盧建明,陳西亞

(1. 湖北省武漢市中心醫(yī)院,湖北 武漢 430000；2. 湖北省武漢市中心醫(yī)院新洲院區(qū)，湖北 武漢 430000)

腦外傷是神經(jīng)外科較為常見(jiàn)的腦部損傷，不僅會(huì)對(duì)大腦組織造成直接損傷，還會(huì)因?yàn)轱B內(nèi)壓增高、氧自由基增加、內(nèi)源性阿片類物質(zhì)積聚等原因造成大腦組織的繼發(fā)損傷[1]。腦外傷在我國(guó)的發(fā)病率較高，且大部分患者不僅遺留有肢體運(yùn)動(dòng)障礙，還常伴有記憶功能與認(rèn)知功能障礙，有著很高的致殘率[2]。治療腦外傷患者時(shí)，除了損傷部位的治療之外，促進(jìn)其記憶和認(rèn)知功能恢復(fù)也是重點(diǎn)之一。胞二磷膽堿鈉為核苷衍生物，在促進(jìn)大腦功能恢復(fù)、促進(jìn)蘇醒方面具有積極作用[3-4]。本研究觀察了常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合足三里穴位注射胞二磷膽堿治療對(duì)腦外傷后記憶障礙及認(rèn)知功能障礙的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①頭部存在明顯外傷，經(jīng)腦CT檢查證實(shí)存在外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫、腦挫裂傷等；②入組前患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥8分；③傷前認(rèn)知能力正常，初中以上文化程度；④傷后入院接受治療時(shí)間<30 d；⑤年齡18～65周歲；⑥無(wú)心、腎、肝膽、胃腸道等疾病及其他內(nèi)科疾??；⑦患者或患者家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重腦損傷和活動(dòng)性顱內(nèi)出血者；②患有精神疾病或有相關(guān)疾病遺傳史者；③受傷前存在嚴(yán)重視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能障礙以及明確存在或可疑存在認(rèn)知功能障礙者；④受傷前合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；⑤受傷前有腦血管疾病或嚴(yán)重腦部損傷史者；⑥研究期間接受其他可改善患者認(rèn)知功能障礙的療法及藥物治療者；⑦研究期間病情惡化、治療依從性不佳無(wú)法完成試驗(yàn)者。

1.3 一般資料 選擇2015年1月—2017年3月于武漢市中心醫(yī)院和武漢市中心醫(yī)院新洲院區(qū)住院治療的75例腦外傷患者為研究對(duì)象，均符合上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為2組：對(duì)照組37例，男27例，女10例；年齡24～64(49.5±7.4)歲；傷后入院接受治療時(shí)間14～30(22.6±3.8)d；腦挫裂傷合并硬膜外血腫10例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫和/或硬膜下血腫22例，挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。觀察組38例，男29例，女9例；年齡22～65(48.7±7.7)歲；傷后入院接受治療時(shí)間13～29(23.3±3.5)d；腦挫裂傷合并硬膜外血腫9例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫和/或硬膜下血腫23例，挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)的臨床治療以及良肢位擺放和運(yùn)動(dòng)療法(包括肢體被動(dòng)活動(dòng)、Bobath握手、物理治療、作業(yè)訓(xùn)練等)治療，同時(shí)給予奧拉西坦膠囊(商品名：歐來(lái)寧，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031033，規(guī)格：0.4 g/粒)口服，0.8 g/次，3次/d，20 d為1個(gè)療程。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予足三里穴位注射胞二磷膽堿。具體操作：取患者單側(cè)(若合并肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，則取患側(cè))足三里穴(膝眼下3寸、脛骨旁開(kāi)1.5寸)，皮膚消毒之后，注射器針頭與皮膚呈垂直90°緩慢刺入穴位15 mm，略旋轉(zhuǎn)將藥液注入后拔針。每次注射二磷膽堿注射液250 mg，1次/d，20 d為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前及治療后次日清晨取空腹靜脈血5 mL，送實(shí)驗(yàn)室測(cè)量2組患者的血清超氧物歧化酶(SOD)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，其中血清SOD采用擴(kuò)增法測(cè)定，血清NSE采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定，血清hs-CRP采用免疫速率散射比濁法測(cè)定。治療前后采用臨床記憶量表(CMS)甲套測(cè)驗(yàn)[5]評(píng)價(jià)記憶功能，包括聯(lián)想學(xué)習(xí)、指向記憶、圖像自由回憶、無(wú)意義圖形再認(rèn)和人像特點(diǎn)聯(lián)想回憶，計(jì)算各測(cè)試項(xiàng)的分值，最后換算成量表總分及記憶商(MQ)。采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[6]評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，包括語(yǔ)言、注意力、計(jì)算力、視空間、即刻記憶力、延遲記憶力、時(shí)間定向力、空間定向力，總分30分。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血清SOD、NSE、hs-CRP水平比較 2組治療后血清SOD水平明顯高于治療前(P均<0.05)，NSE、hs-CRP水平明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組血清SOD、NSE、hs-CRP改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血清SOD、NSE、hs-CRP水平比較

