李保嬋

[提要] 通過分析社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響評價指標(biāo)現(xiàn)狀，探討廣西社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響評價指標(biāo)設(shè)置的原則與方法，采用德爾菲法確定評價指標(biāo)和層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，最后提出運用指標(biāo)進行評價廣西社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響的思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù);評價指標(biāo);德爾菲法;層次分析法

本文為廣西財經(jīng)學(xué)院自治區(qū)級社會保障重點建設(shè)學(xué)科資助課題：“社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響的效果評價研究——以廣西為例的實證研究”階段性成果;2017年度廣西國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目：“廣西社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響的效果評價研究”階段性成果（項目編號：201711548039）

中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼：A

收錄日期：2018年1月2日

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016]3號），2017年7月1日起《廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》實施，原各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)文件將同時廢止，統(tǒng)一稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。通常情況下，一般認(rèn)為通過基本醫(yī)療保險政策的實施，能夠改進醫(yī)療服務(wù)效果，從而對居民健康產(chǎn)生促進作用。因此，需要針對社會基本醫(yī)療保險政策設(shè)置合理的指標(biāo)體系對醫(yī)療服務(wù)影響效果進行評價，從而更好地完善社會基本醫(yī)療保險制度，提高廣西醫(yī)療服務(wù)水平。

一、社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響評價指標(biāo)研究現(xiàn)狀

我國對于社會基本醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的影響研究主要是關(guān)于醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響，大部分文獻通過設(shè)置指標(biāo)進行采用實證分析，采用的樣本主要為國家基本醫(yī)療保險入戶調(diào)查數(shù)據(jù)（烏魯木齊、濰坊、吉林、常德、紹興、廈門、成都、包頭、西寧等9個城市）和中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查。

這些文獻具體指標(biāo)設(shè)置情況為：解堊（2009）設(shè)置醫(yī)療服務(wù)利用、健康、收入、性別、年齡、教育程度、工作狀態(tài)、職業(yè)、地區(qū)、醫(yī)療保險及家庭特征等指標(biāo)。黃楓、甘犁（2010）設(shè)置醫(yī)療保險、總醫(yī)療支出、非零總醫(yī)療支出、非零自付醫(yī)療支出、年齡、男性、配偶健在、職業(yè)、城市、年人均收入、自評健康、日?；顒幽芰?、慢性病等指標(biāo)。劉國恩、蔡春光、李林（2011）設(shè)置醫(yī)療服務(wù)利用變量（醫(yī)療總費用、能否及時就醫(yī)、家庭自付醫(yī)療總費用或家庭自付醫(yī)療費用比）、先決變量（年齡、性別、城鄉(xiāng)、婚姻狀況、存活子女?dāng)?shù)、區(qū)域、居住狀況）、使能變量（家庭年收入、教育水平、醫(yī)療保障）、需要變量（健康自評、最近兩年是否患重病、患慢性病次數(shù)）等指標(biāo)。胡宏偉（2012）設(shè)置個人衛(wèi)生服務(wù)利用的衡量標(biāo)準(zhǔn)（健康體檢、兩周患病后是否采取措施、兩周患病后是否就醫(yī)、是否存在應(yīng)住院未住院）、是否參加了城居保、性別、年齡、戶籍等指標(biāo)。胡宏偉、張小燕、趙英麗（2012）設(shè)置醫(yī)療支出、醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）、性別、年齡、婚姻、受教育程度、自評健康狀況和是否患有大?。ò圆。┑戎笜?biāo)。王新軍、鄭超（2014）設(shè)置醫(yī)療保險、老年人的醫(yī)療總支出、家庭自付醫(yī)療支出、自付比重、患病后能否及時就醫(yī)和自評健康等指標(biāo)。胡宏偉、王靜茹、李佳懌、李東濤（2015）設(shè)置個人衛(wèi)生服務(wù)利用的衡量標(biāo)準(zhǔn)（健康體檢、兩周患病后是否采取措施、兩周患病后是否就醫(yī)、是否存在應(yīng)住院未住院）、是否參加了城居保等指標(biāo)。胡宏偉、欒文敬、李佳懌（2015）設(shè)置醫(yī)療支出、醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）、性別、年齡、婚姻、受教育程度、自評健康狀況和是否患有大?。ò圆。┑戎笜?biāo)。于大川（2015）設(shè)置先決變量（年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、家庭人口規(guī)模、區(qū)域）、使能變量（家庭人均年收入、醫(yī)療保險）、需要變量（個人的健康狀況）等指標(biāo)。秦興俊、胡宏偉（2016）設(shè)置個人衛(wèi)生服務(wù)利用的衡量標(biāo)準(zhǔn)（健康體檢、兩周患病后是否采取措施、兩周患病后是否就醫(yī)、是否存在應(yīng)住院未住院）、是否參加了醫(yī)療保險等指標(biāo)。

