(fù)治療后、惡性腫瘤放化療后、肝臟疾病、臟器移植術(shù)后等。COPD繼發(fā)口腔念珠菌發(fā)病率較高，主要與長期使用抗生素或激素史、長期錯誤地使用吸入裝置及其免疫力低下有關(guān)。楊歡、劉志光等[6]也指出口腔真菌感染已成為COPD患者常見的并發(fā)癥之一。因此防治COPD繼發(fā)口腔念珠菌感染是呼吸內(nèi)科醫(yī)生的重要責(zé)任。防治好口腔真菌感染減少了COPD患者繼發(fā)深部真菌感染的機率，從而一定程度上減少了COPD病死率。臨床上，多局部運用抗真菌藥物治療COPD繼發(fā)口腔念珠菌病，主要是考慮局部病變，局部用藥，盡量減少抗真菌藥物所帶來的不良反應(yīng)。因抗真菌藥物制菌霉素片局部運用有不被吸收的特點，被大多醫(yī)者臨床所推崇。但有文獻(xiàn)[7,8]報道西醫(yī)藥局部治療有一定療效，但易反復(fù)、治療時間長、且存在一些不良反應(yīng)。鐘南山、葉楓[9]也指出出口腔真菌感染早期診斷相當(dāng)困難且大多數(shù)抗真菌藥對真菌僅有抑菌作用，所需療程長，通常需數(shù)周至數(shù)月。筆者及?？评蠋煱l(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，運用中醫(yī)藥辯證論治COPD繼發(fā)口腔念珠菌感染。

口腔念珠菌感染相當(dāng)于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“口糜”“鵝口瘡”“雪口”等。目前關(guān)于該病病因病機的探討主要認(rèn)為內(nèi)因是正虛，外因是標(biāo)實。而COPD繼發(fā)口腔念珠菌感染的病因病機有其獨特的特點。特殊性在于：1）該類患者有其COPD基礎(chǔ)病史，在內(nèi)因上有其特殊性。COPD病理因素主要有痰濁，痰濁久可郁而化熱，且肺與大腸相表里，此類患者大多有便秘，易痰熱腑實。2）外因亦有其特殊性。因大多數(shù)該類患者反復(fù)使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及吸煙史，脾胃損傷，脾虛運化失職，聚濕生痰，痰濁郁久化熱，痰熱阻于內(nèi)，肺氣壅滯。因此COPD繼發(fā)口腔真菌感染患者多以痰熱為其標(biāo)，痰熱積郁心脾，心脾積熱循經(jīng)上熏于口舌，灼損肌膜發(fā)為該病。

正是基于上述病因病機，筆者所在科室在臨床上運用冰烏散涂擦治療COPD繼發(fā)心脾積熱型口腔念珠菌感染。我科開展中藥涂擦法已多年，臨床觀察患者對此中醫(yī)特色治療方法依從性較好。中藥涂擦法簡便易行，中藥制劑敷于口腔黏膜表面，直接作用于病灶，療效迅速；另外藥粉末用于黏膜表面，還可減少外界刺激、減輕疼痛、促進(jìn)愈合[10]。筆者所運用之冰烏散易配制、易保存；而制霉菌素混懸液在室溫下不穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制，臨床運用帶來諸多不便。冰烏散是由冰硼散去有毒之朱砂，苦寒之玄明粉，加烏梅、黃連、五倍子、兒茶組成。李敏奎、金諾敏、張海桂等[11]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)冰硼散對表皮葡萄球菌及白色念珠菌有較強的抗炎作用。本方方中冰片合硼砂外用清熱解毒消腫止痛防腐；烏梅酸澀平，外用可消瘡毒；五倍子酸澀微寒，外用可解毒消腫、斂瘡；加兒茶苦澀涼，可活血生肌斂瘡；同時加少許黃連，其歸心脾胃經(jīng)，可清熱燥濕、瀉心脾之火解毒。全方共奏清熱解毒，收斂止痛之效。另現(xiàn)代藥理研究冰片、硼砂、烏梅、兒茶及黃連[12-16]有抗真菌、抗細(xì)菌、保護(hù)黏膜、鎮(zhèn)痛等作用。全方功效既符合中醫(yī)病機，又符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機理。

本觀察結(jié)果顯示冰烏散局部涂擦治療COPD繼發(fā)心脾積熱型口腔念珠菌感染在治療3 d、7 d后有效率分別達(dá)到91.4%、97.2%，與西藥局部涂擦對比，冰烏散易制作、易保存、又經(jīng)濟，且起效快，不良反應(yīng)極少，療效顯著。冰烏散之所以起效如此之快，筆者認(rèn)為與準(zhǔn)確地中醫(yī)辨證及局部涂擦直接治療病灶且中藥成分可以通過黏膜后吸收持續(xù)起效有關(guān)。而制霉菌素之所以起效慢，筆者考慮其原因可能為該藥局部外用不被皮膚和粘膜吸收，涂擦后隨著唾液的分泌而下入消化道，藥物在病灶部位部分較少。上述的推測如條件許可，今后可進(jìn)一步研究證實其機理所在。

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