2.2 2組治療前后記憶及認(rèn)知功能比較 2組治療后MQ評(píng)分、MMSE評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

腦外傷后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙在神經(jīng)外科臨床中較為常見(jiàn)，此類患者常常表現(xiàn)為不同程度的注意力、理解力以及思維邏輯能力的紊亂和降低，極大地影響了患者出院后的正常工作、生活和社交活動(dòng)。因此，腦外傷后的認(rèn)知功能障礙有效治療已經(jīng)成為了當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。雖然腦外傷后的認(rèn)知功能恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的自然過(guò)程，但在早期給予必要的干預(yù)和康復(fù)治療依然非常關(guān)鍵，有利于改善患者認(rèn)知功能水平、縮短住院時(shí)間。以往，臨床上常采用脫水、降顱壓以及服用促進(jìn)腦康復(fù)的藥物、維生素等方法治療，并在此基礎(chǔ)上加用功能性康復(fù)訓(xùn)練。脫水、降顱壓可以有效地改善腦水腫，服用促進(jìn)腦康復(fù)的藥物、維生素可以加速腦內(nèi)部新陳代謝，促進(jìn)腦組織修復(fù)，對(duì)抗腦損傷導(dǎo)致的腦功能受損，增強(qiáng)記憶和學(xué)習(xí)能力[7]。但是臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，上述方案的治療效果仍然不夠理想。

表2 2組治療前后記憶及認(rèn)知功能比較分)

腦外傷后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶力障礙、定向力障礙、感覺(jué)知覺(jué)功能障礙、行為情緒即人格改變、智力與執(zhí)行力功能障礙等，當(dāng)前臨床上可以利用多種神經(jīng)心理量表檢測(cè)、評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能障礙情況[8]，其評(píng)價(jià)結(jié)果不僅為醫(yī)師評(píng)斷大腦損傷后認(rèn)知功能缺損的程度和區(qū)域提供了重要依據(jù)，還為后續(xù)的神經(jīng)康復(fù)治療和預(yù)后判斷提供了心理學(xué)依據(jù)。本研究采用CMS評(píng)價(jià)患者的記憶力，采用MMSE評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，前者在中重度顱腦損傷記憶功能檢測(cè)中的效果要優(yōu)于韋氏記憶量表(WMS)，后者簡(jiǎn)便易行，且能夠較為全面地評(píng)估腦外傷患者的認(rèn)知功能，實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值較高。另外，本研究選擇了血清SOD、NSE、hs-CRP作為觀察指標(biāo)，血清SOD能夠間接反映機(jī)體清除氧自由基的能力，血清NSE升高的速度及幅度與腦組織損傷程度及部位密切相關(guān)，hs-CRP則是判斷腦外傷后病情進(jìn)展和預(yù)后的重要指標(biāo)。

