胸腰椎骨折作為臨床較為常見的脊柱外傷，外科常規(guī)手術(shù)對這類骨折損傷多選擇取后正中切口入路方式處理，但受腰椎生理位置局限性因素[1]，造成在常規(guī)手術(shù)操作需對棘突、椎板骨膜做大面積剝離，過度損傷脊柱旁肌組織，引起患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，增加患者后期康復(fù)并發(fā)癥風(fēng)險，不利于患者康復(fù)。當(dāng)前，我國臨床醫(yī)學(xué)越發(fā)重視微創(chuàng)手術(shù)的治療理念，同時在脊柱損傷的干預(yù)中對脊柱解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)也是必不可少的[2]，因此眾多學(xué)者越發(fā)關(guān)注胸腰椎骨折的微創(chuàng)治療。本文回顧性分析本院2009年2月—2017年1月收治的胸腰椎骨折患者資料，均采取經(jīng)后方肌間隙入路病椎椎體內(nèi)植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，其治療效果良好，現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取本院2009年2月—2017年1月收治的胸腰椎骨折患者146例，男性93例，女性53例，年齡22～65歲，平均年齡（49.67±6.28）歲。全部患者均通過X線、CT、MRI等檢測確診，符合《實用骨科學(xué)·第3版》[3]中制定的胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；致傷原因：101例高處跌落，23例交通事故，17例重物砸傷，5例外力打擊損傷。胸腰椎受損節(jié)段：L1骨折57例，L2骨折38例，L3骨折9例，L4骨折12例，T11骨折9例，T12骨折21例。脊柱載荷評分達(dá)到7～9分，平均評分（8.13±0.52）分。按照ASIA2000脊髓損傷神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，13例B級，27例C級，75例D級，29例E級。合并傷：27例伴有肢體骨折，13例伴有肋骨骨折，12例鎖骨骨折，6例顱腦損傷?；颊吆笸笴obb角為-13°～30°，平均（12.35±3.65）°，丟失椎體前柱高度47%～83%，平均（64.25±9.25）%，伴有明顯破損骨塊置入椎管。本次研究已排除伴有嚴(yán)重腫瘤疾病者，心肝腎功能不全，存在手術(shù)禁忌證患者，伴有神經(jīng)功能障礙者，實屬病理性骨折者。

1.2 方法

全部患者均在胸腰椎骨折8小時內(nèi)入院，先行MP沖擊療法干預(yù)，穩(wěn)定患者生理狀態(tài)后，經(jīng)后方肌間隙入路開展椎體內(nèi)植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定處理，患者全麻，將腹部呈懸空，俯臥位，取脊柱后正中作切口，逐層分離皮膚及皮下組織，見腰背筋膜后做側(cè)向潛行分離（與正中切口間距2～3 cm為宜），沿棘突旁開約1 cm點(diǎn)位做開腰背筋膜縱向切口，待可觸及小關(guān)節(jié)突后，在豎脊肌最內(nèi)側(cè)的最長肌與多裂肌之間縱向肌間隙鈍性分離，直至橫突，位于關(guān)節(jié)突位置，通過電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，行Weinstein方式做腰椎傷椎節(jié)段定位，輔助C型臂X線做脊椎體上下端椎弓根釘植入，注意對椎弓根螺釘選擇需符合患者傷椎程度酌情調(diào)整，釘棒撐開，對椎體做復(fù)位調(diào)整，對畸形椎體做矯正，如椎管內(nèi)壓迫嚴(yán)重，需剝離顯露一側(cè)或兩側(cè)椎板切開，270°環(huán)形減壓，椎管減壓之后進(jìn)行連接棒，未骨折側(cè)的椎弓根，臨時性松脫一側(cè)連接棒，顯露傷椎進(jìn)釘點(diǎn)，置入椎弓根釘至傷椎一側(cè)椎弓根內(nèi)，先撬撥復(fù)位塌陷的終板，退出后用植骨漏斗插入椎體，將骨粒填充至傷椎內(nèi)且夯實，避免空腔效應(yīng)，最后逐層縫合，術(shù)畢（見圖1～6）。術(shù)后加強(qiáng)感染防控，術(shù)后給予防治感染，防治血栓防治并發(fā)癥等對癥、支持治療，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1 暴露關(guān)節(jié) 、固定

