劉冰熔

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化病醫(yī)院，河南省鄭州市 450000)

自1868年德國學者Kussmaul完成世界上第一例硬式內(nèi)鏡檢查至今，內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，不斷完善革新，經(jīng)歷了硬式內(nèi)鏡、半可曲式內(nèi)鏡、纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡等幾代內(nèi)鏡裝備的變革，使得內(nèi)鏡的診斷作用獲得了巨大的提升。而內(nèi)鏡下治療技術(shù)的出現(xiàn)，則使消化內(nèi)鏡的應用產(chǎn)生了革命性突破。

1973年是消化內(nèi)鏡發(fā)展史上一個值得紀念的年份，Deyhle等[1]首先報道了利用黏膜注射生理鹽水輔助切除結(jié)腸無蒂息肉；Akasaka等[2]率先報道十二指腸乳頭括約肌切開技術(shù)，從而掀開了內(nèi)鏡下治療的序幕。1999年日本學者Gotoda等[3]首先報道了使用IT刀進行病灶完整切除的內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD術(shù))，這標志著內(nèi)鏡治療從微小到巨大、從簡單到復雜、從表淺到深層的重大歷史轉(zhuǎn)折。至此，消化內(nèi)鏡治療技術(shù)成為了微創(chuàng)醫(yī)學的主力軍和先鋒隊。

2006年，周平紅等[4]完成了我國首例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃巨大平坦病變，這標志著以ESD術(shù)為代表的現(xiàn)代內(nèi)鏡下治療技術(shù)正式于我國開展起來。并且，這一技術(shù)引入中國后，并不是簡單的模仿和推廣，中國一大批內(nèi)鏡治療學者將內(nèi)鏡治療技術(shù)不斷發(fā)展，開創(chuàng)了一系列全新的治療技術(shù)和治療理念，使我國在消化內(nèi)鏡治療領域走在了世界前列。隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新技術(shù)層出不窮，各種新設備不斷涌現(xiàn)，各種新理論、新知識不斷更新，使消化內(nèi)鏡下治療從一門技術(shù)發(fā)展成為一個包含一系列技術(shù)和理論體系的學科，一個充滿活力、方興未艾的新興學科。

1 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

ESD術(shù)最早始于日本，用于早期胃癌的內(nèi)鏡下治療，2006年正式在中國開展。ESD技術(shù)的出現(xiàn)，標志著內(nèi)鏡開啟了治療技術(shù)時代。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的發(fā)展，ESD治療適應證不斷擴大，現(xiàn)已發(fā)展到適用于食管、胃、十二指腸、結(jié)腸、直腸各部位黏膜病變的治療。ESD手術(shù)的操作流程包括標記邊界，然后進行黏膜下層結(jié)締組織的剝離直至病變完整剝離，術(shù)后對暴露血管進行充分電凝處理等。

ESD術(shù)在治療胃腸道腫物方面的有效性和安全性已得到充分驗證。在食管、胃、結(jié)直腸早期癌的治療中顯示出巨大的優(yōu)越性，最大限度地減少了患者的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，保存了器官的功能。同時，作為內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的最基本技術(shù)，為后續(xù)出現(xiàn)的各種內(nèi)鏡下治療技術(shù)培養(yǎng)了人才，奠定了基礎。

2 內(nèi)鏡下固有肌層剝離術(shù)和內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)

隨著ESD技術(shù)的不斷應用，在完成早期癌的黏膜切除過程中，中國學者不斷將該技術(shù)的適應證進行了擴展。在治療一些起源于黏膜肌層的黏膜下腫瘤的基礎上，劉冰熔等在2010年UEGW會議上提出將ESD技術(shù)用于剝離固有肌層組織的內(nèi)鏡下固有肌層剝離術(shù)(endoscopic muscular dissection，EMD)技術(shù)。一項“EMD治療起源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤”研究[5]顯示，患者的腫物(食管14例、賁門7例、胃10例)完全切除率為96.8%(30/31)，手術(shù)平均時長為76.8 min，術(shù)后穿孔率為12.9%(4/31)，腫物的平均大小為22.1 mm×15.5 mm，隨訪期間內(nèi)未見復發(fā)(隨訪時間為7～35個月)。

2011年，在POEM、ESD和EFR基礎上，徐美東等[6]首先提出了內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)的概念，劉冰熔[7]提出了tEMD(tuneling Endoscopic Muscularis Dissection，tEMD)技術(shù)。STER即通過建立黏膜下隧道，在胃鏡直視下進行食管黏膜下腫瘤切除，最終進行黏膜的夾閉。和以往治療手段相比，STER可安全剝離絕大多數(shù)固有肌層腫瘤，并不用擔心肌層穿孔，因該技術(shù)保證了肌層表面黏膜的完整性，從而可以比較容易地閉合隧道口，使內(nèi)鏡下的治療技術(shù)有了一個巨大的進步和跨越式發(fā)展。

3 內(nèi)鏡下全層切除術(shù)

