鄒 波，陳婷婷

(1.廣州市社會科學(xué)院，廣東 廣州 510410；2.廣東省人口發(fā)展研究院，廣東 廣州 510600)

面對粵北地區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)基礎(chǔ)薄弱、資源缺乏的問題，從政策和理論上都有進一步加強供給的必要性；但隨著大量青壯年外出務(wù)工，粵北地區(qū)實有育齡人口數(shù)量減少，大規(guī)模的投資建設(shè)將面臨服務(wù)對象流失、服務(wù)需求不旺、資源的配置不當(dāng)和浪費的風(fēng)險性較大。為更好地為推動粵北地區(qū)實施全面兩孩政策，避免婦幼保健計劃生育相關(guān)設(shè)施大規(guī)模的投資和建設(shè)造成醫(yī)療資源的浪費風(fēng)險，更好地優(yōu)化配置粵北醫(yī)療資源。為此，在常規(guī)的預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理基礎(chǔ)上，應(yīng)加強在預(yù)防、保健、教育、咨詢、宣傳、輔導(dǎo)、評估等方面臨床外探索工作，從而提高資源缺乏地區(qū)育齡人群和嬰幼兒健康管理水平，節(jié)約和高效優(yōu)化配置醫(yī)療資源，提高粵北地區(qū)育齡人群和嬰幼兒的健康水平。

1 健康管理的重要性

1.1 健康管理對于疾病預(yù)防和控制具有重要效果

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，居民生活水平的提高和健康意識不斷增強，健康管理成為越來越多的人實現(xiàn)維持和促進健康的重要方法。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問 四季調(diào)神大論》中有“圣人不治已病治未病”，這實際上是健康管理理念在我國的最早溯源。世界衛(wèi)生組織的研究表明，影響健康的主要因素中生活方式占60%，因此良好的生活習(xí)慣、科學(xué)的指導(dǎo)和健康意識的培養(yǎng)是預(yù)防和控制各類疾病發(fā)生的有效途徑。衛(wèi)生保健質(zhì)量的提高與可及性的改善是促進人群健康狀況改善突出因素之一[1]?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)項目(2011)》中的12個類別，有8個以“管理”命名，實際上建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種也是健康管理的重要內(nèi)容。有研究表明，0～6歲兒童健康管理實施對促進兒童生長發(fā)育、降低兒童常見病患病率均有積極作用[2，3]。

1.2 健康管理可以有效節(jié)約和優(yōu)化醫(yī)療資源配置

由于衛(wèi)生資源配置不均衡，在窮人和較富裕人口比較中婦幼保健服務(wù)存在巨大差距[4]。相對于珠三角地區(qū)，粵北5市經(jīng)濟欠發(fā)達，地方財政力量有限，基層婦幼保健計劃生育公共服務(wù)資源較為缺乏；醫(yī)院未能有效開展專業(yè)的健康管理服務(wù)、健康風(fēng)險評估和預(yù)警，健康管理的缺失較多，加上群眾的自我預(yù)防保健意識不強，影響優(yōu)生優(yōu)育、生殖保健的因素較多，加重了“看病難”問題。美國20多年的健康管理實踐表明，健康管理對于任何企業(yè)和個人都有一個90%和10%的關(guān)系，即90%的個人和企業(yè)通過健康管理后，醫(yī)療費用降到原來的10%；沒有進行健康管理的10%的個人和企業(yè)，醫(yī)療費用會比原來上升90%[5]。健康管理作為一種促進、維持健康的工具，一般不涉及疾病診療的具體過程，在有效預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病的同時還能減少衛(wèi)生支出，減輕了個人、家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2 粵北地區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)管理面臨的問題

