韋能寶 薛志剛 畢金文

摘 ? 要：目的 ?總結(jié)尿源性膿毒血癥的診治經(jīng)驗(yàn)，提高對尿源性膿毒血癥的認(rèn)識。方法 ?回顧性分析北京懷柔醫(yī)院2017年3月～2018年8月臨床確診的9例尿源性膿毒血癥患者的臨床資料，按照就診是否及時(shí)分為及時(shí)診斷組、延遲診斷組，觀察兩組患者血白細(xì)胞、血嗜酸性粒細(xì)胞、血小板、血乳酸及降鈣素原變化情況。結(jié)果 ?9例患者中，女性7例（77.78%），男性2例（22.22%）;>60歲的6例（66.67%）;3例（33.33%）患者合并有糖尿病，且血糖控制不佳，其中2例患者同時(shí)合并有糖尿病及慢性腎功能不全;均有發(fā)熱癥狀，2例在確診時(shí)血WBC下降，7例血WBC升高。3例患者出現(xiàn)診斷延遲，6例診斷及時(shí)。延遲診斷組患者就診時(shí)均未行PCT檢查，2例查血乳酸升高，未引起臨床重視;與治療前比較，患者WBC水平降低，EOS及血小板水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。4例尿培養(yǎng)陽性（陽性率44.44%），其中3例為大腸埃希菌，1例為肺炎克雷伯桿菌。經(jīng)積極治療，所有患者均好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)死亡病例。結(jié)論 ?老年女性合并有糖尿病或慢性腎功能不全是尿源性膿毒血癥的高危因素;對于出現(xiàn)高熱或低體溫血WBC未見明顯升高或降低患者，需完善PCT及血乳酸檢查，EOS、乳酸及PCT值對早期診斷有一定價(jià)值;尿源膿毒血癥進(jìn)展迅速，需綜合治療，甚至需多科室協(xié)作，避免出現(xiàn)不良并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：尿源性膿毒血癥;白細(xì)胞;血嗜酸性粒細(xì)胞;糖尿病;腎功能不全

中圖分類號：R691.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.052

文章編號：1006-1959（2018）24-0170-03

Abstract：bjective ?To summarize the experience of diagnosis and treatment of urinary sepsis and improve the understanding of urinary sepsis. Methods ?The clinical data of 9 patients with urinary sepsis who were clinically diagnosed from March 2017 to August 2018 in Beijing Huairou Hospital were retrospectively analyzed. According to the timely treatment， the patients were divided into timely diagnosis group and delayed diagnosis group. Changes in blood leukocytes， blood eosinophils， platelets， blood lactate， and procalcitonin in patients. Results ?Of the 9 patients， 7 （77.78%） were female， 2 （22.22%） were male; 6 （66.67%） were >60 years old; 3 （33.33%） patients had diabetes and poor glycemic control. 2 of the patients had diabetes and chronic renal insufficiency at the same time; all had fever symptoms， 2 patients had decreased blood WBC at the time of diagnosis， and 7 patients had elevated blood WBC. Three patients had a delayed diagnosis and six were diagnosed promptly. Patients in the delayed diagnosis group did not undergo PCT examination at the time of treatment， and 2 patients had elevated blood lactate levels， which did not cause clinical attention. Compared with before treatment， patients' WBC levels decreased， EOS and platelet levels increased，the difference was statistically significant （P<0.05）. 4 cases were positive for urine culture （positive rate 44.44%）， of which 3 cases were Escherichia coli and 1 case was Klebsiella pneumoniae. After active treatment， all patients were discharged and no deaths occurred. Conclusion ?Older women with diabetes or chronic renal insufficiency are risk factors for urinary sepsis. For patients with high fever or hypothermia without significant increase or decrease in WBC， PCT and blood lactate tests， EOS， should be improved. Lactic acid and PCT valueshave certain value for early diagnosis; urinary sepsis is rapidly progressing， requiring comprehensive treatment， and even multi-disciplinary collaboration is needed to avoid adverse complications.

