李秀成，岳立群，朱國(guó)強(qiáng)

隨著老齡人日益增多，骨質(zhì)疏松性骨折患者日益增多，成為老齡人致殘及危及生命的重要因素。球囊擴(kuò)張椎體后凸成型術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松壓縮骨折優(yōu)勢(shì)明顯能迅速緩解疼痛、迅速恢復(fù)椎體支撐功能、迅速恢復(fù)生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用日益增多。但骨水泥注入量與臨床療效相關(guān)性仍有較大爭(zhēng)議，是骨水泥注入越多越好嗎？為此回顧本科2006年8月～2016年3月采用球囊擴(kuò)張椎體后凸成型術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松壓縮骨折90例臨床資料，總結(jié)回報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年8月～2016年3月本科采用球囊擴(kuò)張椎體后凸成型術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松壓縮骨折90例，其中使用骨水泥≤4.5 ml為A組（30例），使用骨水泥＞4.5 ml且≤6 ml為B組（30例），使用骨水泥＞6 ml為C組（30例），A組：年齡55～93歲，平均（68.47±8.6）歲，男12例，女18例，T11椎4例，T12椎6例，L1椎13例，L2椎7例；B組：年齡55～90歲，平均（69.1±7.3）歲，男11例，女19例，T11椎3例，T12椎7例，L1椎15例，L2椎5例。C組：年齡56～93歲，平均（69.4±6.99）歲，男11例，女19例，T11椎4例，T12椎6例，L1椎14例，L2椎6例。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診骨質(zhì)疏松性胸腰段壓縮骨折；②二周內(nèi)新鮮骨折；③單節(jié)段骨折。所有患者術(shù)前均行骨密度測(cè)定，T值≤-2.5，行疼痛視覺類比評(píng)分（VAS），行X線、CT及MRI檢查，確定責(zé)任椎體損傷情況、確定椎體后壁無破裂。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理骨折；②多節(jié)段骨折；③非胸腰段骨折；④爆裂骨折；⑤有神經(jīng)損害。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位，術(shù)前調(diào)整C臂X線機(jī)，使其在正位顯示患椎上下終板呈一線影，雙側(cè)椎弓根與棘突等間距，側(cè)位顯示終板、椎弓根上下緣及椎體后緣呈一線影。以克氏針體表定位劃線，穿刺針進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根體表投影的外上緣，棘突旁開距離依據(jù)術(shù)前傷椎CT斷層測(cè)量確定，行側(cè)位透視確定進(jìn)針方向，于正位進(jìn)針，可選用椎弓根入路或椎弓根外緣入路。選用椎弓根入路時(shí)當(dāng)正位透視針尖位于椎弓根中點(diǎn)時(shí)、側(cè)位時(shí)針尖亦位于中點(diǎn)為最佳。當(dāng)側(cè)位像上觀察到針尖超過椎體后緣2～3 mm時(shí)，抽出穿刺針內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，拔出穿刺針外管后沿導(dǎo)針置入工作通道，取出導(dǎo)針，用鉆桿經(jīng)工作通道在C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下緩緩鉆入，當(dāng)側(cè)位透視下見骨鉆尖端位于椎體的前1/4處時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖剛達(dá)棘突對(duì)側(cè)邊緣。此時(shí)取出骨鉆，將特制球囊經(jīng)工作通道送入傷椎椎體內(nèi)，再次透視當(dāng)側(cè)位透視下見球囊尖端位于椎體的前1/4處時(shí)，正位應(yīng)顯示球囊剛達(dá)棘突對(duì)側(cè)邊緣。使用有壓力表的高壓注射器向球囊內(nèi)緩慢勻速注入造影劑，擴(kuò)張球囊。如部分終板復(fù)位不佳，保持球囊張力、緩慢牽拉球囊以利終板復(fù)位。術(shù)中通過C臂X線機(jī)觀測(cè)球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體復(fù)位滿意時(shí)停止擴(kuò)張球囊維持幾分鐘后取出，如考慮椎體前方有破裂經(jīng)工作通道以卷成小卷明膠海綿以推桿經(jīng)通道推至椎體前方填塞，海綿融解成糊狀粘堵椎體前方破裂口。在拉絲期將調(diào)制成牙膏狀態(tài)的骨水泥沿通道注入椎體。C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)骨水泥填充、彌散情況，當(dāng)骨水泥充盈接近后壁時(shí)立即停止注入。如單側(cè)注入骨水泥分布不佳，于對(duì)側(cè)再次穿刺注入。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天帶腰圍或支具下地活動(dòng)，術(shù)后行抗骨質(zhì)疏松藥物治療：密固達(dá)注射，鈣爾奇D每天600 mg。術(shù)后2天、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行疼痛視覺類比評(píng)分（VAS）；術(shù)后2天、術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片及CT加二維重建測(cè)量椎體前高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較3組VAS評(píng)分、椎體前高結(jié)果，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組和C組與A組術(shù)后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。椎體前緣的平均高度術(shù)前術(shù)后3組結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。骨水泥滲漏率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 3組VAS評(píng)分比較（x±s，分）Table1 Comparesthethreegroupsof VASscores(x±s，score)

