楊瑛，馮斌，智光，朱慶磊，周珊珊，陳蒙，王增武，陳韻岱

西藏自治區(qū)地處我國(guó)西南邊陲，平均海拔在4 000米以上，是藏族人群主要聚集地。受多因素影響，該地區(qū)人群心臟形態(tài)及瓣膜功能相關(guān)研究處于相對(duì)空白狀態(tài)。2014年，解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科與西藏自治區(qū)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員密切合作，歷時(shí)3年，在該地區(qū)開展慢性心肺疾病流行病學(xué)調(diào)查，獲得大量數(shù)據(jù)，為研究正常藏族人群心臟形態(tài)與瓣膜功能提供了依據(jù)。

1 資料與方法

調(diào)查對(duì)象：本研究以西藏地區(qū)常住人口為總體，采用分層四階段隨機(jī)抽樣方法抽取調(diào)查對(duì)象，詳見圖1。以2007 年西藏地區(qū)的高血壓患病率作為估計(jì)值[1]，結(jié)合冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中患病率的樣本需求，考慮實(shí)施難度，計(jì)劃在西藏抽取15 歲以上人群 6 000 人進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)區(qū)/縣分配1 000人。以年齡/性別分層，每層數(shù)量按照各年齡階段占西藏總?cè)丝诘陌俜直扔?jì)算，經(jīng)調(diào)整不應(yīng)答率、男女各半獲得。

收集調(diào)查對(duì)象個(gè)人信息、病史；所有調(diào)查對(duì)象行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室（血尿）檢查、心電圖、X線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查。超聲圖像采集：采用Vivid-I機(jī)型，M3S探頭。由兩名有資質(zhì)醫(yī)師采集。常規(guī)探查各切面、測(cè)量心臟各腔室大小、室壁厚度、及左、右心室功能；評(píng)價(jià)各組瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度，有無狹窄及關(guān)閉不全。徑線測(cè)量及瓣膜功能評(píng)價(jià)按美國(guó)超聲協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。

圖1 整體調(diào)查抽樣及正常藏族人群篩選及分析流程圖

入選標(biāo)準(zhǔn)：在所有調(diào)查人群中篩選正常藏族人群，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：年齡在15歲以上，藏族，體格檢查正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈疾病、先天性心臟病、心力衰竭、高血壓、卒中、高脂血癥(血清總膽固醇≥6.22 mmol/L或甘油三酯≥2.26 mmol/L，或正在服用調(diào)脂藥物)、糖尿病、急性或慢性呼吸道疾病病史、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試評(píng)分＜20分、貧血、肝臟疾病、腎功能異常(血清肌酐≥110 μmol/L)、肥胖(體重指數(shù)≥28.0 kg/m2)、心電圖異常（病理性Q波、心律失常及完全性束支阻滯）、超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)任何程度瓣膜狹窄、瓣膜關(guān)閉不全（中-重度、三尖瓣反流速度＞2.8 m/s）、室壁運(yùn)動(dòng)障礙、心包積液。經(jīng)X線胸片檢查，排除肺氣腫、肺原性心臟病、肺炎、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、胸腔積液。肺功能檢查支氣管擴(kuò)張劑吸入后的1秒率＜0.7。圖像質(zhì)量差不能分析需排除。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。（1）分類變量以數(shù)量或百分比表示，正態(tài)分布連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)(四分位數(shù))表示。偏態(tài)資料兩組間或與正態(tài)資料兩組間相比較采用秩和檢驗(yàn)。（2）正常藏族人群心臟形態(tài)相關(guān)因素分析，采用典型相關(guān)方法。按性別分別建立基本生理指標(biāo)（SET1）：年齡、身高、體重、脈搏、血氧飽和度與心臟測(cè)量指標(biāo)（SET2）：右心室：主肺動(dòng)脈寬度、右心室前后徑、右心室橫徑；左心室：左心室橫徑、左心室舒張末期前后徑、左心室收縮末期前后徑，一對(duì)間接典型相關(guān)變量（見下公式）。（3）瓣膜關(guān)閉不全相關(guān)因素分析：以性別、年齡、身高、體重、脈搏、血氧飽和度為自變量，以三尖瓣、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為應(yīng)變量，建立邏輯回歸方程。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體基本情況

整體西藏地區(qū)共4 688人參加調(diào)查，獲得正常藏族人群共1 820人，其中拉薩地區(qū)694人、那曲地區(qū)575人、林芝地區(qū)286人、日喀則地區(qū)265人。正常藏族人群基本生理學(xué)指標(biāo)及心臟測(cè)量指標(biāo)見表1。表1提示瓣膜關(guān)閉不全中輕度三尖瓣關(guān)閉不全的檢出率最高；男女之間年齡、血氧飽和度無差異，女性脈搏比男性快，而男性心臟測(cè)量指標(biāo)均大于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 正常藏族人群基本生理學(xué)及心臟測(cè)量指標(biāo)［中位數(shù)(四分位數(shù))］