由于現(xiàn)有文獻采用實證分析方法不同，所設(shè)置指標(biāo)類型有所差異，評價對象過于單一，未能對不同特征的區(qū)域受益人群進行區(qū)別分析，使得研究結(jié)論缺乏普遍性。并且現(xiàn)有文獻采用的數(shù)據(jù)特殊，不利于醫(yī)療衛(wèi)生管理部門進行經(jīng)常性評價。因此，本文將基于廣西綜合調(diào)查數(shù)據(jù)，對社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響評價設(shè)置指標(biāo)體系，適用于常見的效果評價方法，為進一步推進社會保險制度改革提供決策參考。

二、廣西社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響評價指標(biāo)設(shè)置的原則與方法

自1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）實施后，廣西結(jié)合少數(shù)民族地區(qū)情況，按照本地區(qū)的實際情況積極地推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的改革，取得了較好的成效。經(jīng)過將近20年的實踐與探索，一個“繳費多平臺、保障多層次”的醫(yī)療保障體系已全面建立，從制度上實現(xiàn)了人人享有醫(yī)療保險的目標(biāo)。廣西社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響評價（以下簡稱“評價”）是根據(jù)廣西醫(yī)療保險發(fā)展的目標(biāo)，運用數(shù)理統(tǒng)計的方法，采用特定的指標(biāo)體系，結(jié)合預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，按照規(guī)定程序，對廣西社會基本醫(yī)療保險政策實施后，對醫(yī)療服務(wù)影響的效果進行客觀、公正地綜合評價。

（一）設(shè)置評價指標(biāo)的原則

1、通用性原則。廣西各地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平不同，所設(shè)置的效果評價指標(biāo)應(yīng)當(dāng)能全面反映廣西地區(qū)的社會基本醫(yī)療保險政策與醫(yī)療服務(wù)的各個方面，能夠?qū)⑨t(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)有機聯(lián)系，盡管各個評價指標(biāo)之間相互獨立，內(nèi)涵不同，但是能從多個方面系統(tǒng)地對效果進行評價，從而反映廣西社會基本醫(yī)療保險政策實施情況和存在問題。endprint

2、可操作性原則?？刹僮餍栽瓌t要求所建立的指標(biāo)體系具有可行性，包括數(shù)據(jù)容易收集、數(shù)據(jù)處理簡潔方便，評價指標(biāo)不宜過于復(fù)雜，應(yīng)易于掌握和操作，避免指標(biāo)過于繁雜而使得評價工作量過大。評價指標(biāo)要便于操作，評價方法便于實施，能夠用于督導(dǎo)醫(yī)療保險的日常工作，便于采用信息化系統(tǒng)進行管理。同時，指標(biāo)數(shù)據(jù)的獲取應(yīng)方便、及時，應(yīng)盡量能從日常統(tǒng)計數(shù)據(jù)中獲取，不需要專門組織調(diào)研。

3、動態(tài)性原則。由于社會基本醫(yī)療保險政策的發(fā)展與社會經(jīng)濟發(fā)展、國家的政策方針改變、科學(xué)技術(shù)水平提升以及人們健康需求等因素息息相關(guān)，因此效果評價指標(biāo)不應(yīng)該是一成不變的，而是隨著周圍環(huán)境的變化及時進行動態(tài)調(diào)整，從而保障政策的可持續(xù)健康發(fā)展。

（二）設(shè)置評價指標(biāo)的方法

1、文獻法。就是根據(jù)一定的研究目的或課題，搜集和分析研究各種有關(guān)文獻，從中選取自己研究所需要的資料，并進行綜合整理、分析，以達(dá)到研究目的的方法。嚴(yán)格意義上說，文獻法并不是一種單純的資料收集方法，而是一種研究方法。它既包括資料的收集方法，也包括對這些資料的分析方法。

2、德爾菲法。又稱為專家意見法或?qū)＜液冋{(diào)查法，是按照規(guī)定程序，被調(diào)查人員只能與調(diào)查人員聯(lián)系，被調(diào)查人員之間不能進行溝通，通過反復(fù)填寫問卷的形式，以獲取被調(diào)查人員對所調(diào)查問題的看法或是解答。調(diào)查人員在對所要預(yù)測的問題征得被調(diào)查人員的意見之后，進行整理、歸納、統(tǒng)計，再匿名反饋給各被調(diào)查人員，這個過程可能要反復(fù)進行幾次。