圖2 經(jīng)椎弓根骨粒填充

圖3 術(shù)前X線

圖4 術(shù)后X線

圖5 術(shù)前CT

圖6 術(shù)后CT

全部患者均在術(shù)后1周進(jìn)行CT、X線復(fù)查，評估患者后凸Cobb角、椎體前柱高度、椎管占位改善情況，評估患者椎管重建完整效果。持續(xù)追蹤9～12個月，記錄患者椎弓根內(nèi)固定螺釘是否彎曲、松動，記錄患者手術(shù)并發(fā)癥情況。觀察患者ASIA2000脊髓神經(jīng)損傷恢復(fù)效果。

2 結(jié)果

全部胸腰椎骨折患者均成功經(jīng)后方肌間隙入路實施病椎椎體內(nèi)植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，手術(shù)時間135～198 min，平均手術(shù)時間（153.52±7.38）min。術(shù)中出血132～265 ml，平均術(shù)中出血（163.25±41.3）ml。患者術(shù)后未見切口感染現(xiàn)象，無脊髓神經(jīng)損傷或腦脊液漏等癥狀。術(shù)后1周復(fù)查可見患者椎體前柱高度均恢復(fù)至96%～100%，平均恢復(fù)效果達(dá)到（98.5±0.7）%；后凸Cobb角恢復(fù)至-30°～6°，平均后凸Cobb角-7.7°；椎管占位改善至0%～13%，平均椎管占位（2.3±0.32）%。141例患者椎管得到完全減壓，僅5例患者椎管側(cè)殘留有微小骨塊。

經(jīng)持續(xù)隨訪9個月以上發(fā)現(xiàn)，內(nèi)植骨融合效果良好，椎管恢復(fù)完整性。無內(nèi)植入骨折復(fù)位失效或松脫，未見假關(guān)節(jié)，椎弓根內(nèi)固定螺釘均完好，無松動、彎曲。ASIA2000脊髓神經(jīng)損傷恢復(fù)評價中發(fā)現(xiàn)，146例患者神經(jīng)功能均改善1～3級，2例恢復(fù)至C級，17例恢復(fù)至D級，127例恢復(fù)至E級。該手術(shù)方式最大程度對受損椎體臨近組織作保留，確保椎體肌肉的完整程度，增加患者對自身腰椎功能活動的自控力，由此也加速促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)效果，提高患者術(shù)后早期鍛煉的質(zhì)量。

3 討論

當(dāng)前，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)處于上行發(fā)展階段，其基礎(chǔ)建設(shè)行業(yè)及交通運(yùn)輸行業(yè)得到極大的發(fā)展，由此所產(chǎn)生的高動能物理損傷風(fēng)險也相應(yīng)增長，因此臨床醫(yī)療中胸腰椎骨折傷病率明顯提高。目前臨床骨外科手術(shù)對這類傷患的治療多針對患者骨損傷情況做后路、或前后路聯(lián)合，實施腰椎減壓內(nèi)固定干預(yù)[4]；尤其眾多學(xué)者推薦以后路方式處理最為多見。但常規(guī)后路腰椎骨折處理多采取后路正中切口，需大面積剝離傷椎棘突及椎板區(qū)域內(nèi)肌腱組織，嚴(yán)重者可剝離至小關(guān)節(jié)突，隨后在實施傳統(tǒng)的椎管減壓內(nèi)固定；這類手術(shù)方式需充分?jǐn)U展傷椎術(shù)區(qū)，形成大面積手術(shù)創(chuàng)傷，因此臨床中所應(yīng)用的后路正中切口治療胸腰椎骨折存在手術(shù)耗時長久，術(shù)中出血較多，手術(shù)損傷較大等問題，特別是針對椎板剝離所產(chǎn)生的骶棘肌缺失將延緩患者術(shù)后恢復(fù)，影響患者生理結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，因此這類手術(shù)后患者易伴有腰背疼痛等不良癥狀[5]。近幾年，國內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療理念逐步擴(kuò)展應(yīng)用至骨外科領(lǐng)域，同時手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的研發(fā)更新，眾多骨外可醫(yī)師也越發(fā)重視胸腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)的治療。如劉華[6]研究中針對胸腰椎生物應(yīng)力及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，提出了椎弓根器械植入理念，而顧海潮[7]亦結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)理念做經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)治療胸腰椎傷病，其手術(shù)治療質(zhì)量得到眾多醫(yī)師及患者認(rèn)可。

