孔銀煥，王華麗，閆 雪，穆彬彬，袁雪萍

(新疆農業(yè)大學公共管理學院，新疆 烏魯木齊 830052)

據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計，2017年我國60周歲及以上人口24,090萬人，占總人口的17.3%；65周歲及以上人口15,831萬人，占總人口的11.4%，遠超過國際上通行的將65歲以上的人口超過7%即為老齡化社會的標準。根據(jù)中國老齡事業(yè)發(fā)展基金會公布的數(shù)據(jù)顯示，預計2050年我國60歲以上老年人將占總人口的31%，我國將進入深度老齡化階段，失能、半失能老人的醫(yī)療護理和生活照料等需求問題突出，現(xiàn)有的醫(yī)療機構只看病與養(yǎng)老機構只提供基本生活照料的醫(yī)、養(yǎng)分離模式已無法滿足老年人的需求。為了有效應對人口老齡化，提高老年人生活質量，全國各地先后將老年人的醫(yī)療護理和生活照料有機結合起來，探索醫(yī)養(yǎng)結合新型養(yǎng)老模式。

醫(yī)養(yǎng)結合是對傳統(tǒng)養(yǎng)老服務概念的延伸和拓展，是在人口老齡化加劇和疾病譜改變的新時期，將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結合的一種養(yǎng)老模式。醫(yī)養(yǎng)結合把老年人健康醫(yī)療服務融入老人生活當中，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務；它既包含了生活照料、精神心理、文化活動，又涵蓋醫(yī)療、健康咨詢、健康檢查、疾病診治和護理、大病康復以及臨終關懷等服務，以實現(xiàn)社會資源的利用最大化。

烏魯木齊市(以下簡稱烏市)作為新疆維吾爾自治區(qū)首府，老年人口比例不斷上升，有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源以及彼此相對獨立的服務體系遠遠不能滿足老年人的需要，迫切需要為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結合的服務。2013年烏市開始探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，截至2017年烏市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式已取得一定進展。2017年10月《自治區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合試點工作實施方案》正式發(fā)布，烏市被確定為國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點城市，這為進一步探索烏市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式奠定了基礎。

1 烏市老齡化現(xiàn)狀

根據(jù)2016年烏市統(tǒng)計年鑒，2015年末烏市戶籍總人口266.83萬人，其中60歲及以上戶籍老年人口37.58萬人，占常住戶籍總人口的14.09%，烏魯木齊早已進入人口老齡化。烏市人口老齡化同時伴隨著以下現(xiàn)狀：①失能、失智老人比例不斷增加。根據(jù)2016年烏市老齡委組織的調研，全市有失能老人4134人(不含外市戶籍)，占60歲以上常住戶籍老年人口的1.18%。②人口撫養(yǎng)負擔較重。2016年末烏市35～59歲人員為120.10萬人，60歲及以上老年人為37.58萬人，老年人撫養(yǎng)系數(shù)為31.30%，大約每3個勞動力就要承擔1位老人的養(yǎng)老成本，且失能、無法自理的老人越來越多，更加重了年輕一代的養(yǎng)老負擔。③空巢老人不斷增多。據(jù)烏市老齡委統(tǒng)計，2015年烏市有空巢老人8萬余人，約占烏市老人總數(shù)的25%，其中獨居老人約1.7萬余人，占空巢老人總數(shù)的21.25%；子女距離他們較遠的約有1.6萬余人，占空巢老人總數(shù)的20%；且隨著子女與父母不同住的觀念越來越突出，空巢化趨勢也將更加嚴重、持續(xù)時間更長。

2 烏魯木齊市醫(yī)養(yǎng)結合典型模式介紹

烏市民政局社會福利和社會事務處相關負責人指出，為有效應對人口老齡化，烏市自2013年開始探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式，基本形成了醫(yī)養(yǎng)一體、醫(yī)養(yǎng)協(xié)作、支撐輻射三種模式。

2.1 醫(yī)養(yǎng)一體模式

醫(yī)療反哺養(yǎng)老，養(yǎng)老機構集養(yǎng)老和醫(yī)療功能于一體，實現(xiàn)全面高效的醫(yī)養(yǎng)融合式服務。包括醫(yī)療機構內設護理院和養(yǎng)老院內設醫(yī)療機構兩種方式。2017年烏市醫(yī)養(yǎng)一體模式養(yǎng)老機構有7家(喜來樂老年公寓、仁和老年公寓、養(yǎng)老福利院、中開老年公寓、福壽養(yǎng)老護理中心、祥云老年公寓、米東區(qū)愛心老年公寓)，內設醫(yī)療機構。養(yǎng)護床位1845張，入住率90%以上，既為入院老人提供養(yǎng)生保健、康復治療、生活護理、健身娛樂等養(yǎng)老服務，還提供醫(yī)療救助和臨終關懷服務。