三、廣西社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響評價指標(biāo)設(shè)置過程

當(dāng)代西方國家采用“4E”作為總要求建立公共組織績效體系，即經(jīng)濟、效益和公平，對醫(yī)療保險的評價具有較大的借鑒意義。因此，本文采用質(zhì)量、效率和公平性這三個維度來設(shè)置廣西社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響效果評價指標(biāo)。

（一）指標(biāo)初選。依照通用性、可操作性和動態(tài)性的原則，本研究依據(jù)文獻法所歸納的各項指標(biāo)，通過大量文獻調(diào)研與綜合研究，在充分借鑒前人研究的基礎(chǔ)上，分析各項指標(biāo)的優(yōu)缺點，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)公平3個一級指標(biāo)。其中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)設(shè)置兩周新發(fā)未就診率、出院2周內(nèi)因同病再入院率、人均衛(wèi)生費用、門診病人人次均醫(yī)藥費用、住院病人人均醫(yī)藥費、參保前后嬰兒死亡率、居民病死率、死亡率、孕婦產(chǎn)前檢查率、病人滿意度評價等10個二級指標(biāo);醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)設(shè)置總診療人次數(shù)、出院人數(shù)、病床使用率、出院者平均住院日、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日、參保前后人群門診服務(wù)利用率的比值、參保前后人群平均住院床日數(shù)的比值等8個二級指標(biāo);醫(yī)療服務(wù)公平指標(biāo)設(shè)置總參合率、各級政府對保險人均補助金額、基本醫(yī)療保險覆蓋率3個二級指標(biāo)。

對于病人滿意度評價指標(biāo)，是通過對受訪的門診病人和住院病人進行醫(yī)院的診療水平、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、后勤保障等方面的調(diào)查。以上指標(biāo)除了病人滿意度評價外，在廣西衛(wèi)生與計劃生育年鑒上均有計算公式，在此不再贅述。

（二）使用德爾菲法進行指標(biāo)篩選的過程。本研究選擇了30名從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保險服務(wù)、社會保障相關(guān)專業(yè)等領(lǐng)域的副主任以上醫(yī)師、副高以上職稱高校教師和科級以上領(lǐng)導(dǎo)進行問卷調(diào)查，采用發(fā)送電子郵件方式發(fā)放問卷。本問卷設(shè)計為三個部分：第一部分為專家基本情況調(diào)查，包括從業(yè)年限、職稱、學(xué)歷、專業(yè)、所回答問題的自我評價等內(nèi)容;第二部分為初選指標(biāo)重要性打分，被調(diào)查專家也可以增加其認(rèn)為合適的指標(biāo);第三部分為初選指標(biāo)的計算方法。

1、所調(diào)查專家情況分析

（1）專家積極系數(shù)分析。本研究共進行兩次調(diào)查問卷。第一輪問卷調(diào)查，發(fā)放問卷30份，收回問卷28份，其中有一份未填完整，應(yīng)予以剔除，因此實際收回有效問卷27份，回收率達(dá)到90%。第二輪調(diào)查問卷，針對提供第一輪有效問卷的專家進行調(diào)查，實際收回問卷25份，回收率達(dá)到93%。按照回收率達(dá)到70%就是非常好的要求，兩次回收率均超過70%，說明專家很重視本次調(diào)查工作。

（2）專家權(quán)威程度分析。專家權(quán)威程度可以通過權(quán)威系數(shù)的數(shù)值來體現(xiàn)，權(quán)威系數(shù)是由專家對問卷問題涉及內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)和判斷依據(jù)系數(shù)的平均數(shù)，體現(xiàn)的是專家對于所回答問題的權(quán)威程度，主要以所回答問題的自我評價為依據(jù)。兩次問卷的權(quán)威系數(shù)情況參看表1。兩次問卷的權(quán)威系數(shù)均超過0.8，說明調(diào)查結(jié)果具有相當(dāng)可靠性。（表1）

（3）專家意見協(xié)調(diào)程度分析。專家意見的協(xié)調(diào)程度是對所咨詢專家可信度程度的體現(xiàn)，通常采用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來表示。其中，變異系數(shù)越小，表示專家意見的協(xié)調(diào)程度越高;協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表示專家意見的協(xié)調(diào)程度越高。

變異系數(shù)是所有專家對某項指標(biāo)重要性打分的標(biāo)準(zhǔn)差與均值之比，通過比較第一輪和第二輪問卷變異系數(shù)，大部分指標(biāo)的第二輪問卷的變異系數(shù)變小，說明專家間協(xié)調(diào)程度提高。

協(xié)調(diào)系數(shù)采用SPSS軟件計算，兩輪問卷的協(xié)調(diào)系數(shù)的全部檢驗結(jié)果的P值均小于0.05，表明兩輪問卷后，各位專家意見的協(xié)調(diào)程度較高，第二輪問卷結(jié)果可作為指標(biāo)選取和權(quán)重確定的依據(jù)。