2.1 還未建立真正意義上的健康管理體系

《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》明確由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦健康管理和0～6歲兒童健康管理。目前粵北地區(qū)的縣(市)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)仍然不健全，孕產(chǎn)婦、兒童健康管理仍停留在基本保健服務(wù)的層面，對于健康管理所需的主要條件即人才資源是主要短板，尤其是專家難請已成為粵北地區(qū)基層開展健康管理的難題。因此，婦女營養(yǎng)、婦女心理、更年期保健、兒童營養(yǎng)、兒童心理、兒童康復(fù)及中醫(yī)保健等專業(yè)服務(wù)流于形式，產(chǎn)后訪視、新生兒訪視仍很不規(guī)范?；洷钡貐^(qū)婦幼保健計劃生育機構(gòu)和其他綜合性醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)中常規(guī)的兒科醫(yī)生、婦科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生不足，高職稱、高學(xué)歷、高技能、專家型的醫(yī)生更是缺失，而專職負(fù)責(zé)保健、咨詢、培訓(xùn)、輔導(dǎo)、評估等人員較少。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011)》中的孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)包括建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》、婦科檢查和實驗室檢查、保健指導(dǎo)、孕產(chǎn)婦健康狀況評估、產(chǎn)前隨訪、異?；蛭＜痹挟a(chǎn)婦轉(zhuǎn)診、產(chǎn)后訪視等7項，每一項又包括若干內(nèi)容，僅僅保健指導(dǎo)就有7項內(nèi)容。但是，通過對粵北地區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于專業(yè)人才缺失和管理不到位，除了建檔、出生缺陷預(yù)防、住院分娩率等一些硬性考核指標(biāo)有執(zhí)行以外，對于母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)褥期保健、性保健、產(chǎn)褥期健康管理、新生兒訪視等具體項目都還停留在表面。

2.2 衛(wèi)生保健知識缺乏，疾病防范意識不強

健康管理的責(zé)任主體除了醫(yī)療機構(gòu)以外，還在于管理對象自身保健能力的提升，保健意識、生活方式、生活環(huán)境都會影響健康管理的成效?；洷痹趶V東省屬于欠發(fā)達區(qū)域，人口文化水平不高、衛(wèi)生保健知識較為缺乏，群眾通常習(xí)慣于“生病就醫(yī)”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，沒有健康管理理念，日常生活中吸煙、酗酒、熬夜等不良生活方式和行為習(xí)慣，增加了孕產(chǎn)婦、嬰幼兒各種疾病發(fā)生的風(fēng)險。孕產(chǎn)婦自身在孕期個人心理、膳食、自我監(jiān)護、分娩準(zhǔn)備等方面的健康管理，以及家庭嬰幼兒日常護理、生活喂養(yǎng)、健康素養(yǎng)培養(yǎng)以傳統(tǒng)經(jīng)驗為主。育齡人群對基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的健康管理服務(wù)項目認(rèn)知較少甚至沒有聽說過健康管理，健康管理參與意識不強，缺乏參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主動性。因為政策上有對新入園的兒童疫苗接種的強制性規(guī)定，一些邊遠農(nóng)村家庭也提高了對嬰幼兒的疫苗接種的重視。

2.3 外出務(wù)工青壯年多，服務(wù)對象流失嚴(yán)重

受到打工經(jīng)濟的影響，粵北農(nóng)村青壯年開始向珠三角或省外流動尋找更好的發(fā)展機會。各地都在推進城市基本公共服務(wù)均等化，辦理居住證的流動人口在流入地都可以免費享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此大多數(shù)外出務(wù)工育齡人員及其隨遷嬰幼兒都在流入地接受健康管理服務(wù)。勞動力輸出較多的粵北地區(qū)，青壯年育齡人群流失嚴(yán)重，計劃生育婦幼保健機構(gòu)的健康管理服務(wù)對象較少，例如開設(shè)的一些婚姻輔導(dǎo)、孕期輔導(dǎo)、優(yōu)育優(yōu)教等輔導(dǎo)課程受到開課時間、參加人數(shù)、交通不便等影響，參加者積極性不高，課程形同虛設(shè)。一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了應(yīng)付上級督查，采用物質(zhì)獎勵等形式吸引群眾聽講座、健康檢查，無形之中養(yǎng)成了拿獎品的錯誤意識，最終形成惡性循環(huán)[6，7]。

3 粵北地區(qū)加強婦幼保健計劃生育健康管理的必要性分析

3.1 減少醫(yī)療設(shè)施大規(guī)模的投入，節(jié)約醫(yī)療資源

粵北地區(qū)由于經(jīng)濟欠發(fā)達，地方財政力量有限，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、人才引進和培養(yǎng)受到限制較多，醫(yī)療資源較為缺乏。近年來盡管國家和地方加大了醫(yī)療衛(wèi)生的投入，尤其是貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生硬件設(shè)施得到大的發(fā)展。但是人才、管理等軟件配套難以跟上發(fā)展需求，大量財政投入的設(shè)施由于沒有專業(yè)人才操作和服務(wù)對象流失，面臨浪費的危險?，F(xiàn)代健康管理是對個人的健康資源的科學(xué)管理，是“病前預(yù)防、病中治療、病后康復(fù)”生活方式的全面管理，而不是“病中干預(yù)”[8]。健康管理不需要精密的醫(yī)療儀器，健康管理的目的是調(diào)動個人、群體和整個社會預(yù)防和保健的積極性，彌補醫(yī)療資源的不足，利用有限的資源最大限度實現(xiàn)健康改善[9]。構(gòu)建現(xiàn)代健康管理體系，“預(yù)防為主”和“治未病”的健康管理思想，可以減少大規(guī)模硬件投入，節(jié)約醫(yī)療資源。

