解業(yè)達，魏翻艷 綜述 王 莉 審校

不孕癥是指女性無避孕性生活至少1年以上而未懷孕。女性不孕給家庭帶來了嚴重的社會和經濟問題。目前,盡管不孕不育的診斷技術和治療取得了顯著進步，但隨著社會壓力的升高及個人身體的因素，近年來不孕癥的發(fā)病率呈上升趨勢，世界衛(wèi)生組織預測，21世紀不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病[1]，全世界有0.8～1.1 億對不孕夫婦。據(jù)不完全統(tǒng)計我國不孕癥患者占已婚育齡夫婦的 10%～15%[2]，女性不孕癥患者抑郁癥的發(fā)生率為 46.4%，焦慮癥的發(fā)生率為 77.1%[3]，大多數(shù)不孕癥患者承受著較大的心理壓力，而不良的心理狀態(tài)直接影響患者的妊娠結局[4]。越來越多的證據(jù)表明，不孕癥對女性可造成嚴重的心理負擔，負面社會后果包括婚姻的不穩(wěn)定，遭受侮辱和虐待。因此，不孕癥對我國婦女的心理健康和社會地位有著嚴重的影響，關注女性不孕癥患者的心理健康和生活質量十分重要。為此，筆者綜述了心理因素與女性不孕癥之間的關系和社會方面的問題，以及國內外對不孕癥患者心理健康問題所采取的主要干預措施，旨在減輕女性不孕癥患者焦慮和抑郁情緒，改善其社會功能，為進一步開展健康促進提供依據(jù)。

1 女性不孕的主要原因

不孕癥隨著女性年齡的增加而增加，常見的主要原因是排卵障礙、盆腔粘連、輸卵管異常、生殖道畸形及子宮內膜異位癥等因素；其次，遺傳異常、內分泌失調、生活方式的因素，如肥胖、飲食、吸煙、飲酒以及環(huán)境污染等，以上這些原因均能增加不孕癥患者的心理壓力，甚至造成嚴重心理障礙。

2 影響患者心理健康的社會因素

2.1 年齡、文化程度和經濟狀況 不孕癥的診斷和治療是一個復雜、漫長的過程，隨著女性年齡的增長、卵巢功能的衰退，妊娠機會相對減少，患者會擔心自己的生育能力問題，出現(xiàn)焦慮及抑郁心理障礙[5]；高額的醫(yī)療費用及不孕癥的診治過程中所帶來的身體痛苦及不適，給患者造成了巨大的身心負擔；此外，焦慮和抑郁與教育和經濟狀況呈負相關。換言之，隨著教育水平的提高，緩解壓力的意識增強，焦慮和抑郁情緒降低，反之學歷越低，焦慮抑郁程度越高[6]；經濟狀況較好的患者，對費用方面的憂慮較少，而收入不穩(wěn)定者，經濟上的壓力會加重患者的心理負擔，從而導致心理障礙的增加[7]。

2.2 家庭和婚姻關系 在發(fā)展中國家，由于社會、文化和經濟原因，兒童受到高度重視，許多宗教和信仰都非常重視生育率和生育[8]，不孕癥由于治療過程復雜且結果的不確定性，被視為婚姻持久性的主要威脅[9]，尤其在我國因受傳統(tǒng)觀念的影響，生育對女性的家庭地位是非常重要和寶貴的，雖然不孕與男女雙方有關，但常常將責任歸咎于女性，有了孩子可以穩(wěn)定家庭，增加婚姻滿意度；如果沒有孩子，可能會導致婚姻問題，如丈夫出軌、離婚，甚至重婚。在我們的文化和社會中，對不孕不育的消極態(tài)度是如此的悸動[10]。女性不孕癥患者承受來自自身、家庭及社會等多重壓力，對婚姻生活的滿意度下降，出現(xiàn)夫妻關系緊張、家庭破裂，這種現(xiàn)象在農村較城市更為突出。因此，家庭與社會的關懷、支持以及穩(wěn)定的夫妻關系能夠有效地減輕不孕癥患者的心理壓力，降低患者的焦慮、抑郁水平[11]。