優(yōu)點：可以將老年人的醫(yī)、養(yǎng)、護納入服務范圍，集生活照料、疾病預防、醫(yī)療康復等服務于一體，避免老人在醫(yī)院、養(yǎng)老院、家庭之間來回奔波，使老人足不出戶便可享受多種服務。缺點：“醫(yī)中設養(yǎng)”，大醫(yī)院人滿為患，經(jīng)濟效益好，床位壓力大，開設動力不足；基層醫(yī)院則醫(yī)護人員短缺，經(jīng)濟效益相對較差、資金匱乏等原因，內設養(yǎng)老床位的人力、財力匱乏，影響?zhàn)B老和醫(yī)療功能的發(fā)揮?！梆B(yǎng)中設醫(yī)”，收費水平高，老人需求不足，覆蓋人群小，醫(yī)護人員的數(shù)量和業(yè)務素質不能滿足實際需求，小型養(yǎng)老機構對專業(yè)人才的吸引力低，影響?zhàn)B老機構醫(yī)療服務功能的發(fā)揮。

2.2 醫(yī)養(yǎng)協(xié)作模式

即養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構合作，簽訂合作協(xié)議，建立雙向接轉機制，由醫(yī)院提供醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構提供康復期或穩(wěn)定期的護理服務。目前，烏市40個養(yǎng)老機構均與大、中型綜合醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)簽署了醫(yī)療協(xié)議。2015年6月，全疆首個醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟——自治區(qū)老年病醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟成立，全市28家民辦養(yǎng)老機構與老年病醫(yī)院協(xié)商簽訂醫(yī)養(yǎng)合作協(xié)議，為機構老人每周提供一次義務上門巡診、為養(yǎng)老機構培訓醫(yī)務人員、為養(yǎng)老機構老人開通就醫(yī)綠色通道等。雙方通過“雙向接轉”的方式實現(xiàn)密切合作，為老齡患者提供安全、有效、方便、連續(xù)的醫(yī)療養(yǎng)老服務。

優(yōu)點：充分利用現(xiàn)有養(yǎng)老和醫(yī)療資源，養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構發(fā)揮各自優(yōu)勢，形成功能互補，既滿足老年人對養(yǎng)老和醫(yī)療的需求，又節(jié)約資源，減少運營成本；通過“雙向接轉”的方式實現(xiàn)密切合作，為老齡患者提供安全、有效、方便、連續(xù)的醫(yī)療養(yǎng)老服務。缺點：基層醫(yī)療機構設備簡單，醫(yī)療護理人員數(shù)量和能力不足，難以為合作的養(yǎng)老機構提供高效的醫(yī)療服務；工作量增加而績效工資不變的情況下醫(yī)護人員服務動力不足，積極性差。

2.3 支撐輻射模式

借助于社區(qū)日間照料中心等老年活動服務平臺，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療資源延伸至家庭、社區(qū)，為家庭、社區(qū)老人定期體檢，建立健康檔案，開展慢性病知識培訓、中醫(yī)保健等服務。2013年，烏魯木齊市建立政府與企業(yè)合作養(yǎng)老模式，政府出資、社會提供服務，依托“96580”新疆便民服務信息平臺建成了居家養(yǎng)老信息服務平臺，已為2.2萬老人建立電子檔案，聯(lián)盟559個商家，從業(yè)人員2萬多，已在烏魯木齊市31個社區(qū)建站。整合社區(qū)等各類涉老資源，形成15分鐘服務圈。老人在家只需通過96580服務專線、呼叫器和上門等形式，就能獲得從緊急救助、生活照料和心理關懷三方面提供的50多項居家養(yǎng)老服務。

