羅艷豐，姜 明，王曉鋒，張永光，唐國政

(1.云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，云南 昆明 650100；2.云南省人力資源和社會(huì)保障廳，云南 昆明 650100)

2012年8月30日，國家發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，提出大病保險(xiǎn)制度“以幫助城鄉(xiāng)居民避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)”。各地大病保險(xiǎn)實(shí)施方案相繼出臺(tái)，參保人患大病后實(shí)際報(bào)銷比例有所提升。本文主要以云南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施情況和成效為例，結(jié)合國家衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中云南省醫(yī)改監(jiān)測季報(bào)表數(shù)據(jù)(2014-2015年)及現(xiàn)場收集到的數(shù)據(jù)，總結(jié)分析云南省大病保險(xiǎn)政策實(shí)施過程中遇到的問題和瓶頸，為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)提供參考依據(jù)。

1 重大疾病的界定

重大疾病按“病種”進(jìn)行界定時(shí)，主要依據(jù)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一是臨床診斷。治愈率低、死亡率高或者治療時(shí)間長、波及人群廣的疾病優(yōu)先考慮。二是社會(huì)影響。對個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響較大，或病情得不到治療和控制容易危害到其他人健康和利益的疾病也需重點(diǎn)考慮[1]。按“費(fèi)用”進(jìn)行界定時(shí)，國際上將重大疾病稱為災(zāi)難性衛(wèi)生支出，2005年WHO提出了災(zāi)難性衛(wèi)生支出(Catastrophic health expenditure，CHE)的概念，即在一定時(shí)期內(nèi)(通常指1年)，如果一個(gè)家庭發(fā)生的衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)到或超過其可支配收入的40%，則可認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出[2]。

2 云南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

2.1 云南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行成效

2.1.1 大病保險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋

按照《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(云政辦函〔2015〕263號(hào))要求，大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保中籌集，各地以基本醫(yī)保年度參保人員總數(shù)為基數(shù)，依照有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理規(guī)定，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤鳛榇蟛”ｋU(xiǎn)基金。云南省城鄉(xiāng)居民凡參加基本醫(yī)保和新農(nóng)合人員均可享受大病保險(xiǎn)待遇。根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，從2014-2015年，云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達(dá)到98%以上，表明大病保險(xiǎn)已經(jīng)基本覆蓋全省城鄉(xiāng)居民。

2.1.2 大病保險(xiǎn)體現(xiàn)三個(gè)“穩(wěn)步增長”

一是大病保險(xiǎn)籌資金額穩(wěn)步增長。大病保險(xiǎn)籌資總金額隨著基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和參保人數(shù)增長實(shí)現(xiàn)逐年穩(wěn)步增長。2015年全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資總額達(dá)到10.63億元，較2014年10.36億元籌資總額增長2.55%，占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額的5.67%。

二是大病住院費(fèi)用補(bǔ)償比例穩(wěn)步增長。各地通過規(guī)范和提高補(bǔ)償政策，促進(jìn)大病住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例穩(wěn)步增長。2015年全省大病保險(xiǎn)實(shí)際賠付金額為8.73億元，實(shí)際補(bǔ)償比為16.79%，分別較2014年的實(shí)際賠付金額7.26億元和實(shí)際補(bǔ)償比16.00%，增長了29.25%和0.79%。

三是大病受益人次穩(wěn)步增長。隨著大病保障制度的全面實(shí)施，大病保險(xiǎn)受益人次和受益面增幅明顯增加。2015年全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)共賠付29.32萬人次，較2014年實(shí)際受益人次20.08萬人次增加9.24萬人次，增長46.03%；受益面為0.74%(大病保險(xiǎn)受益人次數(shù)/基本醫(yī)保參保人次數(shù)×100%)，較2014年的0.50 %，增長 0.24%。