2.3 情緒因素 人類生殖過程與生理和情緒活動密切相關[12]，而最常見的心理應激反應是焦慮和抑郁，隨著不孕持續(xù)時間的增加而增加。一項研究表明，經歷過長時間或中等時間不孕的婦女呈現(xiàn)出明顯的焦慮狀態(tài)[13]，適當?shù)慕箲]對適應環(huán)境有益，而過度的焦慮或抑郁則影響激素水平，激素水平的改變則可導致不孕的發(fā)生。它可以通過下丘腦-垂體-性腺軸而影響生育[14]，多項研究表明，許多女性不孕癥患者均存在或輕或重的激素水平紊亂。類固醇激素可以影響情緒和性行為，而焦慮和抑郁情緒又可以影響激素水平，激素水平的改變則可導致不孕癥的發(fā)生，長期的焦慮、抑郁可引起神經內分泌紊亂甚至閉經，從而可導致不孕，而不孕又會增加患者的心理壓力[15]。Guerra等[16]認為，不孕癥患者更易表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁、敵意、自責，甚至自殺傾向。

2.4 交流或受歧視情況 我國與大多數(shù)發(fā)展中國家一樣，生育被視為已婚婦女的社會價值和必要條件，女性一旦確診不孕癥后，都會引發(fā)負性心理，通常會選擇秘而不宣、避而不談的方式，寧可將不孕的事實放在心里，也不愿意與親屬、朋友談論，試圖通過擺脫社會活動減少人際間的交往，使其在人際關系中處于與社會相對隔絕的孤立狀態(tài)，而治療的失敗使患者心理問題進一步惡化。一些研究還強調了性別歧視和社會恥辱的問題，這些問題加劇了女性不孕癥患者心理痛苦的因素[17]。當不孕癥夫婦在社會生活中被問及與生育有關的問題時，通常要以各種各樣的理由刻意回避，因此患者會感到痛苦，盡量避免各種社交活動和聚會[18]。此外，一些不孕癥患者有時更愿意減少與所有人之間的互動，以避免他們的冒犯性問題和丈夫的不適或隱瞞不孕的問題。Syedeh等[19]發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的不孕婦女選擇避免處理不孕引起的社會心理壓力，如盡量避免與家人和朋友的社交互動，這意味著他們更傾向于采用一種適應不良的應對機制。這種機制的特點是持續(xù)的努力來保護自己不受社會和心理傷害，他們以不同的方式來緩和或消除引起問題的條件。例如，一些女性不孕癥患者遠離兒童、孕婦、不孕的同齡人，拒絕觀看有關生育和不孕的電視節(jié)目。這可能由于多數(shù)不孕患者認為不孕本身就是一種恥辱[20]。

3 心理基礎研究現(xiàn)狀

由于不孕癥的發(fā)病率日益提高，成為目前醫(yī)學研究的熱點，心理因素對不孕癥患者的影響越來越引起臨床醫(yī)護人員的重視，抑郁和焦慮是心理應激最常見的反應[21]。在我國受儒家思想的影響，認為婚姻和生育是傳宗接代的重要部分，每個人都有傳宗接代的義務，這就是影響我國女性不孕癥患者心理健康問題的思想文化基礎。然而，國內對影響女性不孕癥患者心理問題的研究主要集中在焦慮和抑郁，而對認知情緒反應，如挫折和困惑，恐懼和憂慮，精神痛苦，失望和喜悅等方面研究較少[22]。

針對女性不孕癥的治療，解決不孕癥患者的精神癥狀和疾病是至關重要的，因為最佳的管理可以改善患者的心理健康和生育結果。對具有危險因素如抑郁或焦慮癥狀的女性應該有一個全面的治療計劃；對有抑郁癥史和缺乏社會支持的女性不孕癥患者出現(xiàn)悲傷或嚴重抑郁癥的風險明顯增加，需要更密切的監(jiān)測，提供心理治療或藥物治療，以促進患者的健康。因此，當患者出現(xiàn)嚴重的精神癥狀時，應提供循證治療，包括抗焦慮或抑郁藥。