表2 3組椎體前高比較（x±s，mm）Table 2 Compares thethree groups of vertebral body beforehigh(x±s，mm)

表3 3組骨水泥滲漏率比較Table3 Comparesthethreegroupsof bonecement leakagerate

3 討論

1984年法國(guó)介入放射學(xué)家Gal iber t首先應(yīng)用骨水泥治療頸椎椎體血管瘤，目前椎體成形術(shù)（PVP）已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折，球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是在PVP的基礎(chǔ)之上發(fā)展而來，與PVP相比，PKP具有：①恢復(fù)受傷椎體的高度，恢復(fù)脊柱力線；②改善后凸畸形，緩解腰背肌緊張，改善心肺及胃腸功能；③在低壓下注入骨水泥，減少骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性。人們經(jīng)常疑惑——為確保效果，骨水泥注入越多效果越好嗎？我們的結(jié)論是骨水泥注入量與臨床療效無關(guān)，大劑量骨水泥注入增加滲漏率。

椎體成型手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是骨水泥滲漏并發(fā)癥。骨水泥滲漏主要與椎弓根及椎體后壁完整性、骨水泥的填充量、骨水泥注入時(shí)機(jī)及注入速度等有關(guān)，早期可能不出現(xiàn)任何癥狀，晚期可能會(huì)增加臨近椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)；滲漏至椎管內(nèi)硬膜外或椎間孔內(nèi)則可能引起神經(jīng)根壓迫癥狀，進(jìn)入循環(huán)血液則可能引起肺栓塞而危及生命。文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥滲漏與操作時(shí)注入過快、壓力過大有關(guān)，注射骨水泥后椎體高度恢復(fù)的程度以及注射骨水泥量的多少均與疼痛的緩解沒有關(guān)系，少量骨水泥即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度、緩解疼痛，獲得滿意的效果，相反，注射骨水泥劑量越多，引起并發(fā)癥就越多[1-6]。本組病例驗(yàn)證上述結(jié)論，3組患者VAS評(píng)分均有改善，椎體前高有明顯改善，均達(dá)到臨床效果，但大劑量注射的兩組骨水泥滲漏率明顯增高。各組均有骨水泥滲漏發(fā)生，幸運(yùn)的是均無明顯肌力下降或截癱發(fā)生。滲漏患者常常主訴腿部發(fā)酸、發(fā)困、發(fā)沉（椎管內(nèi)滲漏），B組3例及C組4例患者主訴雙下肢行走無力（椎管內(nèi)滲漏），B組4例和C組5例患者主訴腹痛（椎前軟組織滲漏），B組3例及C組5例患者主訴腰部酸困考慮可能與骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏有關(guān)，此類患者VAS評(píng)分不理想直接影響組內(nèi)均值。B、C組骨水泥滲漏比例明顯高于A組，證實(shí)過多注入骨水泥只能增加滲漏率，影響療效，臨床醫(yī)師不能為追求X線圖像效果而加大骨水泥注入量，否則容易導(dǎo)致骨水泥滲漏，出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)截癱。術(shù)后隨訪3組椎體高度均有輕微丟失，未影響臨床療效。3組隨訪均發(fā)現(xiàn)臨近椎體再次骨折病例，再次行椎體成形術(shù)，是否與注入骨水泥后椎體應(yīng)力增加導(dǎo)致有待進(jìn)一步證實(shí)。A組末次隨訪VAS評(píng)分較術(shù)后早期有輕微改善，考慮與損傷的軟組織修復(fù)有關(guān)。B組、C組末次隨訪VAS評(píng)分不理想考慮與椎管內(nèi)骨水泥占位至椎管狹窄及骨水泥凸入間盤至椎間盤原有生物力結(jié)構(gòu)改變有關(guān)?；颊咴谀┐坞S訪中均未出現(xiàn)椎體高度恢復(fù)與維持的顯著性差異，說明注入骨水泥劑量與椎體形態(tài)的恢復(fù)與維持無關(guān)，VAS評(píng)分末次隨訪有顯著差異，說明高度恢復(fù)并不是臨床效果的決定因素。