2.2 云南省大病保險(xiǎn)運(yùn)行過程中存在的問題

云南省大病保險(xiǎn)通過試點(diǎn)進(jìn)入全面實(shí)施階段，各項(xiàng)政策制度得到健全完善，成效明顯，也為全省全面實(shí)現(xiàn)“州市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦”的大病保險(xiǎn)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但由于制度建立時(shí)間不長，在具體實(shí)施過程中，也存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.2.1 資金籌集機(jī)制不夠完善

資金籌集機(jī)制基本上是從基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中按一定比例撥付；2015年與2014年比較，大病保險(xiǎn)籌資總金額僅增長2.55%，增幅較小。而且這種籌集機(jī)制在一定程度上占用了基本醫(yī)保和新農(nóng)合的基金，提取比例大將降低基本醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平，甚至導(dǎo)致基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金的赤字風(fēng)險(xiǎn)；提取比例小則大病基金總量不足，難以實(shí)現(xiàn)提高大病保障水平的要求。

2.2.2 報(bào)銷方式不夠規(guī)范

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各州(市)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線、封頂線都存在差異，補(bǔ)償針對性不強(qiáng)。大病保險(xiǎn)制度保障范圍限定為“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”，還是“覆蓋實(shí)際發(fā)生的高額醫(yī)療支出”尚不統(tǒng)一。大部分地區(qū)將合規(guī)費(fèi)用界定為“基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄”，僅報(bào)銷基本醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，而對一些重特大疾病產(chǎn)生的基本醫(yī)保自費(fèi)部分沒有針對性的報(bào)銷政策，罹患重特大疾病參?；颊咦再M(fèi)負(fù)擔(dān)仍然較重。

2.2.3 基金使用對農(nóng)村居民的公平性有待提高

2015年曲靖市大病保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民平均補(bǔ)償費(fèi)用為4793元，農(nóng)村居民僅為3060元；普洱市城鎮(zhèn)居民平均補(bǔ)償費(fèi)用為5319元，農(nóng)村居民僅為3193元。城市居民比農(nóng)村居民的墊付能力強(qiáng)，且優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源獲得和利用率高。在同等保障政策下，城市居民將占用和消耗更多的醫(yī)療資源，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)“收入效應(yīng)”的“剪刀差”越來越大，不僅會(huì)影響大病保險(xiǎn)政策的公平性，而且也不利于社會(huì)整體福利公平性的實(shí)現(xiàn)。

2.2.4 管理模式有待統(tǒng)一

截至2015年底，全省16個(gè)州(市)中昆明市和曲靖市已經(jīng)實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)，有5個(gè)州(市)的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，有2個(gè)州(市)的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由醫(yī)保中心經(jīng)辦。在所調(diào)查的4個(gè)典型地區(qū)的大病保險(xiǎn)運(yùn)作模式不一：基金管理上有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)分管；經(jīng)辦方式上有商保經(jīng)辦、自主經(jīng)辦。管理模式的不一致，對政策制定實(shí)施、參保群眾受益和感受帶來較大影響。

2.2.5 醫(yī)療費(fèi)用增長過快

云南省城鄉(xiāng)居民受益人住院費(fèi)用2014年為453,450.8萬元，2015年為520,339.5萬元，2015年與2014年比較，住院費(fèi)用增加了66,888.7萬元，增長14.75%。，增長幅度過快。

2.2.6 對承辦公司的監(jiān)督管理有所缺失

目前，國家和云南省還未建立一套明確的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入、評價(jià)和監(jiān)管制度。對經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司沒有統(tǒng)一的資質(zhì)要求和操作規(guī)范要求。同時(shí)缺少對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)效果的客觀、統(tǒng)一的考核評價(jià)、監(jiān)管、激勵(lì)和退出機(jī)制，加大了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合基金委托商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也使商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)目標(biāo)不明確，影響了實(shí)際經(jīng)辦效果。

2.2.7 城鄉(xiāng)居民對大病保險(xiǎn)政策知曉率較低

從對城鄉(xiāng)居民的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所訪問對象對大病保險(xiǎn)及其政策的知曉率過低(僅為22.22%)。同時(shí)在現(xiàn)場調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、村鎮(zhèn)集市等地，都未明顯看到對大病保險(xiǎn)政策的宣傳，說明無論是政府機(jī)構(gòu)還是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對大病保險(xiǎn)的宣傳力度還未完全到位。