2009年，周平紅等報道了“無腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡下全層切除術(shù)治療起源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤”，即內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)技術(shù)，即在ESD技術(shù)基礎上通過分離固有肌層至漿膜層、完整切除包括漿膜在內(nèi)的腫瘤并用金屬夾夾閉胃創(chuàng)面，切除起源于固有肌層全層的黏膜下腫瘤[8]。研究顯示，26例EFTR手術(shù)中，腫物完整切除率、平均手術(shù)時間、腫瘤的平均大小(最大直徑)分別為100%、105 min、2.8 cm，并且患者術(shù)后無出血、無胸腹腔繼發(fā)感染等并發(fā)癥。

2017年，劉冰熔等[9]關于EFTR的一項研究顯示：69例EFTR手術(shù)中，腫瘤平均大小為(2.25±1.40)cm，腫瘤完整切除率為100%；術(shù)后并發(fā)癥為遲發(fā)性穿孔(1例)、腹膜炎(2例)、遲發(fā)性出血(1例)、食管狹窄(1例)，平均隨訪時間2年內(nèi)均未復發(fā)(12例失訪)。

EFTR對于起源于固有肌層的消化道腫瘤具有有效、安全、超微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)點。隨著相關技術(shù)的進步，術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)較少出現(xiàn)。然而，作為一種新術(shù)式，臨床上對于EFTR的適應證尚無統(tǒng)一的規(guī)范，仍需大量的前瞻性研究驗證。同時，相關切除、縫合的設備及技術(shù)的進一步開發(fā)是不可或缺的。

4 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)

賁門失弛緩是一種原發(fā)性的食管動力障礙疾病，主要癥狀為進食后哽咽感、餐后及睡眠中食物反流、體重下降等。傳統(tǒng)治療方法有藥物治療、內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射法，此三者存在有效時間短、復發(fā)率高等局限性。Heller肌切開術(shù)[10]最早于1913年由Heller醫(yī)生提出，原理是經(jīng)胸或腹分離切開LES環(huán)形肌以達到松弛LES的作用。但仍存在手術(shù)難度大、上消化道解剖結(jié)構(gòu)巨變、術(shù)后胃食管反流發(fā)生率高、一般狀態(tài)差的患者無法耐受等局限性。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，賁門失弛緩的手術(shù)治療也由開胸、開腹轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R輔助下的Heller肌切開術(shù)(laparoscopic hellermyotomy，LHM)，該術(shù)式以其創(chuàng)傷小、長期效果好、復發(fā)率低，一段時間內(nèi)成為標準術(shù)式之一。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(per-oral endoscopic myotomy，POEM)是指通過經(jīng)口內(nèi)鏡于食管黏膜層及固有肌肉層之間建立一條隧道，經(jīng)隧道行肌切開的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)。由Inoue等[11]于2010年完成并首次報道。2013年Hungness等[12]研究表明，在手術(shù)時間、出血量方面POEM明顯優(yōu)于LHM。POEM與LHM相比存在以下優(yōu)勢：①POEM肌切開長度可按需延長；②POEM的肌切開位置可自由選??；③POEM對食管周圍組織損傷小，不易發(fā)生嚴重GERD。其作為一種微創(chuàng)的治療技術(shù)，以其安全、效果顯著成為目前治療賁門失弛緩癥的新興療法，廣受認可。

在大量臨床實踐及反復研究思考的基礎上，劉冰熔提出，預先建立隧道并不是切開食管肌的必需條件，并在初步動物實驗的基礎上提出了改良POEM 方案，即免除剝離黏膜下層建立隧道這一步驟，在食管黏膜切開后，建立1 cm左右的隧道后，直接進行環(huán)形肌切開，在切開肌肉(環(huán)形肌或環(huán)形肌加縱行肌)之后，順便形成了隧道，從而簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)損傷；同時將黏膜下水墊注射的方式由手術(shù)過程中分階段注射改為手術(shù)開始時自胃內(nèi)一次性注射至食管切開處，并將此技術(shù)稱為Liu-poem。

在一項關于Liu-POEM與傳統(tǒng)POEM的對比研究[13]中表明，Liu-POEM手術(shù)過程簡化，手術(shù)時間明顯縮短，僅為傳統(tǒng)POEM手術(shù)時間的53%。Liu-POEM不僅具有傳統(tǒng)POEM的優(yōu)點，更具有術(shù)式操作簡便、節(jié)約醫(yī)療資源、提高手術(shù)效率、明顯減少皮下氣腫及氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)勢，從而更利于在各醫(yī)院推廣應用。

5 胰腺假性囊腫內(nèi)鏡下引流術(shù)