優(yōu)點：市場化方式整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，能夠調動不同服務主體的積極性，優(yōu)化資源配置。以社區(qū)為依托，家庭病床為手段的方式，社區(qū)、居家和機構養(yǎng)老有效協(xié)同，能夠保證老年人在熟悉的環(huán)境中享受舒適、專業(yè)的養(yǎng)老和醫(yī)療服務，實現(xiàn)需求與服務的高度契合。缺點：服務機構間的合作存在功能重疊、資源浪費；醫(yī)療保險報銷不規(guī)范，上門診療、康復及轉診治療等各環(huán)節(jié)醫(yī)保報銷問題復雜。

3 烏市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式實施中存在的問題

3.1 資金來源有限，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式開辦動力不足

烏市醫(yī)養(yǎng)結合政府等相關部門采取的稅收減免、財政補貼、土地劃撥等鼓勵性政策因經(jīng)濟水平制約，保障水平有限，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務投資大、收益時間長，資金來源有限，烏市養(yǎng)老、醫(yī)療機構開辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的動力不足。無論哪種途徑在實施過程中均存在一些問題。衛(wèi)計委規(guī)定養(yǎng)老院內設醫(yī)務室，必須以一定的建筑面積、獨立診療室、處置室和輸液室、執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師、注冊護士人數(shù)等方面為審核標準，否則不予審批；養(yǎng)老院要保證獨立醫(yī)務室正常運營，必須投入大量資金，公辦養(yǎng)老院依靠財政支持勉強可以維持，民辦養(yǎng)老機構大都無力承擔。醫(yī)中設養(yǎng)，是指在醫(yī)院內開設護理院或療養(yǎng)院。從診療人次、床位數(shù)及使用率可以看出烏市大醫(yī)院本身已經(jīng)人滿為患，經(jīng)濟效益好，內設養(yǎng)老院反而耗費自己的人、財、物，因此開辦養(yǎng)老院的動力不足；而基層醫(yī)療機構因人員不足、效益差等原因又不具備開辦養(yǎng)老院的條件。

3.2 部門職責分工不明確，醫(yī)療與養(yǎng)老服務合作不順暢

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式涉及到多部門之間的合作才能共同完成，養(yǎng)老機構歸民政部門管理、醫(yī)療機構歸衛(wèi)生部門管理、醫(yī)保報銷事務歸人力資源社會保障局管理、還涉及財政部、老齡委等多個部門，多頭管理導致部門職責分工模糊、推諉扯皮、效率低下。新疆自治區(qū)老年病醫(yī)院與30多家養(yǎng)老機構簽訂合作協(xié)議之后，中間涉及到醫(yī)院定期派專業(yè)人員去養(yǎng)老院為老人定期檢查產(chǎn)生的勞務費用以及專門為老人開通綠色通道所產(chǎn)生的各項費用該由誰負責不明確，部門間未做好協(xié)調分工直接影響社會舉辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的積極性。支撐輻射因牽涉到市場運作方式，社會組織眾多，可能存在功能重疊，資源浪費，且上門服務、轉診產(chǎn)生的醫(yī)療費用報銷也比較困難。

3.3 醫(yī)保報銷難、存在套保漏洞

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展難點之一是大多養(yǎng)老機構由于各部門之間相互推諉扯皮，養(yǎng)老機構辦理醫(yī)療準入相關流程比較復雜，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構大都未被納入醫(yī)保報銷范疇，為了節(jié)省醫(yī)療開銷，出現(xiàn)了大量老人押床現(xiàn)象。而在部分納入醫(yī)保報銷范疇的民營醫(yī)療機構存在把養(yǎng)老床位改為醫(yī)療床位，將老人的一般康復護理費用變?yōu)榧膊≡\治服務，用醫(yī)保支付床位費和報銷費用等非法套取醫(yī)保的現(xiàn)象，不僅破壞了醫(yī)?；鸬恼Ｊ褂?，還侵害了其他人的權益[1]。

3.4 醫(yī)護人員短缺

全科醫(yī)生供給短缺。2017年烏市有社區(qū)衛(wèi)生服務中心共計280余家，但醫(yī)護人員不足2000人，其中醫(yī)師683人，護理人員747人，全科醫(yī)師僅212人，每萬人口平均擁有2個社區(qū)醫(yī)師，每萬人口平均擁有0.67名全科醫(yī)師，與《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》規(guī)定的到2020年要基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標相差甚遠。

