王繼才，蘇志雷，劉志發(fā)，姜興明，邰 升

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院膽胰外科，黑龍江 哈爾濱 150086

肝臟異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥之一。異位妊娠發(fā)生率占妊娠的0.5%～1%，而95%的異位妊娠發(fā)生在輸卵管，其他多發(fā)生在腹腔闊韌帶、卵巢及子宮頸等處[1]。也有文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，異位妊娠植入到腹腔中其他組織或器官中。肝臟異位妊娠作為腹腔妊娠的一種，發(fā)病年齡18～46歲[4-5]。由于其臨床癥狀不典型，在臨床實(shí)際工作中很容易被誤診[6]。而妊娠囊一旦發(fā)生破裂則可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及患者生命。到目前為止,針對(duì)這種疾病還沒(méi)有一個(gè)最優(yōu)的管理策略，為了降低育齡期婦女的死亡率，我們查閱相關(guān)現(xiàn)有文獻(xiàn)，從肝臟異位妊娠的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療等方面作一概述。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

肝臟異位妊娠的病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚不明確。在既往肝臟異位妊娠病例報(bào)道的基礎(chǔ)上，我們推斷其病因及發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)。

1.1避孕包括放置在婦女子宮腔內(nèi)的避孕器具及口服避孕藥物。據(jù)VERESS等[7]報(bào)道，1例患者在妊娠2次后安裝了宮內(nèi)節(jié)育器而發(fā)生異位妊娠。蘇愛(ài)金[8]也報(bào)道了1例33歲患者在正常生育1次后使用節(jié)育環(huán)4年后發(fā)病。SHIPPEY等[9]報(bào)道1例服用口服避孕藥5年的患者在戒煙1年后患病。

1.2輸卵管和骨盆炎癥文獻(xiàn)[10]報(bào)道，盆腔炎癥容易擴(kuò)展到上腹部，進(jìn)而導(dǎo)致肝周發(fā)生炎癥反應(yīng)。多數(shù)腹部異位妊娠的患者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸卵管、盆腔有不同程度的炎癥及盆腔積液。有學(xué)者[11]認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制是受精卵首先從輸卵管移位，然后進(jìn)入盆腔并接觸表面的腹膜，依賴于腹腔液的流動(dòng)及腸管的蠕動(dòng)，然后附著于上腹部并生長(zhǎng)發(fā)育。

1.3肝臟的病理生理解剖特征肝臟是腹腔中最大的實(shí)體器官[12]。由于肝臟血液供應(yīng)豐富、表面張力較小，恰好為胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育提供了有利條件。隨著妊娠囊的發(fā)育，絨毛浸潤(rùn)到肝臟表面，以滿足胚胎不斷生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)需求。一般來(lái)說(shuō)，由于血液供應(yīng)不足，胚胎生長(zhǎng)很難達(dá)到12周就會(huì)發(fā)生破裂[5]。MITCHELL等[13]報(bào)道胚胎發(fā)育的最長(zhǎng)時(shí)間為28周。

2 臨床表現(xiàn)

2.1腹痛和閉經(jīng)腹痛和閉經(jīng)是最主要的臨床癥狀，多表現(xiàn)為右上腹痛。腹痛程度與妊娠囊是否破裂有關(guān)，當(dāng)妊娠囊未破裂時(shí)腹痛大多表現(xiàn)為隱痛或無(wú)明顯腹痛。而妊娠囊破裂時(shí)患者腹痛常難以忍受[11]。

2.2急性腹膜炎和休克急性腹膜炎和休克是由妊娠囊破裂所引起的嚴(yán)重癥狀。肝臟血運(yùn)豐富，所以附著在肝臟表面的妊娠囊破裂后出血量常較大。患者則表現(xiàn)為急性腹膜炎、腹腔出血、血壓下降和休克等癥狀[5]。

2.3惡心、嘔吐、腹脹由于絕大多數(shù)患者的肝臟異位妊娠位于肝右葉下緣，而此位置在解剖關(guān)系上距離膽囊和十二指腸較近，所以患者常伴有消化系統(tǒng)癥狀[14]。