4 心理干預治療研究現(xiàn)狀

了解不孕癥患者的心理特點，對患者提供個性化的心理干預措施，在一定程度上可以提高診療效果，而目前大多數(shù)研究都是從臨床服務中招募參與者，而對那些不尋求治療的女性不孕癥患者的心理知之甚少；一些研究者認為心理健康問卷在使用心理評估和治療中有助于心理癥狀檢測系統(tǒng)的評價，但這些方法的可接受性和可行性不能很好的實現(xiàn)[23]。事實上，由于女性不孕癥患者似乎更愿意向生殖科醫(yī)師傾訴，并希望獲得信息和情感支持，而不是朋友或心理健康專業(yè)人員，因此，初始評估和治療期間對女性不孕癥患者的情感健康進行明確評估是有益的，多因素之間相互作用的全面研究分析對不孕癥患者心理干預措施的制定也至關重要；目前對不孕癥患者的心理干預措施包括認知行為治療(CBT)、信息支持提供療法、夫妻療法、身心醫(yī)學小組干預及個性化心理療法等多種療法。

4.1 認知行為治療(CBT) 被認為是唯一循證的心理治療方法，已被證明對各種各樣的精神衛(wèi)生疾病有效，包括焦慮及抑郁癥，治療的重點旨在通過改變患者的思想、行為，使患者適應不良的情緒反應。目前最常用的CBT治療方法包括暴露療法和認知療法。暴露療法是治療焦慮癥最常用的CBT方法之一，是以情緒加工理論為依據(jù)的一種治療技術；認知療法依據(jù)人的認知可以影響情緒和行為的原理，通過改變認知來調節(jié)情緒行為的一種治療技術[17]。

4.2 信息支持提供療法 不孕癥婦女在診治過程中希望得到正確的信息支持，尋找信息,正確認識不孕癥，對女性不孕癥患者來說，心理問題的解決很大程度上取決于不孕癥能否治愈，這是最根本的影響因素，臨床醫(yī)生應該為患者提供積極有效的信息，鼓勵患者充分利用網(wǎng)絡資源及與病友交流獲得信息，向患者介紹生殖方面的醫(yī)學治療以及不孕癥目前的治療方法，以便更有效地減少患者的壓力和鼓勵其在治療過程中的配合。同時針對不同的患者提供個性化的治療方案，使患者擺正心態(tài)，相信科學，幫助她們建立對不孕癥認識的正確態(tài)度，這樣患者對治療過程中和治療后的不良情況有一定的心理準備，有利于配合臨床醫(yī)生開展治療，緩解其心理壓力，減輕情緒反應，提高受孕成功率。

4.3 夫妻療法 以夫妻關系及婚姻問題為主要焦點的治療模式是目前女性不孕癥患者治療的最新進展[23]，該治療模式強調家庭不良交往方式的結果。女性不孕患者在痛苦的時候主要依靠其配偶和家庭的支持，夫妻雙方共同承擔責任，在提高婚姻治療的同時，創(chuàng)造以家庭為基本社會結構的良好基礎。臨床醫(yī)師和夫妻雙方共同探討患者的期望，向夫妻雙方講解正常受孕的過程、受孕的條件，以及不孕癥發(fā)生的原因，不孕癥檢查及治療的流程，共同承擔治療方案對他們形成的壓力，使患者在精神上得到安慰，從而緩解心理壓力。

4.4 身心醫(yī)學小組干預和個性化心理療法 由于不孕癥婦女心理上會產生抱怨、抑郁、焦慮及痛苦等消極情緒，因此醫(yī)護人員在臨床診療過程中應重視不孕癥患者心理健康問題，要積極找出患者心理問題的癥結所在，建議患者積極接受心理咨詢及心理治療。在一些發(fā)達國家，如美國、瑞士、奧地利等國家的法律明確提出不孕癥治療應與心理治療同時進行[24]。目前，對不孕者患者提供心理干預的方式包括心理專家門診、電話或者網(wǎng)絡咨詢、建立病友群等。幫助女性不孕癥患者積極調節(jié)心理，針對不同患者的病因及社會背景提供個性化的心理治療方案，有效地減輕女性不孕患者的心理壓力，使患者保持健康、良好的心態(tài)，獲得良好的妊娠結局。