胡寶利 趙振華 朱朝陽 李鐵強(qiáng)

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院泌尿外科，開封市 475000)

精囊囊腫為精囊的良性病變，多發(fā)生在性功能旺盛期，是一種罕見疾病，發(fā)病率低，約為0.005%[1]。對于臨床無癥狀的患者，不需要治療，有癥狀的精囊囊腫常需治療干預(yù)。精囊囊腫有多種治療方法，通常以手術(shù)切除為主。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括經(jīng)直腸、膀胱鏡下穿刺抽液，經(jīng)尿道射精管頂部剝離法，采用腹膜后、經(jīng)膀胱、經(jīng)會陰或經(jīng)尾骨后方手術(shù)切除[2]。因精囊位置深且隱蔽，傳統(tǒng)手術(shù)方法暴露困難，且手術(shù)并發(fā)癥較多，如經(jīng)膀胱途徑的手術(shù)復(fù)雜，易出現(xiàn)尿道狹窄等；經(jīng)會陰途徑可出現(xiàn)陽痿等。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于精囊囊腫的切除已成為常用術(shù)式。我院對9 例患者行腹腔鏡精囊囊腫切除術(shù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對象為 2010年 12月至2017年12月在我院住院治療的9例精囊囊腫患者，均行腹腔鏡下精囊囊腫切除術(shù)，年齡26～59歲，平均42歲；囊腫直徑3～6 cm，平均4.2 cm；左側(cè)4例，右側(cè)5例；因血精就診發(fā)現(xiàn)4例，因尿頻、尿急行檢查發(fā)現(xiàn)3例，因下腹部不適體檢發(fā)現(xiàn)2例。所有患者術(shù)前均行泌尿系彩超檢查，均提示盆腔囊腫，其中2例患者伴有腎臟缺如，均進(jìn)一步行盆腔CT平掃或者盆腔MRI檢查提示盆腔囊性占位，考慮精囊囊腫。所有患者術(shù)前行直腸指診：前列腺上方可觸及囊腫，邊界清楚，表面光滑，無壓痛；2例腎缺如患者術(shù)前進(jìn)一步行膀胱鏡檢查，提示和囊腫同側(cè)輸尿管口缺如，對側(cè)輸尿管口正常，尿清。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取平臥位，頭低腳高30°，臀部墊高。常規(guī)消毒鋪巾，于臍上1 cm置入10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg左右，置入30°腹腔鏡，在其引導(dǎo)下分別于左、右髂前上棘內(nèi)上方2 cm處置入10 mm、5mm trocar。用腸鉗將膀胱向尾側(cè)牽開，顯露直腸膀胱陷凹，識別解剖標(biāo)志，膀胱后見上下兩處橫行的腹膜返折弓，較淺的腹膜返折下為輸尿管，較深的腹膜返折下為輸精管和精囊[3]。電鉤或超聲刀打開較深的腹膜返折，沿輸精管分離，找到囊腫并向遠(yuǎn)端分離，至與前列腺交界處，盡量充分游離囊腫，如囊腫較大，影響暴露，可用電鉤打開囊壁，吸引器吸取囊液，繼續(xù)分離，直至完整切除囊腫。有2例患者因囊腫較大，與周圍組織粘連嚴(yán)重，且腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗有限，未能完整切除囊腫，行囊壁大部分切除，殘余囊壁黏膜用碘酊涂抹，破壞囊壁黏膜的細(xì)胞結(jié)構(gòu)。另7例患者均完成腹腔鏡下精囊囊腫完整切除，創(chuàng)面給予電凝止血，術(shù)中給予生理鹽水沖洗術(shù)野。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)畢經(jīng)操作孔在囊腫創(chuàng)面放置引流管1根，術(shù)后定時擠捏引流管，保持引流管引流通暢。觀察引流液的變化，術(shù)后24 h引流液少于30 mL，拔除引流管。

2 結(jié) 果

9例患者于腹腔鏡下手術(shù)操作均順利，無周圍組織、臟器損傷及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間30～110 min，平均60 min；術(shù)中出血量20～100 mL，平均30 mL；術(shù)后第一天下床活動，開始進(jìn)食；術(shù)后所有患者腹腔引流管引流液均較少，術(shù)后第二天拔除腹腔引流管；住院時間4～10 d，平均6 d。所有患者無傷口感染、滲液，傷口愈合良好。9例患者術(shù)后病理均證實為精囊囊腫。隨訪6個月至7年，平均3年，患者血精、尿頻、尿急、下腹部不適等癥狀消失。術(shù)后每6個月、1年復(fù)查1次盆腔CT或MRI。所有患者囊腫均無復(fù)發(fā)，術(shù)后勃起及射精功能正常。

