骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折是老年人的常見(jiàn)疾病,多為病理性疾病[1-2]。多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年人,女性較男性多見(jiàn)。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)大約有4000萬(wàn)骨質(zhì)疏松癥病人,其中有1/20的病人可發(fā)生胸腰椎骨折,常伴有腰背部疼痛、駝背、身長(zhǎng)短縮、脊柱變形等典型癥狀,嚴(yán)重影響病人的身心健康[3]。保守治療可以有效避免或減少死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但是并不能完全改善和滿足病人對(duì)生活質(zhì)量的要求,為此，手術(shù)治療意義重大[4]。椎弓根螺釘固定是目前臨床上應(yīng)用最廣的脊柱內(nèi)固定方法,可以使滑脫的椎體復(fù)位又能提供節(jié)段穩(wěn)定性,具有可靠的強(qiáng)度、理想的復(fù)位、三維固定等優(yōu)點(diǎn)[5]。但是由于病人椎體骨量的丟失,可引起椎弓根螺釘?shù)奈粘至头€(wěn)定性下降,也容易造成內(nèi)固定失敗[6]。特別是隨著骨密度的降低,骨對(duì)螺釘?shù)陌殉至χ饾u下降,容易出現(xiàn)螺釘松脫、不穩(wěn)等[7]。目前臨床上最常用最有效提高椎弓根螺釘穩(wěn)定性的方法是骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘釘?shù)?其中聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)作為臨床應(yīng)用最廣泛的生物強(qiáng)化材料,具有固化強(qiáng)度高、固定穩(wěn)定、凝固迅速等優(yōu)點(diǎn),但是使用方法與方式還有待商榷[8-9]。本文具體探討了不同方式骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘對(duì)老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年8月到2016年11月,選擇在我院診治的94例老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折病人作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):臨床結(jié)合X線及CT、MR檢查明確診斷為胸腰椎骨折;骨質(zhì)疏松分級(jí)為Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí);臨床表現(xiàn)有不同程度的脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀者;年齡60～80歲,具備手術(shù)適應(yīng)證;病人知情同意；本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):特發(fā)性或先天性脊柱側(cè)凸;骨腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤者;血管源性間歇性跛行病人。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為觀察組與對(duì)照組各47例,2組病人的性別、年齡、骨質(zhì)疏松分級(jí)、固定節(jié)段、Frankel分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=47)

1.2 治療方法 2組都給予椎弓根螺釘固定治療,對(duì)照組在釘?shù)澜o予骨水泥灌注后采用椎弓根螺釘固定,觀察組在釘尾灌注骨水泥后給予新型可灌注椎弓根螺釘固定,2組的骨水泥均為PMMA骨水泥。病人均采用氣管插管全身麻醉,病人取俯臥位,以骨折的腰椎節(jié)段為中心做后正中縱行切口,顯露腰椎小關(guān)節(jié)、棘突、椎板等結(jié)構(gòu)。使用磨鉆去除椎弓根后側(cè)皮質(zhì)骨,在透視下經(jīng)椎弓根向前鉆入,確定釘?shù)牢挥诠琴|(zhì)內(nèi)。

對(duì)照組根據(jù)病人骨質(zhì)疏松情況,對(duì)椎弓根和椎體進(jìn)行攻絲;釘?shù)李A(yù)制完成后,調(diào)制PMMA骨水泥直至成粘稠期,釘?shù)纼?nèi)緩慢注入,以充滿釘?shù)罏橹?透視下確認(rèn)彌散良好后置入相應(yīng)型號(hào)的椎弓根螺釘。