在本研究中，筆者對(duì)腦外傷患者均給予了口服奧拉西坦膠囊和康復(fù)訓(xùn)練治療，奧拉西坦是常用的促智藥物，而肢體被動(dòng)活動(dòng)、Bobath握手、物理治療、作業(yè)訓(xùn)練等康復(fù)療法可促進(jìn)腦外傷后癱瘓患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。胞二磷膽堿為核苷衍生物，是細(xì)胞膜磷脂生物合成過(guò)程中所必需的中間物，胞磷膽堿水解時(shí)會(huì)生成膽堿，而膽堿會(huì)促進(jìn)生成神經(jīng)膜磷脂與乙酰膽堿，不僅可以興奮神經(jīng)，還能夠保護(hù)中樞神經(jīng)功能完整[9]。胞二磷膽堿一旦被吸收，便可以穿過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)降低腦血管阻力，改善腦部組織的微循環(huán)，加速腦部血供，促進(jìn)腦物質(zhì)新陳代謝。此外，胞二磷膽堿能夠通過(guò)降低腦組織中谷氨酸濃度來(lái)減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)引起的細(xì)胞死亡，能夠儲(chǔ)存線粒體三磷酸腺苷酶和膜Na+/K+三磷酸腺苷酶，抑制一些磷脂酶，進(jìn)而加速腦水腫的重吸收；還能通過(guò)提高大腦皮質(zhì)和新紋狀體中的ATP濃度起到腦保護(hù)作用[10-11]。通過(guò)上述機(jī)制，胞二磷膽堿在治療記憶障礙、認(rèn)知功能障礙方面具有積極意義。穴位注射療法來(lái)源于中醫(yī)針灸療法，是將適量液體藥物注射于經(jīng)絡(luò)、腧穴上用來(lái)治療、預(yù)防各種疾病的方法?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，人體上的穴位有著非常豐富的肥大細(xì)胞、毛細(xì)血管尤其是神經(jīng)末梢，故穴位注射療法可以使得藥物更充分地吸收，藥物效用得到更充分的發(fā)揮[12]。在本研究中，筆者采用足三里穴作為藥物注射的穴位，該穴位屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，針刺該穴可引起蒼白球、眶回、額回等腦區(qū)的葡萄糖代謝增加，可促進(jìn)腦損傷后神經(jīng)功能重塑[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清SOD、NSE、hs-CRP和MQ、MMSE評(píng)分改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示足三里穴位注射胞二磷膽堿可降低腦外傷患者的自由基水平，對(duì)神經(jīng)元有一定的保護(hù)作用，可明顯改善腦外傷后記憶障礙及認(rèn)知功能障礙，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] 周幽心，鮑耀東，惠國(guó)楨，等. 外傷性腦水腫時(shí)氧自由基對(duì)腦組織三磷酸腺苷酶活性的影響[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，1993，9(3)：145-147

[2] 勵(lì)建安. 腦外傷康復(fù)的現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(12)：1095-1097

[3] 張?zhí)梗_毅，黃晨蓉. 胞二磷膽堿聯(lián)合尼莫地平治療急性腦梗死的療效分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(6)：120-121

[4] 趙偉紅. 血塞通注射液聯(lián)合胞二磷膽堿注射液治療腦梗死的療效觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2013，6(6)：56-57

[5] 張明園，何燕玲. 精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M]. 長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2015：151-154

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì). CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]. 3版. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：102-104

[7] 吳達(dá)榮，陳世文，叢文東，等. 尼莫地平聯(lián)合胞二磷膽堿治療急性腦梗死的臨床療效觀察[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35(3)：386-387

[8] 徐文煒，朱培俊，吳越，等. 住院精神分裂癥患者認(rèn)知康復(fù)療法的對(duì)照研究[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(3)：255-258

[9] 李生襄. 銀杏葉注射液聯(lián)合胞二磷膽堿治療急性腦梗死60例臨床療效觀察[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2012，41(18)：922-923

[10] 陳計(jì)俠，蘇西云，王雪輝，等. 長(zhǎng)春西汀與胞二磷膽堿治療腦梗塞對(duì)于腦功能恢復(fù)療效的對(duì)比[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2015(1)：21-22

[11] 孫寶瑩. 胞磷膽堿治療血管性認(rèn)知功能障礙的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)藥房，2011，22(16)：1531-1532

[12] 李鷗，郭知學(xué)，汪春. 穴位注射治療腦外傷后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[J]. 中國(guó)康復(fù)，2012，27(3)：198-199

[13] 郭知學(xué)，李鷗，汪春. 穴位注射胞二磷膽堿對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷大鼠神經(jīng)功能障礙的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)，2013，28(2)：90-92