3 討 論

精囊囊腫為良性病變，多伴有同側(cè)腎發(fā)育不全、缺如或同側(cè)輸尿管異位開口，多發(fā)生在性功能旺盛期。根據(jù)發(fā)生的來源可分為先天性和后天性兩種，其中先天性又根據(jù)來源分為精囊本身形成囊腫及中腎管發(fā)育形成(其發(fā)生可能與常染色體顯性遺傳的成人多囊腎有關(guān))；后天性是后尿道炎癥或經(jīng)尿道手術(shù)引起射精管精囊憩室口的狹窄或閉鎖[4]。本病癥狀有血精、射精后會陰部疼痛、尿道血性分泌物及血尿、尿頻、尿痛等，囊腫較大者可有腹部疼痛、排尿障礙，直腸指診或雙合診可能觸及囊性腫物。行超聲波或CT掃描檢查，不僅能顯示膀胱后結(jié)構(gòu)的輪廓，且能區(qū)分實質(zhì)性與囊性結(jié)構(gòu)。超聲圖像上精囊囊腫常發(fā)生于一側(cè)精囊，呈無回聲區(qū)，囊壁光滑、細(xì)薄，后壁回聲增強(qiáng)。CT圖像上可見精囊內(nèi)有囊性厚壁病變。壁可以光滑或不規(guī)則，增強(qiáng)掃描后囊壁可以強(qiáng)化，而囊內(nèi)無強(qiáng)化，可伴有一側(cè)腎臟形態(tài)異?；蛉比纭＞夷夷[患者多無臨床癥狀，不需手術(shù)治療。持續(xù)出現(xiàn)以下癥狀時需考慮手術(shù)治療：會陰部疼痛、射精后疼痛、血精、血尿及膀胱刺激癥狀，附睪炎或慢性前列腺炎以及男性不育。少數(shù)患者可因囊腫較大壓迫膀胱或尿道引起排尿困難[5]。精囊囊腫的手術(shù)方法主要包括腹腔鏡切除、經(jīng)自然腔道切除或去頂減壓及傳統(tǒng)開放手術(shù)。由于精囊解剖位置深， 術(shù)野暴露困難，傳統(tǒng)開放手術(shù)難度大、手術(shù)時間長、出血多， 且術(shù)后易并發(fā)膀胱、直腸、輸尿管損傷及勃起功能下降。經(jīng)自然腔道手術(shù)包括經(jīng)直腸囊腫抽吸術(shù)、經(jīng)尿道囊腫切除或去頂減壓術(shù)，術(shù)后易感染、復(fù)發(fā)以及引起尿液反流、術(shù)后滴尿及感染等并發(fā)癥[6]。1993年Kavoussi等[7]首次報道腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)時處理雙側(cè)精囊的手術(shù)技巧，認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)可作為治療精囊疾病的首選方法。

本組行腹腔鏡手術(shù)治療精囊囊腫9例，手術(shù)均順利，術(shù)后隨訪癥狀緩解，所有患者囊腫無復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)經(jīng)驗如下：①由于精囊囊腫位置隱蔽，首先要了解其局部解剖標(biāo)志，可迅速找到囊腫，并避免術(shù)中損傷周圍組織。②精囊囊腫為良性疾病，手術(shù)切除沿囊腫周圍分離即可，以減少周圍組織誤傷。③對于囊腫較大的患者，術(shù)中暴露困難，術(shù)中可用電鉤打開囊腫，將囊內(nèi)積液洗凈，有利于手術(shù)暴露，降低手術(shù)難度。④對于部分囊腫較大的患者，完整切除困難時，可行囊壁大部分切除，殘余囊壁黏膜用碘酊涂抹，破壞囊壁黏膜的細(xì)胞結(jié)構(gòu)。⑤所有患者術(shù)后均在囊腫切除位置留置腹腔引流管一根，不但可以引流創(chuàng)面積液，對于創(chuàng)面出血的患者可以早期發(fā)現(xiàn)。如果無異常，術(shù)后第二天拔除，不影響傷口愈合，且隨著技術(shù)的提高，我們認(rèn)為術(shù)后創(chuàng)面也可以不放置引流管，這樣更能減輕患者的痛苦和精神負(fù)擔(dān)，縮短住院時間。⑥所有患者術(shù)后第一天均下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，降低下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險。

綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)治療精囊囊腫，具有安全性高、效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點，住院時間和愈合時間較開放手術(shù)明顯縮短，且腹腔鏡下分離精囊囊腫暴露好，沿囊腫表面分離，可清楚地避開膀胱、前列腺、直腸、輸精管等其他周圍重要組織臟器，減少損傷。本組 9例患者均經(jīng)腹腔鏡順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)治療精囊囊腫安全、有效，可作為治療精囊囊腫的首選方法。