3 完善云南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的建議

3.1 提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于籌資水平，據(jù)對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)的一份報(bào)告顯示，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額達(dá)到或超過50元，其他諸如湖北、廣西、四川、陜西、甘肅、安徽、山東、遼寧等省份均未達(dá)到40元平均線[3]。因此建議：一是建立健全籌資標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，將大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)與基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療支出增長幅度以及城鄉(xiāng)居民收入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)；二是改革大病保險(xiǎn)資金單純依靠城鄉(xiāng)醫(yī)保基金籌集模式，可采取增加服務(wù)包方式，實(shí)行醫(yī)?；?個(gè)人自付相結(jié)合的籌集模式，探索開辟新的籌資渠道；三是建議在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的背景下，適時(shí)統(tǒng)籌大病醫(yī)保的管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；四是建議盡快實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)資金的省級統(tǒng)籌。

3.2 合理界定合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷范圍

一是根據(jù)籌資水平和補(bǔ)償政策，分析統(tǒng)籌地區(qū)參保患者大額醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成，合理界定合規(guī)費(fèi)用目錄，將部分基本醫(yī)療報(bào)銷范圍外項(xiàng)目納入大病保險(xiǎn)保障。二是可探索費(fèi)用與病種管理相結(jié)合方式，設(shè)立“重特大病種目錄”。一些重大疾病的發(fā)病率逐年上升，患者在治療過程中為了達(dá)到較好的治療效果會(huì)使用部分昂貴的藥物，將這些藥物加入到醫(yī)保目錄，可以解決大多數(shù)人的重大病治療問題[4]。三是在目前大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，探索通過個(gè)人增加繳費(fèi)或結(jié)合商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)的方式，提供階梯型服務(wù)包，建立多層次、有針對性的大病保障方案，同時(shí)鼓勵(lì)居民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推進(jìn)多層次多渠道醫(yī)療保障體系建設(shè)。

3.3 完善補(bǔ)償機(jī)制

因病所致的醫(yī)療衛(wèi)生支出過高或家庭可支配收入過低是導(dǎo)致高水平災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的主要原因[5]。近年我國部分學(xué)者的研究來看，農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為14.4%，約為城市(9.5%)的1.5倍[6]；王麗丹等采用入戶式調(diào)查，得出安徽省農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為13.85%[7]。因此建議：一是結(jié)合基準(zhǔn)扶貧工作，精細(xì)統(tǒng)計(jì)不同收入水平人群的醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償程度分布，提升大病保險(xiǎn)對低收入人群的保障力度和實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性，以探索建立與之相對等的多層次補(bǔ)償機(jī)制，最終形成待遇和繳費(fèi)多層次的對應(yīng)關(guān)系；二是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)互補(bǔ)運(yùn)行，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用。

3.4 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

醫(yī)療費(fèi)用增長速度過快，若不進(jìn)行控制而只是被動(dòng)地埋頭買單，無法保證大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定發(fā)展[8]。建議：一是與基本醫(yī)保支付方式改革同步推進(jìn)，逐步對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種(組)全面實(shí)行支付方式改革，支付方式可向預(yù)付費(fèi)制轉(zhuǎn)型。通過大病保險(xiǎn)預(yù)付方式，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“以成本為中心”的經(jīng)營模式，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“結(jié)余歸己、超支自負(fù)” 的激勵(lì)約束機(jī)制。激勵(lì)機(jī)制以“動(dòng)力”形式拉動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)，約束機(jī)制以“壓力”形式推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)。針對城鄉(xiāng)居民，建議改革城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷方式，采取大病保險(xiǎn)預(yù)付等方式，化解墊付困難、“窮富”的公平性等問題。二是探索重特大疾病病種定點(diǎn)治療，通過臨床路徑模式的探討[9]，強(qiáng)化臨床路徑和診療規(guī)范管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理利用醫(yī)療資源。三是分?jǐn)傋再M(fèi)和補(bǔ)償，大病保險(xiǎn)對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償，其報(bào)銷范圍較新農(nóng)合基本醫(yī)療廣泛。為提高基金使用效率，可探索對疾病治療費(fèi)用合理分?jǐn)傋再M(fèi)和補(bǔ)償，減少基金對癌癥晚期、植物人等無效治療費(fèi)用的補(bǔ)償水平[10]。