Key words：Urinary sepsis;White blood cells;Blood eosinophils;Diabetes;Renal insufficiency

尿源性膿毒血癥（urogenic sepsis）是指尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象，其本質(zhì)是機(jī)體對感染性因素的應(yīng)激反應(yīng)[1]。尿源性膿毒血癥分為三個(gè)階段：第一階段為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS），第二階段為膿毒血癥（sepsis），第三階段為感染性休克（septic shock）[2]。該病起病急、進(jìn)展快、病情危重，部分患者甚至在就診前已經(jīng)出現(xiàn)SIRS，如得不到及時(shí)診斷和治療，可進(jìn)一步進(jìn)展為感染性休克，甚至多器官功能障礙，病情會(huì)迅速失控、惡化，重癥病死率高達(dá)22%～76%[3]。有學(xué)者認(rèn)為，診斷延遲是導(dǎo)致尿源性膿毒血癥病死率高的主要原因之一，診斷每延遲1 h，病死率可能上升8%[4]。為提高臨床對該病的早期診斷，本研究選取2017年3月～2018年8月我院收治的9例尿源性膿毒血癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?選擇北京懷柔醫(yī)院泌尿外科2017年3月～2018年8月收治的9例尿源性膿毒血癥患者，其中男2例，女7例，年齡32～80歲，中位年齡62歲。按照就診時(shí)是否及時(shí)將分為兩組，即及時(shí)診斷組、延遲診斷組，其中有4例為上尿路結(jié)石泌尿系梗阻，3例為非結(jié)石性泌尿系梗阻，1例為體外沖擊波碎石術(shù)后，1例為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ?根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南及歐洲膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，5]：①尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀;②全身炎癥反應(yīng)綜合征：〇a體溫≥38℃ 或≤36℃;〇b心率>90次/min;〇c呼吸>20次/min;〇d血二氧化碳分壓（PaCO2）≤32 mmHg;〇e血白細(xì)胞≥ 12×109/L或≤4×109/L或幼稚細(xì)胞>10%。符合①+②中兩點(diǎn)以上者診斷為膿毒血癥。

1.3觀察指標(biāo) ?收集患者的一般資料、治療方法及轉(zhuǎn)歸情況，比較兩組患者治療前后血白細(xì)胞（WBC）、血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）、血小板（PLT）、血乳酸及降鈣素原（PCT）變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，均數(shù)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 ?本組患者中，6例>60歲;3例患者合并有糖尿病，且血糖控制不佳，其中2例患者同時(shí)合并有糖尿病及慢性腎功能不全;3例患者長期臥床或行動(dòng)不便。

2.2兩組患者WBC、PLT及EOS比較 ?9例患者在確診前均有發(fā)熱癥狀，2例在確診時(shí)血WBC下降，7例血WBC顯著升高。3例患者在就診后11～28 h確診為尿源性膿毒血癥（延遲診斷組），6例在就診時(shí)確診為尿源性膿毒血癥（及時(shí)診斷組）。兩組患者血WBC、PLT及EOS值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。延遲診斷組患者就診時(shí)血WBC值未見明顯升高或下降，均未行PCT檢查，2例查血乳酸升高，分別為2.60 mmol/L、6.80 mmol/L，未引起臨床重視。

2.3患者治療前后WBC、PLT及EOS比較 ?治療后，患者血WBC均降低，EOS及血小板升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。4例尿培養(yǎng)陽性（44.44%），其中3例為大腸埃希菌，1例為肺炎克雷伯桿菌。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸 ?所有患者確診后均使用亞胺培南或美羅培南抗炎、乳酸鈉林格液擴(kuò)容、去甲腎上腺素升壓治療，8例患者在治療過程中出現(xiàn)血小板及凝血機(jī)制下降，給予輸注血漿及血小板，2例因腎功能不全行血液濾過治療;6例患者確診后入SICU治療;結(jié)石或非結(jié)石因素梗阻引起腎積水患者7例，確診后5例行輸尿管支架管置入術(shù)，2例在抗炎、生命支持后生命體征平穩(wěn)，未放置輸尿管支架管。經(jīng)上述治療后，所有患者均病情好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