我科行PKP的經(jīng)驗(yàn)：①麻醉最好選用全麻，肌肉放松，利于椎體復(fù)位后高度維持，不利因素是有滲漏后觀察患者反應(yīng)需要術(shù)中喚醒。局麻優(yōu)勢(shì)在于觀察患者反應(yīng)容易，但患者疼痛后肌肉痙攣復(fù)位高度不易維持。②術(shù)前投照位置一定要標(biāo)準(zhǔn)，一線征必須達(dá)到，防止術(shù)中誤判。③術(shù)者經(jīng)驗(yàn)非常重要，依據(jù)透視影響準(zhǔn)確判斷進(jìn)針放向，并及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整，避免反復(fù)穿刺，防止椎弓根內(nèi)壁及椎體后緣破裂。④通常選用單側(cè)穿刺，通常選用椎弓根較粗大側(cè)，有脊柱側(cè)彎者選凸側(cè)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺骨水泥分布不佳加用對(duì)側(cè)穿刺。⑤透視影像一定要清晰，采用全程動(dòng)態(tài)監(jiān)視灌注過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是防止?jié)B漏的關(guān)鍵。⑥嚴(yán)格把握骨水泥的注射時(shí)機(jī)，注射應(yīng)在拉絲期甚至拉絲后期。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥已經(jīng)滲漏，應(yīng)立即停止注射，觀察患者反應(yīng)。⑦依據(jù)術(shù)前CT及MRI，如確定前緣破裂，以明膠海綿粘堵，減少前緣滲漏危險(xiǎn)。⑧在完成骨水泥灌注后可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)套管，等待1、2分鐘待骨水泥固化后拔出工作套管，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道滲漏；⑨術(shù)后早期患者經(jīng)常訴腰眼兒疼痛，主要與穿刺針道刺激致豎脊肌痙攣，以手法按摩加用理療提高早期治療滿意度。

本研究不足之處：①短期隨訪結(jié)果，缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)論，結(jié)論有待進(jìn)一步檢驗(yàn)；②單雙側(cè)穿刺全由術(shù)者視術(shù)者情況決定，屬非隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果、結(jié)論有待進(jìn)一步檢驗(yàn)；③依據(jù)CT及MRI檢查情況，對(duì)于椎體前緣破裂實(shí)施明膠海綿填塞粘堵，其對(duì)滲漏的影響本文未分組討論，有待進(jìn)一步詳細(xì)分析討論。

綜上所述，球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)中注入小劑量骨水泥能達(dá)到很好的止痛效果并維持椎體的穩(wěn)定，增加注入劑量只能增加滲漏率而導(dǎo)致影響療效。

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