梁文生 ，黃小瑜 ，鄧惠萍 ，鄒金連

(1．南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415； 2．廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526400）

骨質(zhì)疏松癥（OP）主要特征為骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度受損、骨脆性增加、骨折危險性增高，是一種常見老年性疾病，屬于全身性代謝性骨疾病，早期無特殊臨床表現(xiàn)[1－3]。根據(jù)OP發(fā)病原因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、特發(fā)性三大類，其中繼發(fā)性O(shè)P具有明確的致病原因，原發(fā)性O(shè)P致病原因多不明確。原發(fā)性O(shè)P可分為絕經(jīng)后OP與老年型OP。繼發(fā)性O(shè)P治療成功的關(guān)鍵為消除病因的同時給予抗OP藥物治療，原發(fā)性O(shè)P的治療抗OP藥物的應(yīng)用必不可少。OP治療藥物種類繁多，作用特點均不相同，臨床選擇較復(fù)雜[4－5]。本研究中回顧性分析我院門診OP種類藥物的應(yīng)用情況，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源

選擇我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)2016年6月至2017年5月門診診斷為OP患者1 590例，用藥處方2 000張，其中男 885例，女 705例；年齡 35～81歲，平均（65．2±11．2）歲。

1．2 方法

采用藥物利用分析法，分析用藥金額、用藥頻度（DDDs），評價各類藥物在臨床實際應(yīng)用中的地位。參考世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物分類系統(tǒng)、2017年版《新編藥物學(xué)》、2010年版《中國藥典》中規(guī)定的用藥適應(yīng)證有效劑量及藥品說明書，確定限定日劑量（DDD）。DDDs＝藥品消耗總量／DDD值。DDDs越大提示患者對該藥物選擇傾向性越大。將用藥總金額排序與DDDs排序比值，得排序比值，該值反映用藥量與用藥人數(shù)是否同步，比值接近1．0時提示同步性良好[6]。

2 結(jié)果

2．1 抗OP藥物處方分析

2 000張?zhí)幏街?，骨化三醇、維D鈣、阿侖膦酸鈉及碳酸鈣 D3用藥最多，分別占 75．00% ，7．50% ，5．00% ，5．00% 。詳見表1。

表1 抗OP藥物處方分析(n＝2 000)

2．2 抗OP藥物DDDs

對我院門診抗OP藥物DDDs分析顯示，維生素D及活性代謝物骨化三醇門診處方中DDDs占首位，且用藥金額排序與DDDs排序比值為1．0，提示同步性好。詳見表2和表3。

表2 抗 OP藥物 DDD，DDDs及排序

表3 各類抗OP用藥金額、占比及排序

3 討論

WHO專家會議在1994年對OP提出具體定義，即低骨量、骨組織微結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身性疾病[7]。美國國立衛(wèi)生研究院在2001年提出OP定義，即以骨強(qiáng)度為特征的骨骼疾病，使發(fā)生骨折危險性增加。骨強(qiáng)度反映骨密度、骨質(zhì)量總和。因此，新發(fā)的OP治療應(yīng)以降低骨折發(fā)生率、修復(fù)微損傷、改善骨質(zhì)量、優(yōu)化骨結(jié)構(gòu)，在以骨密度為依據(jù)的同時降低骨折發(fā)生率。繼發(fā)性O(shè)P主要發(fā)病原因為長期使用藥物的不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素長期使用，或繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管性酸中毒、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤等。OP的治療主要包括藥物治療與非藥物治療，其中非藥物治療主要指加強(qiáng)運動、戒煙、限酒、限制飲用含有過量咖啡因食品及飲料，避免食鹽過量等[8－10]。

藥物治療按作用機(jī)制可分為抑制骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物、加速骨礦化藥物及其他。其中，抑制骨吸收藥物主要包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、植物雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等，主要作用機(jī)制為通過抑制破骨細(xì)胞形成、抑制破骨細(xì)胞活性，達(dá)到抑制骨吸收作用，減緩骨鈣的丟失。促進(jìn)骨形成藥物主要包括雄激素、他汀類藥物、氟化物、硝酸鎵、甲狀旁腺激素及細(xì)胞調(diào)控因子等，主要作用機(jī)制為刺激成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)新生骨組織及時礦化成骨，降低骨的脆性，增加骨量、骨密度。骨的形成需要大量的鈣及磷等礦物質(zhì)，因此服用此類藥物應(yīng)補(bǔ)充鈣劑、維生素D制劑。促進(jìn)骨礦化的物質(zhì)主要包括鈣劑、維生素D制劑，是防治OP的基礎(chǔ)用藥，鈣制劑通常稱為補(bǔ)鈣劑，常需與維生素D制劑聯(lián)用，單獨補(bǔ)充不利于吸收。其他治療OP藥物包括鍶制劑、瘦素、胰島素及胰島素樣生長因子、骨保護(hù)素等[11－12]。