3.2 彌補婦幼保健計劃生育相關(guān)政策漏洞

1994年實施的《婚姻登記管理條例》和1995年施行的《中華人民共和國母嬰保健法》都明確了男女雙方在結(jié)婚前必須進行婚前健康檢查的內(nèi)容。2003年10月實施的《婚姻登記條例》取消了在結(jié)婚登記時查驗“婚前醫(yī)學(xué)檢查證明”的規(guī)定，婚檢由過去的“強制”改為“自愿”。強制婚檢的取消，加上婚前性行為、未婚先孕、婚前人工流產(chǎn)的增加以及婚后長時間不打算懷孕人群增加，強制婚檢取消帶來的負(fù)面影響逐漸凸顯?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)項目(2011)》的健康管理主要以孕產(chǎn)婦(一般是20～35歲)和嬰幼兒為主，育齡人群中的15～22歲(女到20歲)、不婚人群、丁克家庭、生完一孩或二孩不再打算生育人群等的健康管理未得到重視。有效的健康管理體系，應(yīng)當(dāng)涵蓋了15～49歲這一階段的所有人群，能夠?qū)η啻浩?、青年、中年各個階段育齡群體，能夠?qū)x擇各類婚姻家庭方式的育齡群體的健康狀況進行系統(tǒng)把控。健康管理與生命周期匹配，尤其是對18～35歲婚育主體的生殖健康狀況進行全方位的評估、監(jiān)測、跟蹤，有效彌補取消強制婚檢帶來的負(fù)面影響，從側(cè)面對婚前、婚后，孕前、孕后各類疾病進行防控，有效預(yù)防出生缺陷。通過健康管理，提升育齡人群的健康意識，為幸福家庭構(gòu)建、婚姻穩(wěn)定以及優(yōu)生優(yōu)育打下基礎(chǔ)。

3.3 提升防范意識和預(yù)防能力，降低育齡人群及嬰幼兒疾病發(fā)生

育齡階段和從胎兒到嬰幼兒期是人生命周期中最為重要的兩個時期，育齡階段健康狀況對胎兒孕育有著重要影響，而胎兒到嬰幼兒期的營養(yǎng)、發(fā)育、教育、環(huán)境都對成人后慢性疾病的發(fā)生息息相關(guān)[10]。有研究表明，孕期開展心理輔導(dǎo)，提高孕期的睡眠質(zhì)量可以降低產(chǎn)后不良情緒的發(fā)生，孕期有效的牙科保健可以降低未來兒童齲齒發(fā)生率[11]。同時，育齡人群及嬰幼兒各類疾病的發(fā)生與當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生環(huán)境狀況和預(yù)防保健意識緊密相連，農(nóng)村地區(qū)環(huán)境衛(wèi)生狀況較差，傳染病、地方病、慢性病易發(fā)。健康管理通過開展專題講座、技能培訓(xùn)、知識輔導(dǎo)，提升育齡人群的自我防范意識和家庭成員疾病防范能力，同時對個人、家庭和群體的健康狀況進行長期跟蹤監(jiān)測、健康結(jié)果開展全面分析和評估，并為個人或群體提供健康咨詢、指導(dǎo)，對于健康危險因素進行干預(yù)。

3.4 應(yīng)對外出務(wù)工育齡人群較多，服務(wù)對象減少

粵北是珠三角重要的外來務(wù)工人員來源地，大量人口外流，尤其是青壯年外出較多，實有育齡人口數(shù)量逐漸減少。因此，近年來出現(xiàn)了婦幼保健資源投入增加與服務(wù)對象數(shù)量減少之間的矛盾。一方面，各級政府不斷加大粵北地區(qū)，尤其是貧困地區(qū)婦幼保健資源投入，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進和醫(yī)療設(shè)施等投入不斷增加；另一方面，隨著大量農(nóng)村剩余勞動力外出務(wù)工，留守在山區(qū)的生育年齡段的人口逐漸減少，投入的資源面臨著沒有人享用或者使用效率不高的問題。健康管理體系具有模式可復(fù)制、固定投資少、靈活性強，不需要大規(guī)模硬件設(shè)施投入，服務(wù)對象不受時間和地點限制，達到健康狀況評估、常見疾病預(yù)防、健康檔案管理和健康素養(yǎng)培育等目標(biāo)。既能避免由于外出務(wù)工導(dǎo)致育齡人群不能接受服務(wù)，又能節(jié)約有限的醫(yī)療資源。