觀察組在所有釘?shù)李A(yù)制完成后,置入新型可灌注椎弓根螺釘,安裝配套器械并調(diào)制PMMA骨水泥,經(jīng)釘尾向螺釘內(nèi)緩慢推注,透視下見(jiàn)骨水泥向椎體前中部彌散良好,無(wú)椎體外及血管滲漏。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo):觀察與記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、單椎體骨水泥量、住院時(shí)間等。(2)椎前緣丟失高度:在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月采用X線片測(cè)定傷椎上、下位椎體前緣高度,取其平均值記為椎體正常高度，椎體前緣高度的丟失記為傷椎正常高度減去實(shí)測(cè)高度的數(shù)值。(3)并發(fā)癥:記錄術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)的并發(fā)癥情況,包括腦脊液漏、骨水泥滲漏、切口感染、內(nèi)固定松脫等。(4)神經(jīng)功能評(píng)估:在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行Frankle神經(jīng)功能評(píng)估分級(jí),A級(jí):損傷節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)完全喪失;B級(jí):損傷節(jié)段下運(yùn)動(dòng)完全喪失,殘留部分感覺(jué);C級(jí):運(yùn)動(dòng)存在但無(wú)功用;D級(jí):有功用的運(yùn)動(dòng);E級(jí):正常[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 所有病人都順利完成手術(shù),術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、單椎體骨水泥量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 椎前緣高度的丟失對(duì)比 觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月的椎前緣高度的丟失都明顯低于術(shù)前 (P<0.05),觀察組術(shù)后椎前緣高度的丟失明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 并發(fā)癥對(duì)比 觀察組術(shù)后1個(gè)月的的腦脊液漏、骨水泥滲漏、切口感染、內(nèi)固定松脫等并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%,對(duì)照組為21.3%,觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組手術(shù)前后椎前緣高度丟失對(duì)比

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比(n,%,n=47)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 2組神經(jīng)功能比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月Frankle評(píng)級(jí)A級(jí)0例,B級(jí)0例,C級(jí)5例,D級(jí)9例,E級(jí)34例;對(duì)照組分別為3例、7例、10例、10例與17例,觀察組明顯好于對(duì)照組(χ2=12.487,P<0.05)。

3 討論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療原則是重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性,盡量恢復(fù)損傷的脊髓神經(jīng)功能,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,降低致殘率[10]。椎弓根螺釘內(nèi)固定優(yōu)于傳統(tǒng)的釘棒系統(tǒng),當(dāng)前廣泛應(yīng)用于脊柱外科[11]。添加PMMA骨水泥的目的是強(qiáng)化椎體強(qiáng)度,提高椎體對(duì)螺釘?shù)陌殉至Α?duì)照組應(yīng)用方法是用骨水泥經(jīng)釘?shù)拦嘧⒑?再置入椎弓根螺釘;觀察組是置入新型可灌注椎弓根螺釘,再經(jīng)釘尾向螺釘內(nèi)推注骨水泥。本研究顯示所有病人都順利完成手術(shù),術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、單椎體骨水泥量、住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明2種骨水泥應(yīng)用方式都具有很好的應(yīng)用可行性。

當(dāng)前有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)釘?shù)拦嘧⒐撬?容易出現(xiàn)骨水泥經(jīng)釘?shù)婪盗鳚B漏,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥比較多[12]。使用螺釘經(jīng)釘尾灌注骨水泥,在螺釘內(nèi)部設(shè)計(jì)骨水泥灌注通道,灌注筒和推桿可提供較強(qiáng)的加壓力量,使置釘完成后有充足的時(shí)間準(zhǔn)備骨水泥灌注,有效避免骨水泥的溢出[13]。本研究顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月的腦脊液漏、骨水泥滲漏、切口感染、內(nèi)固定松脫等并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%,對(duì)照組為21.3%,觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05);觀察組術(shù)后1個(gè)月Frankle評(píng)級(jí)明顯好于對(duì)照組(P<0.05),表明使用螺釘經(jīng)釘尾灌注骨水泥能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)神經(jīng)功能的損傷也比較小。

椎弓根系統(tǒng)固定是比較有效的脊柱內(nèi)固定方式,但術(shù)后隨著時(shí)間的推移,椎體對(duì)螺釘?shù)陌殉至ο陆?可導(dǎo)致椎間隙退變加速[14]。為此椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)能否維持脊柱的正常生理曲度,成為評(píng)價(jià)內(nèi)固定穩(wěn)定度的重要指標(biāo)。PMMA骨水泥可顯著增加固定穩(wěn)定性,但傳統(tǒng)方式經(jīng)釘?shù)拦嘧?PMMA骨水泥溢出釘?shù)揽赡軗p傷神經(jīng),不利于胸腰椎功能恢復(fù)[15]。觀察組術(shù)后椎前緣高度的丟失也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。主要在于骨水泥經(jīng)中空螺釘釘尾灌注有效減少了骨水泥經(jīng)釘?shù)罎B漏的風(fēng)險(xiǎn),能強(qiáng)化椎弓根和椎體后部釘?shù)?從而明顯提高椎弓根穩(wěn)定性。

總之,椎弓根螺釘固定治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折具有很好的應(yīng)用可行性,經(jīng)釘尾灌注PMMA骨水泥能減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低椎前緣高度的丟失,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

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