章宇明

臨床上關(guān)于腎癌的治療多以手術(shù)切除為主，其中又以根治性腎切除最為經(jīng)典。該操作的關(guān)鍵在于對腎臟進行游離處理之前，仔細結(jié)扎腎臟的動靜脈，確保腫瘤無法發(fā)生血運轉(zhuǎn)移的而播散，操作的同時還應(yīng)保留腎臟包膜及Greota筋膜的完整性，避免腫瘤發(fā)生局部轉(zhuǎn)移[1]。開放性根治性腎切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能不同程度的下降，在一定程度上影響了患者的康復和預后[2]。臨床上對于腫瘤最大直徑＞7cm的腎癌患者來說，仍建議首選開放性手術(shù)[3]。筆者結(jié)合我院近年來收治的70例老年T2期腎癌患者的資料進行觀察，并比較腹腔鏡下腎癌根治術(shù)以及開放性腎癌根治術(shù)治療老年T2腎癌患者對免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年2月—2015年2月我院治療的老年T2期腎癌患者70例的臨床資料進行觀察，隨機分為兩組，對照組男21例，女14例；平均（54.5±12.4）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.2±3.1）kg/m2；腫瘤平均直徑（9.1±1.2）cm；臨床分期：T2 N0M0 33例，T2 N1M0 1例，T2 N0M1 1例；術(shù)前血清Scr（73.3±23.6）μmol/L。觀察組35例，男20例，女15例；平均年齡（54.6±12.2）歲；平均 BMI為（23.4±3.0）kg/m2；腫瘤平均直徑（9.0±1.3）cm；臨床分期：T2 N0M0 32例，T2 N1M0 2例，T2 N0M1 1例；術(shù)前血清Scr（74.2±23.1）μmol/L。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準[4]納入標準：（1）術(shù)前影像學檢查與病理診斷均確診為單側(cè)腎細胞癌；（2）臨床分期T2期的老年患者；（3）預計生存期不低于6個月；（4）術(shù)前靜脈腎盂造影或核素腎功能成像檢查提示對側(cè)腎無明顯器質(zhì)性病變，腎功能良好；（5）年齡均≤80歲；（6）能主動積極的配合醫(yī)護治療，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。排除標準[5]：（1）身體基本條件較差，不能耐受手術(shù)者；（2）合并有其他嚴重并發(fā)癥，如嚴重心肺、肝腎功能不全者；（3）合并有精神障礙者；（4）術(shù)前曾使用過糖皮質(zhì)激素、免疫制劑或其他影響免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌功能的藥物者；（5）各種原因?qū)е碌膰乐馗骨粌?nèi)粘連者；（6）骨髓抑制、造血功能障礙者。

2 治療方法

對照組采取開放性腎癌根治術(shù)治療，麻醉采用氣管麻醉，患者取平臥位或健側(cè)臥位，抬高腰部，常規(guī)消毒鋪巾。沿患側(cè)第11肋間做一長15～20cm左右的切口，逐層切開皮膚、皮下組織肌肉與腹膜，游離腎周筋膜及周圍組織間隙。切開Gerota筋膜，游離出腎臟的上級、中部和下級，依次夾閉、離斷腎動脈、腎靜脈，盡量于遠端鉗夾切斷輸尿管。游離出完整的腎臟，移出患側(cè)腎臟。明確止血后，于腎窩內(nèi)留置引流管一根，逐層縫合切口[6]。觀察組采取腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療，麻醉采用氣管麻醉，患者取健側(cè)斜臥位70°，抬高腰部，常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)臍水平腹直肌外緣置入氣腹針，建立氣腹并維持腹內(nèi)壓力在13～15mmHg之間。該點置入10mm Trocar，并放置鏡頭觀察，分別在腹直肌外緣與肋緣交界處、腋前線與臍水平交界處分別置入10mm Trocar。切開側(cè)腹膜，右側(cè)腎癌者至肝上緣，于膈肌下游離腎上極，左側(cè)腎癌者從腎下極開始，沿Toldt線向上至脾上緣。向內(nèi)側(cè)牽開結(jié)腸，顯露腹側(cè)Gerato筋膜，在腎周筋膜外分離，暴露并游離腎臟及腎蒂，分離腎蒂周圍結(jié)締組織和血管鞘，在腎門上緣找到腎臟動脈。用hemolok在距腎動脈1.5cm處雙重夾閉并切斷，游離腎靜脈及其屬支，hemolok夾閉并切斷，分離腎周筋膜，游離腎臟前壁。超刀切開腎周筋膜上極內(nèi)側(cè)到腎蒂處。于腎周筋膜外分離至髂血管水平，切開腎周筋膜、分離輸尿管，用hemolok在距腎盂5cm處夾閉并切斷。然后向上游離腎上極及腎上腺內(nèi)側(cè)，腫瘤未侵及腎上腺者可保留腎上腺。將腎臟及脂肪囊整塊切除，將腎標本裝入標本袋內(nèi)由擴大的腹部切口取出。明確止血后，于腎窩內(nèi)經(jīng)腋前線臍水平穿刺孔留置引流管一根，逐層縫合切口[7]。