4 推進粵北地區(qū)婦幼保健計劃生育健康管理建議

黨的十九大報告提出了“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，健康管理應(yīng)當(dāng)是健康服務(wù)的重要內(nèi)容。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”全國衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《“十三五”全國計劃生育事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》《廣東省衛(wèi)生與健康“十三五”規(guī)劃》分別從資源配置、技術(shù)服務(wù)和管理等方面為欠發(fā)達地區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)婦幼保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)和管理進行了規(guī)劃，對粵北地區(qū)更好推動實施全面兩孩政策，圍繞資源缺乏、育齡人口不足、技術(shù)和管理落后等問題開展探索提出了明確的思路。

4.1 依托信息化和大數(shù)據(jù)，建立健康檔案管理信息系統(tǒng)和資源共享體系

以互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)為支撐，將全員人口信息系統(tǒng)、電子病歷和衛(wèi)生計生大型抽樣數(shù)據(jù)庫進行比對和整合，通過開展摸底調(diào)查，及時將缺失的信息進行完善，為每一位育齡人群和嬰幼兒都建立一個完整的健康檔案管理信息系統(tǒng)。完善、詳細(xì)地記錄基本信息、健康體檢情況、主要衛(wèi)生服務(wù)情況等，根據(jù)就醫(yī)情況和流動登記信息實現(xiàn)育齡人群和嬰幼兒健康檔案的動態(tài)更新、信息化管理、永久性保存，實現(xiàn)個人健康和醫(yī)療信息省內(nèi)共同調(diào)用和共享。通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)輸出地與建檔人員之間的溝通，輸出地衛(wèi)生計生機構(gòu)與輸出地衛(wèi)生計生機構(gòu)的配合，實現(xiàn)雙方共同參與的主動性個體化干預(yù)。

整合省市兩級宣講、宣教資源，組建新的婦幼保健計劃生育講師團和信息平臺，集婦幼保健的檔案建設(shè)與管理、保健咨詢、健康安全保護、喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)、早期綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評估與指導(dǎo)等一體，推動婦幼保健健康檔案、省級主要醫(yī)療機構(gòu)、粵北地市主要醫(yī)療機構(gòu)之間實現(xiàn)資源共享，初步構(gòu)建粵北婦幼保健計劃生育服務(wù)管理體系。

4.2 推動育齡人群和嬰幼兒從常規(guī)保健到深度保健

構(gòu)建系統(tǒng)的生命早期健康管理體系，在出生缺陷篩查與診治、免疫接種等幾種主要項目基礎(chǔ)上增加孕期生活方式與心理健康管理、產(chǎn)后兒童生活方式與心理健康管理、兒童意外傷害預(yù)防以及兒童成年期疾病預(yù)防等生命早期關(guān)鍵時期(孕期至出生2周歲)的生命健康管理。落實《“健康廣東2030”規(guī)劃綱要》，實施健康嬰幼兒行動計劃，向0～6歲嬰幼兒提供出生缺陷篩查與診治、生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)、早期綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評估與指導(dǎo)、免疫接種、常見疾病防治、健康安全保護、健康教育與健康促進等基本保健服務(wù)。加大婚檢和免費育前優(yōu)生健康檢查宣傳，提高農(nóng)村育齡婦女生殖健康水平，為二孩生育提供全面技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)，尤其是加大婦女常見病篩查率，擴大宮頸癌、乳腺癌的防控。厘定粵北地區(qū)急需的婦幼保健計劃生育服務(wù)清單，對于計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育、生殖健康領(lǐng)域的技術(shù)集成、創(chuàng)新成果優(yōu)先安排進入粵北地區(qū)進行推廣與運用。對于準(zhǔn)備生育二胎的高齡育齡婦女，加強開展孕前、孕期、產(chǎn)后情緒控制以及壓力釋放等問題的輔導(dǎo)、咨詢和傳授一些技巧，有助于受孕成功率提高、胎兒的健康成長，防止誘發(fā)一些孕期綜合癥。