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務護理人員供給短缺。實地調研數(shù)據(jù)表明，烏市醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老服務醫(yī)生與入住老人平均比為1∶26，專業(yè)護理人員(僅包括護士不包括護工)與入住老人平均比為1∶40，且在醫(yī)養(yǎng)結合服務機構工作的醫(yī)生、護士大多是退休被返聘人員或是剛畢業(yè)的實習人員，技術水平普遍較低。按照發(fā)達國家平均3名入住老人應配備1名專業(yè)護理人員的配置比例，烏市還有很大差距。

3.5 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給形式單一

烏魯木齊市漢族、維吾爾族、回族、哈薩克族、滿族、蒙古族、其他民族分別占總人口的73.97%、12.74%、9.15%、2.39%、0.42%、0.39%，養(yǎng)老機構僅有1家專門的少數(shù)民族民辦養(yǎng)老機構。其次，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式供給主體目前主要體現(xiàn)在機構內部之間的合作，7家養(yǎng)老院內部建立醫(yī)務室，30多家養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議。與全國其他地方的民營養(yǎng)老機構有所區(qū)別的是：民辦養(yǎng)老機構平均入住率超過80%，空余床位很少，原因是全市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式還未形成縱向和橫向的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務圈，既未建立自下而上的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，也未建立以家庭為核心、社區(qū)為平臺、機構為補充的多主體的橫向醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系。

3.6 長期護理保險制度尚未建立

長期護理保險制度是國家頒布的護理保險法律，采用多種籌資方式，因患慢性病或由于心理、生理傷殘導致的生活無法自理，長時期需要依賴他人照料才能完成日常生活的一種制度[2]，以色列、歐洲、美國、日本等國家已針對長期臥床、失能等老人建立了相應的完善的社會性與商業(yè)性長期護理保險制度[3]。山東省青島市從保障范圍、籌資主體等方面進行實踐，已顯現(xiàn)出相應效果。2017年5月新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)計委、人社廳發(fā)布《關于開展長期護理保險制度的指導意見》，明確在克拉瑪依市和昌吉州開展城鎮(zhèn)醫(yī)保居民長期護理保險制度試點工作，烏市未被納入長期護理保險試點城市。

4 促進烏市結合養(yǎng)老模式發(fā)展的對策與建議

4.1 建立政府主導的多元主體籌資模式

建議烏市盡快建立以政府為主導、社會多主體共同參與的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務基金管理體系，通過建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥支付以及個人正常繳費機制，籌集醫(yī)養(yǎng)結合的社會養(yǎng)老服務基金；同時，建議將政府“補救型”社會養(yǎng)老服務財政投入轉化為個人籌資費用補償，充實醫(yī)養(yǎng)結合的社會養(yǎng)老服務資金，對個體醫(yī)養(yǎng)結合的社會養(yǎng)老服務費用進行補償，從而增強個體社會養(yǎng)老服務的購買力，保障個體健康服務享受的社會權利。通過出臺各種優(yōu)惠政策吸引個人、企業(yè)等團體和組織致力于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務事業(yè)。

4.2 打破各部門條塊分隔，加強職責分工

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式因涉及多部門，要充分發(fā)揮政府主導作用、加強各部門之間有效聯(lián)動，建立社會各組織合作的推進機制。烏市民政局要提前規(guī)劃配套的基本醫(yī)療設施設備，將建立基本的醫(yī)務室作為養(yǎng)老機構運營的必要條件。市衛(wèi)生局要鼓勵符合條件的大型養(yǎng)老院內設醫(yī)務室或與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，推動醫(yī)療機構拓寬醫(yī)療服務到養(yǎng)老機構，鼓勵社區(qū)養(yǎng)老機構、日間照料中心等養(yǎng)老服務機構與衛(wèi)生服務機構開展合作，為老人提供優(yōu)質方便、無縫隙的醫(yī)療衛(wèi)生服務，根據(jù)養(yǎng)老院居住老人人數(shù)補償其合理的公共衛(wèi)生費用。市人社局要為衛(wèi)生局認可的醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)療機構建立醫(yī)保報銷通道；制定醫(yī)養(yǎng)結合專項醫(yī)保制度，提高醫(yī)保報銷水平，保證老年群體普遍醫(yī)保需求；針對所患慢性病情況及高齡失能、失智老人需要長期護理的具體現(xiàn)狀，制定符合不同老人需求的醫(yī)保報銷制度，最終實現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療資源的有效整合。