3.5 健全考核評價(jià)體系

一是財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生計(jì)生、人社、保監(jiān)部門在大病保險(xiǎn)運(yùn)行過程中，建立健全以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)內(nèi)容和群眾滿意度為核心的第三方考核機(jī)制；引入精算、政策評估等社會(huì)機(jī)構(gòu)，對大病保險(xiǎn)政策、商業(yè)保險(xiǎn)公司承接行為等進(jìn)行定期、動(dòng)態(tài)評估或問卷調(diào)查，以便提供及時(shí)、準(zhǔn)確的考核依據(jù)。二是考核對象擴(kuò)大至各相關(guān)方。目前云南省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并非完全由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，且經(jīng)費(fèi)籌集責(zé)任為地方政府，故考核對象設(shè)置應(yīng)更全面，包含地方政府、經(jīng)辦政府部門。三是補(bǔ)充信息公開的內(nèi)容，發(fā)揮社會(huì)、輿論監(jiān)督作用。四是落實(shí)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷探索和改善專業(yè)化經(jīng)營的方式和手段，做好大病保險(xiǎn)承辦工作。

3.6 改進(jìn)管辦方式，有效發(fā)揮合署辦公作用

一是管理機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)換管理方式，落實(shí)管理職能，重點(diǎn)做好對承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行分析。二是政府部門可以牽頭嘗試與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)等“合署辦公”。這不僅可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)信息共享，而且在發(fā)現(xiàn)問題后能夠及時(shí)向相關(guān)責(zé)任方反饋，迅速解決問題[11]，有效發(fā)揮合署辦公作用。

3.7 推進(jìn)信息數(shù)據(jù)互聯(lián)共享

一是積極推進(jìn)信息數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對接、數(shù)據(jù)共享，為即時(shí)結(jié)報(bào)和異地結(jié)算奠定基礎(chǔ)，保證大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)募皶r(shí)性，切實(shí)方便群眾。二是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在保證信息數(shù)據(jù)及個(gè)人隱私安全的前提下，利用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)辦理網(wǎng)上結(jié)算，探索實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！保岣邤?shù)據(jù)的分析利用，依法依規(guī)開發(fā)和推介保險(xiǎn)項(xiàng)目，促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度的不斷完善。

3.8 加強(qiáng)政策宣傳，營造大病保險(xiǎn)發(fā)展良好氛圍

一是加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳范圍。各地應(yīng)在新農(nóng)合、基本醫(yī)保政策宣傳欄中加入大病保險(xiǎn)政策宣傳板塊，在每年基本醫(yī)保政策宣傳過程中對大病保險(xiǎn)同步宣傳，通過典型案例講解讓廣大群眾了解大病保險(xiǎn)的作用和政策。大病保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上還是一種社會(huì)保險(xiǎn)的形式，應(yīng)該向相關(guān)行業(yè)的工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和宣傳，使他們進(jìn)一步了解和理解國家政策的內(nèi)涵，促進(jìn)部門工作的積極性[12]。二是探索在基本醫(yī)?；I資過程中，設(shè)立大病保險(xiǎn)板塊，實(shí)行同步宣傳，提高宣傳效果。三是加強(qiáng)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)交流，發(fā)揮各自優(yōu)勢做好對內(nèi)、對外宣傳工作。四是鼓勵(lì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和各醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在政策引導(dǎo)和解釋宣傳上建立聯(lián)動(dòng)制度，提高宣傳效果，形成共同參與的良好氛圍，全面提高城鄉(xiāng)居民政策知曉程度，為大病保險(xiǎn)制度長期穩(wěn)定發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。