2.4腹部包塊當(dāng)胚胎生長(zhǎng)至一定程度而孕囊未發(fā)生破裂則有可能表現(xiàn)為右上腹部包塊[15]。

2.5其他其他癥狀如肩背痛、氣短、虛弱無(wú)力、尿道燒灼感、暈厥等較少見(jiàn)。

3 診斷與鑒別診斷

3.1診斷肝臟異位妊娠作為腹腔妊娠的一種，它的診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：兩側(cè)的卵巢和輸卵管正常，近期無(wú)妊娠的證據(jù)；沒(méi)有子宮與腹膜之間的瘺管形成；妊娠只存在于腹腔內(nèi)，不存在輸卵管妊娠的可能性[16]。由于該病發(fā)病罕見(jiàn)，因而常易發(fā)生漏診或誤診[17-18]。但結(jié)合患者的臨床癥狀，綜合分析患者的臨床資料，依靠實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和相關(guān)輔助檢查，一般情況下診斷并不困難。

3.1.1 血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測(cè)：β-HCG作為胎盤(pán)分泌的一種糖蛋白激素，女性在非懷孕的情況下應(yīng)<5 U/L。正常早期宮內(nèi)妊娠血β-HCG分泌量增加速度快，約2 d即能增加1倍。在異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低。房克爽等[19]報(bào)道了β-HCG檢測(cè)協(xié)助肝臟異位妊娠的病例。

3.1.2 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查主要包括腹部彩超、CT及MRI。彩超價(jià)格低廉且沒(méi)有電離輻射是臨床常用的輔助檢查[20]。肝臟異位妊娠時(shí)彩超常表現(xiàn)為子宮大小正?；騼H輕度增大且宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，腹腔內(nèi)可見(jiàn)到胎兒的各部組織結(jié)構(gòu)及羊水暗區(qū)和胎盤(pán)圖像。如果胎兒存活，則可見(jiàn)胎心搏動(dòng)和胎兒活動(dòng)。CT和MRI可以更詳細(xì)地描述異位的妊娠囊，胎盤(pán)的精確位置及詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)[21]。CT和MRI能看到囊實(shí)性團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)部通常合并出血，位于肝臟的邊緣部，內(nèi)部呈現(xiàn)混雜密度或信號(hào)，當(dāng)注入造影劑后病灶內(nèi)不會(huì)發(fā)生明顯強(qiáng)化，特別是MRI能從不同方向成像，對(duì)發(fā)現(xiàn)妊娠囊和定位病變部位具有很大的優(yōu)點(diǎn)。如果CT和MRI不能對(duì)肝臟腫物定性，那么PET-CT對(duì)診斷是有較大幫助的[22]。PET-CT對(duì)腫瘤的早期診斷、良惡性的鑒別、各類惡性腫瘤的分期和分級(jí)、治療效果的評(píng)估及預(yù)后判斷、腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別具有其他檢查無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于肝臟異位妊娠的團(tuán)塊組織，PET-CT顯示葡萄糖代謝不會(huì)增加。

3.1.3 組織病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)標(biāo)本通常于手術(shù)時(shí)獲得，也可使用影像引導(dǎo)下活檢獲取。

3.2鑒別診斷多數(shù)患者的肝臟異位妊娠位于肝右葉下緣，而此位置在解剖上距離膽囊和十二指腸較近，所以易與消化疾病相混淆。妊娠囊破裂所引起的休克或急腹癥應(yīng)該排除消化系統(tǒng)疾病和肝臟自身病變[11，14]。

3.2.1 膽囊疾?。耗懩野l(fā)生急性炎癥或穿孔時(shí)可表現(xiàn)為右上腹痛或腹膜炎，伴有發(fā)熱、血象升高等，疼痛常向右側(cè)肩背部放射，彩超表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁毛糙變厚及“雙邊”征。

3.2.2 胃十二指腸疾?。何甘改c潰瘍或潰瘍穿孔的患者既往通常表現(xiàn)為規(guī)律性及遷延不愈的上腹部脹痛、鈍痛，與飲食規(guī)律相關(guān)。服用抑制胃酸藥物明顯緩解。電子胃十二指腸鏡及立位腹部平片有助于診斷。