4.3 完善醫(yī)保政策

針對醫(yī)保報銷難問題，相關部門要不斷完善醫(yī)保政策對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的支持力度。對在養(yǎng)老機構內設置醫(yī)療機構的，要簡化養(yǎng)老機構辦理醫(yī)療準入流程，符合醫(yī)療定點條件的，可按規(guī)定納入醫(yī)療保險定點范圍，入住老人按照規(guī)定可享受相應醫(yī)療報銷待遇[4]。通過專業(yè)部門綜合評估，優(yōu)先選擇將患慢性多發(fā)病、常見病、疑難雜癥的老年群體的診治與后期護理等服務納入醫(yī)保報銷范圍。同時嚴格規(guī)范醫(yī)保政策，加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，嚴禁非法套取醫(yī)保的行為。

4.4 制定人才隊伍儲備與培養(yǎng)機制

人才短缺嚴重制約著醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展，相關部門要加大各層次人才培養(yǎng)力度，做好人才儲備[5]。第一，對于依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)居家養(yǎng)老要培養(yǎng)全科醫(yī)生，給予醫(yī)護人員住房、教育等優(yōu)惠政策。第二，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老單位與衛(wèi)生職業(yè)技術院校簽訂定向委培招生。第三，大專及以上高等醫(yī)學或相關院校增設老年護理、康復等老年學科與專業(yè)，不斷充實醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務領域高端人才隊伍。第四，對于已在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構工作的醫(yī)護人員要適當提高薪資待遇水平，對醫(yī)務人員職稱晉升給予傾斜，使養(yǎng)中設醫(yī)的醫(yī)療隊伍人員享受與普通醫(yī)療機構人員相同待遇[6]。

4.5 完善醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系

構建多元化的養(yǎng)老服務體系。首先民政、衛(wèi)生等各部門要構建評估機構，形成一套健康評估系統(tǒng)和方法，根據(jù)老人的身體狀況對老年人群進行科學評估，再以評估結果建立多元化的養(yǎng)老服務體系?？梢越梃b荷蘭醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，荷蘭在分析目標群體具體情況之后，將老人劃分為不同類別，并由此構建不同梯度的養(yǎng)老機構。一是采取上門服務的居家護理形式，二是為具有部分活動能力的智障老人建立社區(qū)日托中心，三是為需要康復的人群建立的康復中心，四是為大病后需要專業(yè)護理的老人建立的護理賓館，五是智障老人住宅，六是完全市場化的高端養(yǎng)老院，七是為自理老人建立的適老性住宅，八是為低收入老人提供服務的傳統(tǒng)護理院。這8種類型不僅覆蓋所有層次的老年人群，同時形成了可以選擇的社區(qū)、居家、高端護理機構等不同服務內容的養(yǎng)老服務[7]。此外基于少數(shù)民族人口老齡化發(fā)展的階段性特征與少數(shù)民族所占比例，烏市在建設與經(jīng)濟社會協(xié)調發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式時，要建立一定數(shù)量的少數(shù)民族醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，建立清真膳食部，配置少數(shù)民族醫(yī)護人員、康復師、心理咨詢師等。

4.6 建立長期護理保險制度

烏市應結合自身實際，制定符合當?shù)匕l(fā)展的長期護理保險制度，使之發(fā)展成為“五險”之外的第六險，建立居家社區(qū)護理服務，引導機構服務向家庭與社區(qū)延伸，明確長期護理保險保障對象、保障內容、評定標準、籌資機制、待遇支付等內容。借鑒日本長期護理保險制度的成功經(jīng)驗[8]；依據(jù)自身經(jīng)濟發(fā)展水平，優(yōu)化職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶結構，鼓勵建立國家、社會、個人等主體責任共擔、互助共濟的籌資方式；基金管理實行?？顚Ｓ?，建立第三方監(jiān)督機構，防止挪用或濫用[9，10]。

5 結論

“未富先老”“未備先老”的老齡化壓力已對烏市現(xiàn)有養(yǎng)老保障體系提出嚴峻考驗。烏市作為國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點城市，為保證醫(yī)養(yǎng)結合的成功實施，應將現(xiàn)代醫(yī)護技術與養(yǎng)老相結合，滿足老年人群多層次的養(yǎng)老服務需求，有利于盤活現(xiàn)有的健康和養(yǎng)老服務資源、增加就業(yè)、帶動養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、創(chuàng)造新的經(jīng)濟增長點，是應對人口老齡化危機、構建烏市養(yǎng)老服務體系的長久之計，必須給予足夠的重視。