郭 瑋，蓋鳳春，秦廷正，李 涵 ，懷文慧 ，羅 威*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染控制辦公室，長春 130021；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院，長春 130021；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院，長春 130117）

多重耐藥菌（MDRO）是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌[1]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)越來越多的多重耐藥菌感染，增加了患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，加重醫(yī)療資源的緊張[3]，且可能引起醫(yī)院感染暴發(fā)，一旦出現(xiàn)暴發(fā)將嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和威脅患者安全[4]。因此控制多重耐藥菌感染是控制醫(yī)院感染的重中之重[5]。某三甲中醫(yī)院感染管理部門開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并分時(shí)段給予積極干預(yù)指導(dǎo)，采取預(yù)防控制措施可有效防止MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播。多項(xiàng)研究[6-7]亦表明，有效干預(yù)措施的實(shí)施可以控制多重耐藥菌的感染。但是對(duì)多重耐藥菌干預(yù)的時(shí)效性研究未有詳細(xì)闡明。我院為探討綜合干預(yù)措施對(duì)控制醫(yī)院MDRO感染的時(shí)效性作用，對(duì)

2015年7月－2016年12月住院患者M(jìn)DRO感染患者開展綜合監(jiān)測(cè)干預(yù)?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 某三甲中醫(yī)院2015年7月－12月收治的住院患者中MDRO監(jiān)測(cè)陽性患者281例，設(shè)為對(duì)照組，此期為基線調(diào)查期，感控專職人員對(duì)MDRO患者實(shí)施監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，臨床醫(yī)生日常工作按照既往規(guī)章制度流程進(jìn)行。2016年1月－12月收治的住院患者中MDRO監(jiān)測(cè)陽性患者633例，設(shè)為觀察組，此期為干預(yù)期，感控專職人員根據(jù)患者感染控制措施落實(shí)情況對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干預(yù)，督導(dǎo)落實(shí)感染防控措施。

1.2 方法

1.2.1 MDRO菌株鑒定培養(yǎng) MDRO指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物，同時(shí)呈現(xiàn)不敏感的細(xì)菌。監(jiān)測(cè)的MDRO包括《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》（2015版）中列出的五類細(xì)菌。菌株鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)采用美國BD公司Bhoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏分析儀，血液培養(yǎng)采用美國BD公司Bactec-9120全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀，藥敏結(jié)果以 CLSI 2017 版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.2.2 MDRO監(jiān)測(cè)方法 應(yīng)用醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)多重耐藥菌感染實(shí)施信息化監(jiān)測(cè)預(yù)警，制定并執(zhí)行相關(guān)制度及工作流程。醫(yī)院感染管理部門專職人員每天及時(shí)查看院感系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查陽性患者。對(duì)2015年7月－2016年12月所有住院患者中MDRO感染患者實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，主要監(jiān)測(cè)全部干預(yù)措施完成時(shí)間、啟動(dòng)隔離時(shí)間、有效抗菌藥應(yīng)用時(shí)間、有效病原體采集時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告到啟動(dòng)有效干預(yù)時(shí)間及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。將MDRO感染患者信息及監(jiān)測(cè)情況逐一登記于多重耐藥菌感染病例監(jiān)測(cè)及干預(yù)情況觀察表。2016年干預(yù)期重點(diǎn)強(qiáng)化以時(shí)間節(jié)點(diǎn)為控制要素的MDRO監(jiān)測(cè)、警示與持續(xù)干預(yù)。將所有MDRO感染患者資料填表匯總并統(tǒng)計(jì)。

1.2.3 綜合干預(yù)策略 2015年下半年對(duì)MDRO感染患者采取傳統(tǒng)干預(yù)方案，以基礎(chǔ)防控為核心，不突出時(shí)間節(jié)點(diǎn)效應(yīng)。2016年全年實(shí)施以時(shí)點(diǎn)控制的綜合監(jiān)測(cè)干預(yù)策略，主要措施：1）加強(qiáng)培訓(xùn)，提升能力，牢固樹立防控時(shí)效意識(shí)；2）規(guī)范設(shè)置和執(zhí)行MDRO監(jiān)測(cè)與干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制要素；3）強(qiáng)化隔離觀念，及時(shí)實(shí)施隔離，力求首日完成隔離；4）加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和物表清潔消毒控制，應(yīng)用ATP技術(shù)開展效果監(jiān)測(cè)，及時(shí)改進(jìn)[8]；5）加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)[9-10]，規(guī)范手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和環(huán)節(jié)，提高手衛(wèi)生依從性，應(yīng)用免疫熒光技術(shù)開展效果監(jiān)測(cè)，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)；6）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；7）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，合理使用抗菌藥物，著重有效抗菌藥應(yīng)用和調(diào)整時(shí)效。多重耐藥菌防控小組各成員按照職能任務(wù)分工分別于實(shí)驗(yàn)室報(bào)告病原體的當(dāng)日、次日、三日利用信息推送和現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)方式對(duì)綜合干預(yù)措施落實(shí)情況實(shí)施持續(xù)監(jiān)管和質(zhì)量改進(jìn)。記錄感染防控措施落實(shí)情況于多重耐藥菌感染病例監(jiān)測(cè)及干預(yù)情況觀察表中，根據(jù)病原體檢出日期先后順序予以編號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，當(dāng)日隔離率、手衛(wèi)生依從率、醫(yī)院感染發(fā)病率以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌檢出情況 2015年7月－12月住院患者19 231例，MDRO感染患者281例；2016年全年住院患者40 050例，MDRO感染患者633例，對(duì)照組和觀察組中，均以耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）數(shù)為多，分別為184例和383例，各占總MDRO感染患者總數(shù)的65.48%、60.51%。具體多重耐藥菌感染構(gòu)成情況，見表1。