2、指標(biāo)體系的最終確定。結(jié)合兩輪專家的問卷結(jié)果，各位專家對于初選指標(biāo)沒有增加意見，有刪減意見，最終確定的一級指標(biāo)設(shè)置為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)公平指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)設(shè)置出院2周內(nèi)因同病再入院、人均衛(wèi)生費用、參保前后嬰兒死亡率、病死率、死亡率、病人滿意度評價等6個二級指標(biāo)，其中出院2周內(nèi)因同病再入院、參保前后嬰兒死亡率、病死率、死亡率這四個指標(biāo)數(shù)值為越低越好，為逆指標(biāo)，應(yīng)轉(zhuǎn)化為正指標(biāo)再進行評價;醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)設(shè)置總診療人次數(shù)、出院人數(shù)、病床使用率、出院者平均住院日、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日等6個二級指標(biāo);醫(yī)療服務(wù)公平指標(biāo)設(shè)置總參合率、各級政府對保險人均補助金額兩個二級指標(biāo)。

四、廣西社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響評價指標(biāo)權(quán)重確定過程endprint

在進行問卷調(diào)查時，已經(jīng)通過讓專家打分的方式確定了各項指標(biāo)的重要性，可以通過層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。由于兩輪問卷調(diào)查結(jié)果不盡相同，采用第二次有效問卷結(jié)果進行計算權(quán)重。第二次有效問卷為25份，分別計算每份有效問卷中各個判斷矩陣的指標(biāo)權(quán)重、最大特征根，并進行一致性檢驗，最大特征根<0.1就可以判斷矩陣是滿意的;在所有專家個人的成對比較矩陣均通過一致性檢驗后，以幾何平均數(shù)整合所有專家的成對比較值，比較矩陣中同一位置的元素連乘后開25次方，得到幾何平均后的比較矩陣和一致性檢驗結(jié)果，一致性檢驗全部通過，可以計算出各項指標(biāo)的權(quán)重，權(quán)重結(jié)果如表2所示。（表2）

五、運用指標(biāo)進行評價廣西社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響的思路

（一）第一種思路是計算醫(yī)療服務(wù)影響指數(shù)。該指數(shù)越大，表示基本醫(yī)療保險政策的實施對醫(yī)療服務(wù)影響效果越大。由于各項指標(biāo)內(nèi)涵不同，直接按照每項指標(biāo)值與權(quán)重的乘積進行匯總沒有意義，對于四個逆向指標(biāo)（出院2周內(nèi)因同病再入院、參保前后嬰兒死亡率、病死率、死亡率）應(yīng)先轉(zhuǎn)化為正指標(biāo)后，再與其他指標(biāo)一起按照與標(biāo)準(zhǔn)值的比率進行換算后再與其權(quán)重進行乘積后匯總，匯總后的值即為該地區(qū)該年社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響指數(shù)，指數(shù)越高越好。例如，需要對廣西14個市進行評價社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響指數(shù)，南寧市各項指標(biāo)換算的思路是先將出院2周內(nèi)因同病再入院、參保前后嬰兒死亡率、病死率、死亡率4個逆指標(biāo)轉(zhuǎn)化為正指標(biāo)后，然后按照分析年度所評價南寧市的14項指標(biāo)值（xi），將廣西14個市的對應(yīng)項指標(biāo)最高值（xmax？薺）作為基準(zhǔn)，采用（×100%）的值確定所評價南寧的該項指標(biāo)指數(shù)，將全部指標(biāo)指數(shù)與其對應(yīng)權(quán)重乘積后加起來即為該地區(qū)社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響指數(shù)。

（二）第二種思路是采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（DEA）進行社會基本醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響分析。醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)是投入與產(chǎn)出關(guān)系，屬于多輸入和多輸出的復(fù)雜系統(tǒng)，由于目前兩者投入和產(chǎn)出之間的關(guān)系并不明確，無法使用回歸的方法建立起它們之間的函數(shù)關(guān)系，采用DEA方法無須任何權(quán)重假設(shè)，排除了很多主觀因素，具有很強的客觀性。由于在2016年10月廣西才實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，整合時間短，在難以獲取整合后數(shù)據(jù)的情況下，可以通過將上述14項指標(biāo)作為醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出指標(biāo)，增設(shè)廣西城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支出、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出、新農(nóng)合當(dāng)年基金支出作為廣西基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)療服務(wù)的投入指標(biāo)，能夠采用DEA進行分析廣西社會基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響，具體分析步驟如圖1所示。（圖1）

主要參考文獻：

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