2.2 正常藏族人群心室形態(tài)相關(guān)因素分析

正常藏族男性右心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果（表2）：正常藏族男性右心室三個(gè)典型相關(guān)系數(shù)，經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)第一、第二對(duì)典型相關(guān)變量之間相關(guān)性可以成立，第三對(duì)相關(guān)性不成立。基本生理學(xué)指標(biāo)與右心室測(cè)量指標(biāo)之間的關(guān)系轉(zhuǎn)化為第一、第二對(duì)典型相關(guān)變量之間的關(guān)系。

表2 正常藏族男性右心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果(n=707)

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化典型變量系數(shù)，第一對(duì)典型變量函數(shù)為：

第二對(duì)典型變量函數(shù)為：

在第一對(duì)典型變量中，基本生理學(xué)指標(biāo)中年齡的系數(shù)較大，而心臟測(cè)量中主肺動(dòng)脈系數(shù)最大，結(jié)合回歸系數(shù)符號(hào)相同，可以認(rèn)為年齡與主肺動(dòng)脈寬度呈正相關(guān)。而第二對(duì)典型變量中，生理學(xué)指標(biāo)中體重、血氧飽和度系數(shù)較大，右心室測(cè)量在右心室橫徑、右心室前后徑上的系數(shù)較大。這說明體重與右心室前后徑呈正相關(guān)，與右心室橫徑呈負(fù)相關(guān)；血氧飽和度與右心室橫徑呈正相關(guān)，與右心室前后徑呈負(fù)相關(guān)。

正常藏族女性右心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果（表3）：正常藏族女性右心室三個(gè)典型相關(guān)系數(shù)，三對(duì)典型相關(guān)變量之間的相關(guān)性可以成立，但第三對(duì)典型變量相關(guān)系數(shù)非常小，可以忽略不計(jì)。

表3 正常藏族女性右心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果(n=1 113)

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化典型變量系數(shù)，第一對(duì)典型變量函數(shù)為：

第二對(duì)典型變量函數(shù)為：

在第一對(duì)典型變量中，基本生理學(xué)指標(biāo)中年齡和血氧飽和度系數(shù)較大，而右心室測(cè)量中主肺動(dòng)脈、右心室橫徑系數(shù)較大，結(jié)合回歸系數(shù)符號(hào)相同，認(rèn)為年齡、血氧飽和度與主肺動(dòng)脈、右心室橫徑呈正相關(guān)。第二對(duì)典型變量中，基本生理學(xué)指標(biāo)主要受體重和血氧飽和度影響，右心室測(cè)量在右心室前后徑系數(shù)較大。體重與右心室前后徑呈正相關(guān)，血氧飽和度與右心室前后徑呈負(fù)相關(guān)。

正常藏族男性左心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果（表4）：正常藏族男性左心室三個(gè)典型相關(guān)系數(shù)，經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)第一、第二對(duì)典型相關(guān)變量之間相關(guān)性可以成立，第三對(duì)相關(guān)性不成立。基本生理學(xué)指標(biāo)與左心室測(cè)量指標(biāo)之間的關(guān)系轉(zhuǎn)化為第一、第二對(duì)典型相關(guān)變量之間的關(guān)系。

表4 正常藏族男性左心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果（n=707）

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化典型變量系數(shù)，第一對(duì)典型變量函數(shù)為：

第二對(duì)典型變量函數(shù)為：

在第一對(duì)典型變量中，基本生理學(xué)指標(biāo)中體重系數(shù)較大，而左心室測(cè)量中左心室舒張末期前后徑系數(shù)較大，結(jié)合回歸系數(shù)符號(hào)相同，可以認(rèn)為體重與左心室舒張末期前后徑呈正相關(guān)。而第二對(duì)典型變量中，生理學(xué)指標(biāo)中年齡、身高、體重系數(shù)均較大，左心室測(cè)量在左心室舒張末期前后徑、左心室收縮末期前后徑上的系數(shù)較大。這說明年齡大、身材高的正常藏族男性左心室收縮末期前后徑大；體重大的正常藏族男性左心室舒張末期前后徑大。

正常藏族女性左心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果（表5）：顯示正常藏族女性左心室的三個(gè)典型相關(guān)系數(shù)，經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)可以看到第一、第二對(duì)典型相關(guān)變量之間相關(guān)性可以成立，而第三對(duì)典型變量相關(guān)不成立。

表5 正常藏族女性左心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果(n=1 113)

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化典型變量系數(shù)，第一對(duì)典型變量函數(shù)為：

第二對(duì)典型變量函數(shù)為：

在第一對(duì)典型變量中，生理學(xué)指標(biāo)中體重的系數(shù)最大，而左心室測(cè)量中左心室橫徑系數(shù)較大，結(jié)合回歸系數(shù)符號(hào)相同，認(rèn)為體重與左心室橫徑呈正相關(guān)。第二對(duì)典型變量中，生理指標(biāo)主要受年齡、身高、體重影響，左心室測(cè)量在左心室舒張末期前后徑、左心室收縮末期前后徑上的系數(shù)較大。體重與左心室舒張末期前后徑呈正相關(guān)，年齡、身高與左心室收縮末期前后徑呈正相關(guān)。