表1 多重耐藥菌構(gòu)成比

2.2 手衛(wèi)生落實(shí)情況比較 見表2。

2.3 首日干預(yù)措施落實(shí)情況比較 見表3。

表2 手衛(wèi)生落實(shí)情況比較 %

表3 首日干預(yù)措施落實(shí)情況比較

2.4 醫(yī)院感染發(fā)病率比較 見表4。

表4 醫(yī)院感染發(fā)病率比較

3 小結(jié)

對(duì)MDRO實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每季度向全院公布臨床常見分離細(xì)菌和藥敏情況及MDRO的檢出變化情況和感染趨勢(shì),及時(shí)掌握 MDRO 感染的動(dòng)態(tài)資料[11-13]，并給予及時(shí)的干預(yù)督導(dǎo)，取得了明顯的成效。醫(yī)院感染發(fā)病率由0.24%降至0.17%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性由52.59%升高至73.87%，首日隔離率由61.21%升高至83.41%，多重耐藥菌感染中醫(yī)院感染患者比例亦有所下降。說明感控人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員的及時(shí)干預(yù)督導(dǎo)，使臨床感染防控措施落實(shí)情況得到改善，在一定程度上遏制了MDRO的傳播，有效預(yù)防和控制了MDRO的感染及醫(yī)院感染。

總之，對(duì)MDRO實(shí)施科學(xué)的監(jiān)測(cè)，盡早采取相應(yīng)干預(yù)措施，能減少M(fèi)DRO醫(yī)院感染的發(fā)生。但實(shí)際工作中仍存在一些問題，如單間落實(shí)等硬件條件難以實(shí)施；MDRO檢出與臨床干預(yù)措施的實(shí)施存在時(shí)間差；干預(yù)督導(dǎo)與措施實(shí)施也存在延緩；感控專職人員不能對(duì)每處措施進(jìn)行督導(dǎo)查看等。本研究的時(shí)間分界點(diǎn)是日，如何更加精確地探討對(duì)MDRO干預(yù)的時(shí)效性仍待進(jìn)一步研究。

[1] HEBDEN J N, ANTTILA A, ALLEN BRIDSON K,et al.Health care associated infections studies project:An American Journal of Infection Control and National Healthcare Safety Network data quality collaboration—LabID Clostridium Diきcile event 2013[J].Am Infecti Control, 2013,41(10):916-917.

[2]胡必杰,宗志勇,顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實(shí)踐[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社, 2012:18-25.

[3]黃勛,鄧子德,倪語星,等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(1) :1-9.

[4]陳美戀,賈會(huì)學(xué),李六億,等.多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)及防控現(xiàn)狀綜述[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(8):571-576.

[5].曾志濤,龐彩蓮.社區(qū)感染常見病原菌耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥, 2011, 6(6):704-706.

[6]李六億,賈會(huì)學(xué),賈建俠,等. 綜合醫(yī)院多藥耐藥菌醫(yī)院感染控制效果的研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011,21(20):4306-4308.

[7]BEARMAN G M ,MARRA A R ,SESSLER C N ,et al.A controlled trial of universal gloving versus contact precautions for preventing the transmission of multidrug-resistant organism[J].Am J Infect Control, 2007, 35(10):650-655.

[8]張辰,張文靜,譚慧瓊,等. ATP 生物熒光檢測(cè)法提高ICU輪科醫(yī)生手衛(wèi)生依從性的效果[J].中國感染控制雜志,2014, 13(3):152-154.

[9]鐘愛玉,戴鋆,方詠梅. 綜合干預(yù)措施降低多重耐藥菌感染研究[J].中國感染控制雜志, 2012, 11(4):287-292.

[10] BARNES S L,MORGAN D J,HARRIS A D,et al.Preventing the transmission of multidrug-resistant organisms: modeling the relative importance of hand hygiene and environmental cleaning interventions[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2014, 35(9):1156-1162.

[11]吳安華,李丹.重癥監(jiān)護(hù)病房臨床與環(huán)境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008, 18(7):909-912.

[12]趙紅霞,軒凱.臨床分離多重耐藥菌感染類型及變化趨勢(shì)[J].中國感染控制雜志, 2014, 13(6):371-373.

[13]湯紅芳,王 進(jìn). 綜合醫(yī)院多重耐藥菌感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與分析[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊）, 2015, 5(2):155-157.