觀察指標：比較兩組患者治療后手術(shù)相關(guān)情況（手術(shù)時間、術(shù)中失血量、腸道恢復時間、住院時間），術(shù)前及術(shù)后1天、術(shù)后3天免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+）及神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平（β-內(nèi)啡肽、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素）的差異。

統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計并分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組較對照組術(shù)中失血量更少，腸道恢復時間更早，住院時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組腎細胞癌患者手術(shù)相關(guān)情況比較（x±s）

3.2 兩組手術(shù)前后T淋巴細胞亞群水平比較 兩組患者術(shù)前 T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）均無顯著差異，觀察組CD3+、CD4+水平在術(shù)后1天均高于對照組，觀察組CD3+水平在術(shù)后3天高于對照組，CD8+水平在術(shù)后1天、術(shù)后3天均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組腎細胞癌患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群的比較（x±s）

3.3 兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較 兩組患者術(shù)前β-內(nèi)啡肽（β-EP）、皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）均無顯著差異，觀察組各項神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平在術(shù)后1、3天均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組腎細胞癌患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素比較（x±s）

4 討論

腎癌屬于常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，對于T2期腎癌患者來說，治療方式首選根治性腎切除術(shù)，以往多采取開放式手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復進展緩慢[8]且術(shù)后患者表現(xiàn)出不同程度的免疫功能和神經(jīng)內(nèi)分泌功能低下，嚴重影響患者的康復[9]。

T2期腎癌腹腔鏡操作的難點在于：（1）腫瘤體積巨大，操作空間有限；（2）腫瘤長呈浸潤性生長，與周圍組織粘連較為緊密，不易游離；（3）腫瘤血供豐富，并伴有腎周靜脈怒張，出血較多，操作難度更大；（4）對于伴有腎周淋巴結(jié)腫大的患者來說，腎蒂血管的處理也不輕松。故早期多以開放性手術(shù)為主，隨著腹腔鏡技術(shù)與水平的快速發(fā)展，采取腹腔鏡腎癌根治術(shù)已逐漸成為標準的治療方式[10-11]。謝文鋒等[12]報道指出，腫瘤直徑并不能作為腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥的主要參考因素，只要未發(fā)現(xiàn)有癌栓，下腔靜脈等大血管未受到癌細胞侵犯，均可作為腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的適用范圍。腹腔鏡入路方式分為兩種，國內(nèi)多采用腹膜后入路，國外多采取經(jīng)腹腔入路，兩種方式各有優(yōu)缺點[13]。經(jīng)腹腔操作空間大，腎門暴露徹底，處理更容易，但易損傷腸管和周圍臟器[14]。經(jīng)腹膜后操作空間相對狹小，解剖不清晰，暴露不徹底，但能夠快速、直接的處理腎動脈，同時不干擾腹腔內(nèi)腸管及臟器[15]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中失血量更少，腸道恢復更快，住院時間更短（P＜0.05）。腎癌根治性切除術(shù)可嚴重影響患者機體的免疫功能，其中T細胞是免疫功能最敏感的指標之一，當患者免疫功能收到抑制時，T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平升高[16]。本研究顯示，觀察組術(shù)后CD3+、CD4+水平均高于對照組，CD8+水平均低于對照組（P＜0.05），表明采取腹腔鏡手術(shù)對于患者機體的免疫功能影響更小，恢復更快。手術(shù)作為最常見外界刺激，除了增加機體應(yīng)激反應(yīng)，影響患者免疫功能外，還能影響患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能[17]。有報道[18]指出，神經(jīng)內(nèi)分泌功能檢測指標能體現(xiàn)出患者應(yīng)激程度的強弱。本研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)前各項神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平無顯著差異，在術(shù)后1、3天觀察組各項神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)對于患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響更小，患者應(yīng)激反應(yīng)更小，術(shù)后患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能也表現(xiàn)出一定的可復性，有助于患者術(shù)后的快速恢復[19]。

綜上所述，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療老年T2期腎癌較開放性根治性腎切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，且患者術(shù)后免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能受到的影響更小，術(shù)后恢復更快。

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