3.2.3 肝臟自身疾?。焊闻K良性腫瘤最常見(jiàn)于肝血管瘤，通常不引起臨床癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。B超多表現(xiàn)為強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)。增強(qiáng)CT為動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)、環(huán)形及斑片狀強(qiáng)化。HCG水平不升高；肝臟惡性腫瘤最多見(jiàn)的是原發(fā)性肝癌，患者多有乙肝病史且男性多見(jiàn)，早期無(wú)明顯癥狀，中晚期肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、消瘦或上腹部包塊等，多數(shù)患者甲胎蛋白升高。增強(qiáng)CT特征性表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。肝臟其他的惡性腫瘤難以診斷時(shí)可穿刺活檢和PET-CT有助診斷；外傷性肝破裂患者多表現(xiàn)為急腹癥，血壓下降甚至休克，詢問(wèn)病史可做鑒別；肝囊腫通常不引起明顯的臨床癥狀，患者多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，彩超對(duì)肝囊腫的診斷有著極高的確診率；肝膿腫患者通常有發(fā)熱、持續(xù)的肝區(qū)疼痛，隨著呼吸和體位的改變疼痛加劇。但患者血清HCG水平不會(huì)升高。CT檢查可見(jiàn)“環(huán)月征”或“日暈征”，具有重要的診斷價(jià)值。彩超引導(dǎo)下肝穿刺抽出膿汁既可確定診斷又可治療。

4 治療與預(yù)后

4.1治療在治療方式的選擇中，應(yīng)該以出血風(fēng)險(xiǎn)最低，血清HCG水平快速下降為最佳臨床管理策略。

4.1.1 開(kāi)放性手術(shù)治療：開(kāi)腹手術(shù)取出胎兒是最主要的治療選擇，手術(shù)方式包括切除部分肝臟、網(wǎng)膜覆蓋、明膠海綿填塞、壓迫止血和結(jié)扎止血等。另外，聯(lián)合治療也發(fā)揮著重要的作用。包括開(kāi)腹聯(lián)合術(shù)中或術(shù)后母體肌注甲氨蝶呤，開(kāi)腹聯(lián)合術(shù)后母體肌注甲氨蝶呤及肝動(dòng)脈栓塞等治療方式[11，23-24]。由于肝臟血供非常豐富，易引起大出血的嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致多臟器衰竭而死亡。所以術(shù)前需備血，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。處理胎盤(pán)需要特別慎重，可依據(jù)實(shí)際情況取出或暫留腹中，留在腹中應(yīng)密切觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生以決定日后是否處理。

4.1.2 腹腔鏡微創(chuàng)治療：隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡正在扮演著越來(lái)越重要的角色，因?yàn)樗瓤梢杂糜谠\斷又可以用于治療，不僅創(chuàng)傷小且恢復(fù)快。CHIN等[25]報(bào)道了腹腔鏡探查聯(lián)合術(shù)后母體肌注甲氨蝶呤的治療方法。

4.1.3 保守治療：MA等[24]報(bào)道了使用化學(xué)藥物甲氨蝶呤肌注殺死胚胎。在彩超引導(dǎo)下穿刺將氯化鉀和甲氨蝶呤或單純將氯化鉀直接注入妊娠囊殺死囊胚也是保守治療的首選[9，26]。鑒于保守療法有對(duì)患者創(chuàng)傷小和可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，所以對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者可以嘗試保守治療。

4.2預(yù)后早期診斷和治療具有積極的意義，不僅可以減輕患者的痛苦，且可以降低死亡率。然而，從現(xiàn)有的文獻(xiàn)閱讀中我們還沒(méi)有獲得任何證據(jù)來(lái)證明是否可以改善這些患者的預(yù)后及怎樣預(yù)防這種疾病。

總而言之，從現(xiàn)有的文獻(xiàn)信息，我們不能清楚地解釋原發(fā)性肝臟異位妊娠的病因和發(fā)病機(jī)制。對(duì)于育齡期女性不明原因上腹痛，血清β-HCG升高，且子宮內(nèi)證實(shí)無(wú)妊娠的胚胎時(shí)均應(yīng)考慮此病的可能性。相關(guān)的輔助檢查可以為診斷提供必要的證據(jù)。在治療上，優(yōu)先考慮開(kāi)放手術(shù)治療并做好大出血的準(zhǔn)備。但當(dāng)患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)急腹癥時(shí)，可以考慮腹腔鏡微創(chuàng)治療或保守治療。由于每個(gè)患者的病情是不斷變化而多樣的，所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療和多學(xué)科聯(lián)合治療。