中醫(yī)保健方法是一種純天然的“綠色保健法”[12]。我國已經(jīng)將中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，要求在兒童不同月齡段對兒童家長進行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。通過家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生向家長提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、健康教育、起居活動指導(dǎo)，將中醫(yī)應(yīng)用到兒童保健工作中。實現(xiàn)個人、家庭、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及綜合醫(yī)院之間的合作聯(lián)系，提高個人和家庭健康管理能力，最終提高人群健康水平。

4.3 進一步完善相關(guān)配套政策

進一步加大國家免費計劃生育技術(shù)服務(wù)政策和重癥患者醫(yī)療補助政策實施力度。進一步擴大粵北地區(qū)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保的覆蓋人群和藥品覆蓋范圍，將大多數(shù)婦幼保健計劃生育診療服務(wù)和藥品納入醫(yī)保，以政府補貼的形式購買商業(yè)保險，為育齡人群“兩癌”等高發(fā)疾病解除后顧之憂。開辟婦幼保健計劃生育節(jié)假日診療，通過發(fā)放路費、生活補助等形式鼓勵外出務(wù)工育齡人群在節(jié)假日回鄉(xiāng)接受保健和診療服務(wù)。將育齡人群和嬰幼兒的健康管理作為省市衛(wèi)計部門針對粵北地區(qū)開展健康扶貧的重要內(nèi)容。減輕粵北貧困家庭負(fù)擔(dān)，部分家庭為了治療生殖健康疾病和醫(yī)治嬰幼兒各類疾病陷入貧困，有的疾病雖然不嚴(yán)重，長時間多次治療用于門診、來回路費和時間成本足夠拖垮一個正常的家庭。積極開展珠三角與粵北地區(qū)婦幼保健計劃生育技術(shù)對口幫扶，加大省級財政在粵北地區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)支出財政投入，改變“分散化”、“碎片化”供給方式，建立地區(qū)間協(xié)同發(fā)展機制。

由于粵北地區(qū)缺乏能夠承擔(dān)健康管理的大型綜合婦幼保健計劃生育服務(wù)機構(gòu)，可以鼓勵開展健康管理的民營機構(gòu)到粵北地區(qū)為育齡人群和嬰幼兒制定專門套餐，采用政府購買社會服務(wù)的形式，將一些暫時不能由公立婦幼保健計劃生育服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)的項目委托給有資質(zhì)的民營機構(gòu)承擔(dān)，給予民營機構(gòu)一定的補貼和稅收優(yōu)惠。各類早教機構(gòu)、美容機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)和民辦醫(yī)療機構(gòu)都在開展健康管理，其中以育齡人群、嬰幼兒和老年人為主要對象，但主要是中高端的消費型保健項目。進一步將健康產(chǎn)業(yè)規(guī)范化，通過稅收、信貸等優(yōu)惠政策，降低服務(wù)門檻，推動健康產(chǎn)業(yè)向普通育齡人群和嬰幼兒延伸。

4.4 加強粵北基層婦幼保健計劃生育機構(gòu)健康管理能力建設(shè)

深入推進粵北山區(qū)縣級以下基層醫(yī)療機構(gòu)婦幼保健服務(wù)能力建設(shè)，進一步推動資源的下沉，增加基層衛(wèi)生服務(wù)資源的供給。加強專業(yè)化培訓(xùn)，建立優(yōu)秀健康管理隊伍。通過聘請或遠程的方式邀請珠三角權(quán)威健康管理專家，結(jié)合全科醫(yī)生制度和家庭醫(yī)生制度的落實，對粵北婦幼保健機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，盡快樹立健康管理服務(wù)理念和掌握最新的健康管理知識及技術(shù)。婦幼保健計劃生育相關(guān)的咨詢、教育、評估、指導(dǎo)是粵北地區(qū)的短板。建立健全粵北貧困地區(qū)育齡人群和嬰幼兒健康評估體系，涵蓋預(yù)防、保健、教育、咨詢、宣傳、輔導(dǎo)等方面內(nèi)容。全面評估育齡人群和嬰幼兒的軀體、心理、精神癥狀以及環(huán)境適應(yīng)能力，對其實施科學(xué)有效的健康管理，采用德爾菲專家咨詢法和TOP-SIS綜合評價法對有潛在健康風(fēng)險和慢性病風(fēng)險因素進行評估，找出有效防控方法，制定各種針對個體的干預(yù)措施。通過舉辦健康知識講座、編制健康保健宣傳冊和在醫(yī)院網(wǎng)站上建立健康專欄等多種形式，提供各種特色健康咨詢服務(wù)，普及疾病預(yù)防和保健知識，全方位提高婦幼保健計劃生育機構(gòu)健康管理能力。