通過對本組患者臨床資料分析，我們發(fā)現(xiàn)老年女性合并有糖尿病及慢性腎功能不全患者易出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，這與謝旭敏等的研究結(jié)果一致[6]。Shoshany O等[7]認(rèn)為，老年、兒童、女性，患有心肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病、結(jié)石有膿苔及無癥狀菌尿等都是尿源性膿毒血癥的高危因素。因此，對于這些高?；颊?，應(yīng)在臨床引起足夠重視，避免出現(xiàn)診斷延遲情況。有學(xué)者認(rèn)為[8]血清PCT、CRP水平與尿膿毒血癥的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，且PCT對其早期診斷具有一定的臨床意義。本組患者中有3例出現(xiàn)診斷延遲，筆者認(rèn)為有2種原因：①該類患者血WBC未出現(xiàn)明顯升高或下降;②未及時(shí)行PCT及血?dú)夥治鰴z查。也有學(xué)者認(rèn)為[9]，膿毒血癥患兒嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，且有菌組中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降較無菌組更明顯。筆者通過分析本組患者資料，發(fā)現(xiàn)確診時(shí)患者EOS值較前明顯下降，甚至為0，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸升至正常，提示EOS值對尿源性膿毒血癥有早期診斷的價(jià)值。我們認(rèn)為，對于尿源性膿毒血癥高?；颊?，應(yīng)及時(shí)行血常規(guī)、血乳酸、PCT檢測及血、尿細(xì)菌培養(yǎng)。而細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長，相對滯后，因此血PCT、EOS、血乳酸值等可早期診斷尿源性膿毒血癥。

對于確診為尿源性膿毒血癥患者，在積極藥物治療同時(shí)，及時(shí)解除梗阻因素尤為必要，對于上尿路梗阻患者，解除梗阻的方式有雙J管置入術(shù)和經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。對于下尿路梗阻患者，需及時(shí)留置尿管。另外，術(shù)后導(dǎo)管堵塞也會(huì)導(dǎo)致感染控制欠佳，必要時(shí)可調(diào)整或重置導(dǎo)管，確保引流通暢，防止術(shù)后感染及膿毒血癥的發(fā)生[10]。

目前臨床上多重耐藥細(xì)菌所占的比例正逐漸增加，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整用藥會(huì)導(dǎo)致病死率增加。目前尿路感染大多以大腸埃希菌最為常見，重點(diǎn)選擇對革蘭陰性桿菌敏感的抗菌藥物。在廣譜抗生素使用無效，無藥敏結(jié)果情況下，及時(shí)更換碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南或美羅培南等[11]。另外，不能忽視其他臟器功能的保護(hù)，在膿毒血癥早期，積極給予液體復(fù)蘇，建議以晶體液為主，如患者血壓仍不能糾正，應(yīng)用血管活性藥物如去甲腎上腺素來維持有效血容量以保持血壓穩(wěn)定，促使重要組織器官能夠得到有效的血液灌注[12]。膿毒血癥常合并嚴(yán)重心、肺、腎臟、血液系統(tǒng)功能障礙。在積極處理原發(fā)病、補(bǔ)液抗休克同時(shí)，需積極處理相關(guān)并發(fā)癥，避免出現(xiàn)多臟器功能衰竭和DIC出現(xiàn)。

同時(shí)，注重多學(xué)科協(xié)作，尿源性膿毒血癥，進(jìn)展迅速，對重癥尿源性膿毒血癥的患者，我們主張泌尿外科、感染科、ICU、等多科室協(xié)作，為危重患者提供更為全面的治療方案。

綜上所述，老年女性合并有糖尿病或慢性腎功能不全是尿源性膿毒血癥的高危因素;對于出現(xiàn)高熱或低體溫血WBC未見明顯升高或降低患者，需完善PCT及血乳酸檢查，EOS、乳酸及PCT值對早期診斷有一定價(jià)值;尿源膿毒血癥進(jìn)展迅速，需綜合治療，甚至需多科室協(xié)作，避免出現(xiàn)不良并發(fā)癥。

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收稿日期：2018-10-10;修回日期：2018-11-2

編輯/王朵梅