內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫引流術(shù)使胰腺假性囊腫治療有了新的治療方法。目前常用的方法有：EUS引導下經(jīng)胃壁塑料或金屬支架置入引流術(shù)、EUS引導下經(jīng)胃鼻囊腫置管引流術(shù)、ERCP經(jīng)乳頭引流術(shù)等。張文穎等[14]認為，術(shù)前通過超聲內(nèi)鏡評估假性囊腫的位置、大小、毗鄰、囊液性狀來選擇適合的引流方式，使得術(shù)前診斷評估的準確性、手術(shù)安全性均明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，且療效顯著。EUS引導下的微創(chuàng)介入治療為胰腺假性囊腫、胰腺膿腫的治療開辟了一條新的途徑。

2015年，劉冰熔等首創(chuàng)內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫開窗術(shù)，通過胃壁全層切開達到“胰腺假性囊腫開窗引流”的目的[15]?！伴_窗術(shù)”后可見大量膿液自囊腫中排出，引流通暢，癥狀迅速緩解；術(shù)后無發(fā)熱且血常規(guī)顯示白細胞計數(shù)逐漸恢復正常，術(shù)后一周復查CT、三周復查胃鏡均顯示囊腔縮小。初步臨床結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫開窗術(shù)具有術(shù)后恢復快、引流效果顯著的優(yōu)勢，進一步的研究仍正在進行中。

6 內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)盲腸逆行闌尾切除術(shù)

受ERCP技術(shù)的啟發(fā)，劉冰熔等首創(chuàng)了內(nèi)鏡下逆行性闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde ap-pendicitis therapy，ERAT)[16]。這一技術(shù)的出現(xiàn)，改變了一百多年以來闌尾炎必須將闌尾切除的歷史。相關研究表明，闌尾在腸道黏膜免疫以及腸道菌群的調(diào)整中具有不可或缺的作用，因此保留闌尾對維持腸道微生態(tài)可能具有重要作用。此外，ERAT具有操作簡單、迅速緩解疼痛、無瘢痕、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)勢，同時可以保留闌尾功能。該方法除了具有治療作用還有診斷價值，可以有效排除陰性闌尾炎，這一技術(shù)可能會改變闌尾炎治療的歷史。

2017年，劉冰熔等報道了世界首例內(nèi)鏡下經(jīng)盲腸逆行闌尾切除術(shù)(endoscopic transcecal appendectomy，ETCA)[17]。通過內(nèi)鏡下沿闌尾開口邊緣進行盲腸壁全層切開，進入腹腔，沿闌尾根部表面剝離闌尾系膜后將闌尾完整切除，用鈦夾將盲腸壁創(chuàng)口封閉，最后經(jīng)肛門將切除的闌尾取出。術(shù)后患者無發(fā)熱，3 d后出院。ETCA具有并發(fā)癥少、住院周期短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。然而由于樣本量較少，仍需進行更多的相關研究。

7 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指不經(jīng)腹壁切口而經(jīng)過人體自然腔道進入人體腔內(nèi)進行內(nèi)鏡下操作和治療的全新技術(shù)。自2004年NOTES的概念被正式提出以來，NOTES的發(fā)展經(jīng)歷了概念提出、研究團隊成立、動物實驗、臨床應用幾大階段。十年前中國消化界的學者接受了NOTES的概念并開展了一系列研究活動。李兆申、張澍田、李聞等率先開始NOTES的動物實驗，王東、朱惠明、劉冰熔等將NOTES技術(shù)應用于臨床工作，劉冰熔等相繼報道了多例世界首創(chuàng)應用經(jīng)胃NOTES技術(shù)進行宮外孕切除術(shù)[18]、卵巢囊腫剝離術(shù)[19]、經(jīng)胃或經(jīng)直腸純NOTES保膽取石術(shù)及保膽息肉摘除術(shù)等。

NOTES技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了早期的轟轟烈烈、中期的冷落消沉和現(xiàn)代的務實發(fā)展，正在逐步展現(xiàn)出它的獨特優(yōu)勢。我們堅信，腹腔鏡的現(xiàn)在就是NOTES的未來。但是，正像腹腔鏡手術(shù)沒有、無法、也不會去完全取代開腹手術(shù)一樣，NOTES手術(shù)也不會取代腹腔鏡。但是，腹腔鏡手術(shù)確實將微創(chuàng)醫(yī)學向前大大地推進了一步，使我們現(xiàn)代醫(yī)學進入了微創(chuàng)時代。相信NOTES技術(shù)會使人類獲得更多微創(chuàng)所帶來的益處，推動醫(yī)學事業(yè)進入超微創(chuàng)時代！

在消化內(nèi)鏡發(fā)展的歷史進程中，中國消化內(nèi)鏡學的專家學者們從過去的模仿和跟蹤，到不斷提出全新的理念和創(chuàng)造出新興治療技術(shù)，為世界消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展不斷注入新的活力。當前，消化內(nèi)鏡正成為一個完整的學科，在這個學科的發(fā)展過程中，中國消化內(nèi)鏡的醫(yī)生們，正用自己的智慧和拼搏，向世界展示了一個全新的中國消化界，正在為世界消化事業(yè)的發(fā)展做出不可磨滅的貢獻。