本研究中通過回顧性分析門診OP處方2 000份，發(fā)現(xiàn)骨化三醇及維D鈣用藥最多。骨化三醇是維生素D3的一種重要活性代謝產(chǎn)物，可在肝功能代謝作用下轉(zhuǎn)化為1，25(OH)2－D3，對腸道吸收鈣具有促進(jìn)作用，同時可增加腎臟對磷的吸收，增強(qiáng)骨細(xì)胞分化活性。骨化三醇不需要經(jīng)過肝腎的羥化作用就可有活性效應(yīng)，因此為活性維生素D，尤其適用于老年人及肝腎功能受損患者、維生素D代謝障礙患者。值得注意的是，長期使用活性維生素D應(yīng)定期檢測血鈣、尿鈣、血清堿性磷酸酶等變化，防止發(fā)生高血鈣。維D鈣可參與鈣與磷的代謝，促進(jìn)鈣的吸收，對骨形成具有重要作用。其次為雙膦酸鹽類，雙膦酸鹽主要通過抑制破骨前體細(xì)胞的分化、募集，達(dá)到抑制破骨細(xì)胞形成的作用，破骨細(xì)胞吞噬雙膦酸鹽類后可導(dǎo)致破骨細(xì)胞發(fā)生凋亡；雙膦酸鹽類附著于骨表面后可影響破骨細(xì)胞的活性，可干擾破骨細(xì)胞從基質(zhì)接受骨吸收信號；雙膦酸鹽類可通過成骨細(xì)胞的介導(dǎo)作用降低破骨細(xì)胞的活性。常用雙膦酸鹽類藥物有阿侖膦酸、唑來膦酸、依替膦酸等，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為吞咽困難、胃潰瘍、食道炎；其次，可抑制骨礦化，提高骨的脆性，誘發(fā)骨折。因此用藥多主張間斷給藥，或加服維生素D制劑。第3位為鈣制劑，鈣是構(gòu)成人體骨骼的重要組成成分，人體中99%以上的鈣存在于骨骼、牙齒中，如鈣缺乏，機(jī)體在生長發(fā)育期可發(fā)生佝僂病，在成年期可導(dǎo)致軟骨癥，在老年期易患OP，因此OP患者補(bǔ)充鈣制劑非常重要。值得注意的是，補(bǔ)充鈣制劑前提是機(jī)體必須可有效吸收、利用鈣，因此服用鈣時應(yīng)同時補(bǔ)充活性維生素D。降鈣素是機(jī)體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣代謝的重要激素，可抑制破骨細(xì)胞的活性，降低破骨細(xì)胞數(shù)量，減慢成熟速度，緩解骨量丟失，促進(jìn)骨細(xì)胞增生，利于骨形成，達(dá)到增加骨密度的作用。常用降鈣素有鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素、人降鈣素等，主要不良反應(yīng)為低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，因此建議降鈣素與鈣、維生素D制劑同時使用。雌激素可抑制骨細(xì)胞骨吸收作用，增加骨基質(zhì)形成。雌激素替代療法可防止絕經(jīng)后婦女骨量丟失，從而提高了骨量，降低骨折的發(fā)生。常用雌激素治療藥物有雌二醇、尼爾雌醇等，因長期使用雌激素可增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等的發(fā)生率，因此應(yīng)使用雌激素與孕激素復(fù)合制劑，減少誘發(fā)癌癥的發(fā)生，提高治療OP的效果。

本研究中骨化三醇DDDs排序居首位。骨化三醇進(jìn)入機(jī)體后無需經(jīng)過肝腎代謝轉(zhuǎn)化即具有活性，對患者肝腎功能要求小，且起效快，尤其適用于老年人，因此門診醫(yī)師與患者均對骨化三醇選擇傾向性較大。以用藥金額、用藥人次是否同步作為指標(biāo)，兩者排序比值接近1．0提示同步性好。

綜上所述，防治OP是一個漫長的過程，活性維生素D及代謝產(chǎn)物、雙膦酸鹽類、鈣制劑是我院門診常用治療藥物，DDD和DDDs等藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)具有臨床治療實際指導(dǎo)意義。臨床用藥中應(yīng)根據(jù)患者實際情況給予針對性治療，關(guān)注藥品不良反應(yīng)，將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)作為一項參考依據(jù)，適當(dāng)調(diào)整藥物治療方案，選擇最佳治療劑量與方法。

[1]韓 影，李淑平，譚騰芳，等．老年骨質(zhì)疏松患者骨折高危因素分析及護(hù)理對策[J]．海南醫(yī)學(xué)，2014，25(21):3275－3276．

[2]穆繼宏，曾國慶，陳愛寶，等．骨折疏松致壓縮性骨折177例臨床分析[J]．海南醫(yī)學(xué)，2015，26(5):664－666．

[3]李智明．骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療的臨床分析[J]．臨床合理用藥，2014，7(1):51 －52．

[4]吳勝紅，姚 銘，吳 歌，等．我院抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用情況分析[J]．中國執(zhí)業(yè)藥師，2013，11(10):16－18．

[5]Peacock M，Liu G，Carey M，et al．Effect of calcium or 25OH vitamin D3dietary supplementation on bone loss at the hip in men and women over the age of 60[J]．J Clin Endocrinol Metab，2000，85(9):3011－3019．

[6]張新玉，魏 麗．不同藥物對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松療效觀察及生活質(zhì)量和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志，2011，17(6):517－522．

[7]Delmas PD，Ensrud KE，Adachi JD，et al．Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk reduction in postmen opausal women with osteoporosis:four－ year results from a randomized clinical trial[J]．J Clin Endocrinol Metab，2002，87(8):3609 － 3617．

[8]邢 燕，畢宏炎，尹麗梅，等．中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志，2011，17(12):11 －15．

[9]Davies GC，Huster WJ，Lu Y，et al．Adverse events reported by postmenopausal women in controlled trials with raloxifene[J]．Obstet Gynecol，1999，93(4):558 － 565．

[10]孫艷格，杜雪平，高 明，等．北京市社區(qū)骨質(zhì)疏松癥診治狀況調(diào)查[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志，2013，19(5):522－523．

[11]Jans DA，Thomas RJ，Gillespie MT．Parathyroid hormone － related protein(PTHrP):a nucleocytoplasmic shuttling protein with distinct paracrine and intracrine roles[J]．Vitam Horm，2003，66(1):345－384．

[12]韓松梅，陳莉麗．胰島素與骨代謝的關(guān)系[J]．海南醫(yī)學(xué)，2017，28(10):1657 － 1660．