經(jīng)以上典型相關(guān)分析，可以發(fā)現(xiàn)正常藏族人群右心室測(cè)量主要相關(guān)生理學(xué)指標(biāo)為年齡、血氧飽和度、體重，男女差異不大；左心室測(cè)量主要相關(guān)生理學(xué)指標(biāo)為：體重、年齡、身高，同樣性別差異較小。

2.3 心臟瓣膜關(guān)閉不全相關(guān)因素分析

因健康人群入選時(shí)排除了瓣膜病，應(yīng)變量為無、輕度瓣膜關(guān)閉不全。以性別、年齡、身高、體重、脈搏、血氧飽和度為自變量建立邏輯二分類回歸方程。結(jié)果如表6所示。體重、脈搏、血氧飽和度為三尖瓣輕度關(guān)閉不全的負(fù)相關(guān)因素。年齡為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全的正相關(guān)因素。

表6 正常藏族人群輕度瓣膜關(guān)閉不全相關(guān)因素分析

3 討論

所謂“正常人”不是指機(jī)體任何器官、組織的形態(tài)和機(jī)能正常的人，而是排除了影響所研究指標(biāo)的疾病和有關(guān)因素的同質(zhì)人群[5]。本研究借鑒心臟超聲研究中關(guān)于“正常人群”的定義，對(duì)“正常”進(jìn)行界定[6]。

關(guān)于年齡對(duì)心臟形態(tài)及功能影響，一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)正常漢族人群超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果[6]提示主肺動(dòng)脈寬度隨年齡增加而增加。同時(shí)該研究指出在無論性別差異，左心室舒張末期內(nèi)徑隨年齡增長(zhǎng)輕度減低；男性人群中左心室收縮末期內(nèi)徑隨年齡增長(zhǎng)減低，而女性中則不變。本研究結(jié)果顯示無論性別，年齡與主肺動(dòng)脈呈正相關(guān)，這一點(diǎn)即使存在低氧的環(huán)境差異，與正常漢族人群是相符合的。在正常藏族人群中左心室舒張末期前后徑與年齡呈負(fù)相關(guān)，但屬于次要相關(guān)。本研究結(jié)果提示左心室收縮末期內(nèi)徑與年齡呈正相關(guān)，這一點(diǎn)與以上研究不符，不能排除與地區(qū)民族差異有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。另一方面，年齡是左心瓣膜關(guān)閉不全的正相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增大，瓣環(huán)周長(zhǎng)在不斷增大，這一點(diǎn)在主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣上表現(xiàn)尤為突出[7]。而主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張及升主動(dòng)脈擴(kuò)張是導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要原因[8]。Framingham研究認(rèn)為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全相關(guān)因素包括年齡、男性；二尖瓣關(guān)閉不全相關(guān)因素包括年齡、高血壓、體重指數(shù)[9]。所以即使存在低氧高原環(huán)境，左心瓣膜關(guān)閉不全情況符合一般流行病學(xué)規(guī)律。

體重因素在研究中往往被忽略。事實(shí)上，針對(duì)健康心臟解剖分析發(fā)現(xiàn)[7]，體重是心臟重量良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，在一定程度上代表了心臟的生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)。而且在高原低氧對(duì)機(jī)體作用中，機(jī)體內(nèi)水、脂肪的代謝會(huì)發(fā)生改變，從而引起體重明顯下降[10]。有研究總結(jié)在安第斯山區(qū)及藏族人群中出生時(shí)體重增加是對(duì)高原環(huán)境的適應(yīng)性改變之一[11]。推測(cè)在高原特殊環(huán)境下，體重是機(jī)體適應(yīng)能力的一個(gè)指標(biāo)，代表機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。所以，體重與左、右心室形態(tài)均相關(guān)，并與三尖瓣輕度關(guān)閉不全呈負(fù)相關(guān)。

高原低氧環(huán)境會(huì)引起肺血管收縮以達(dá)到通氣灌注匹配的目的，但這種適應(yīng)性反應(yīng)的另一面是肺動(dòng)脈高壓[12]。在高原環(huán)境中，低氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增高、肺血管阻力增加、右心擴(kuò)大，并最終導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全[13]。所以血氧飽和度與右心室形態(tài)密切相關(guān)。但右心室本身形態(tài)不規(guī)則，雖然本研究采用了通用的多角度測(cè)量以提高對(duì)右心室形態(tài)的概括能力，但仍存在右心室橫徑與右心室前后徑受血氧飽和度影響而變化不一致的情況，提示右心室受低血氧影響而發(fā)生的形態(tài)改變可能同樣不規(guī)則，并非簡(jiǎn)單線性或平面變化，可能采用最新的右心室三維立體重建測(cè)量才能全面反映。本研究也發(fā)現(xiàn)高血氧飽和度是輕度三尖瓣關(guān)閉不全的負(fù)相關(guān)因素，這與既往觀點(diǎn)認(rèn)為輕度三尖瓣關(guān)閉不全為功能性改變相左，提示在高原環(huán)境中應(yīng)重視輕度三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生，并隨訪其發(fā)展變化。

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