臨床生理解剖學(xué)早已明確，胸腰椎椎間肌腱可依據(jù)生理結(jié)構(gòu)劃分成深層肌、淺層肌兩類，其中深層肌可細(xì)致劃分為淺（棘肌、最長肌和骼肋肌）、中（半棘?。?、深（旋肌與多裂?。?層，而淺層肌則由斜方肌和大、小菱形肌構(gòu)成。腰椎椎旁肌也分為淺層和深層，淺層即為豎脊肌，包括最內(nèi)側(cè)的棘肌，中間的最長肌和最外側(cè)為骼肋?。簧顚影ǘ嗔鸭『突匦〉?。胸腰段屬于胸椎與腰椎移行部位，其椎旁解剖與腰椎更接近[8]。蔡福金等[9]學(xué)者針對腰骶部后側(cè)植骨融合手術(shù)治療特點(diǎn)以及腰椎生物力學(xué)特征，改良了傳統(tǒng)后路正中切口作為手術(shù)入路，實施經(jīng)傷椎點(diǎn)位最長肌與多裂肌間隙處作手術(shù)入路（后方肌間隙入路方式）治療，且該術(shù)式操作簡便易行，能夠在降低椎體臨近肌腱組織的情況下直接到達(dá)橫突、關(guān)節(jié)突位置，尤為適合經(jīng)椎弓根置釘或后外側(cè)植骨融合等術(shù)式的處理。臨床研究也證實[10]，對于部分胸腰椎骨折患者實行經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根釘棒內(nèi)固定治療，能夠有效減少椎板、椎板所累及肌腱的損傷，確保椎旁肌解剖結(jié)構(gòu)的完整度；另外，術(shù)中簡化了不必要的椎旁肌剔除操作，亦減少手術(shù)時間，在短時間內(nèi)深入術(shù)區(qū)，避免患者術(shù)中過度失血，尤為契合微創(chuàng)治療理念。

本次研究中146例胸腰椎骨折患者同樣實施經(jīng)后方肌間隙入路病椎椎體內(nèi)植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，患者自身出血量較低，在保障良好術(shù)野前提下，從自然肌肉間隙對傷椎做植骨固定，有效保證了脊柱正常生理結(jié)構(gòu)與功能，促進(jìn)患者早期康復(fù)質(zhì)量提升。筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后方肌間隙入路做椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定，其全程的操作均是有椎旁肌間隙進(jìn)入開展，確?；颊邆祬^(qū)域內(nèi)肌肉組織最小程度損傷下完成，減少對生物解剖組織結(jié)構(gòu)的破壞，從而減輕患者術(shù)后疼痛感，提高患者功能恢復(fù)鍛煉質(zhì)量，達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的。在術(shù)中操作的簡化也降低了患者出血風(fēng)險及出血量，良好的術(shù)野保障也縮短了手術(shù)耗時。尤其在配合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定調(diào)整中利用椎弓根器械撐開，對傷椎做全面細(xì)致的調(diào)整復(fù)位，保障了患者椎管減壓效果良好，因此有著較為良好的普適性。不過值得注意，因后方肌間隙入路病椎椎體內(nèi)植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定操作需深入達(dá)到小關(guān)節(jié)突位置，而腰椎區(qū)域內(nèi)血管、神經(jīng)等組織豐富，價值受后方入路對術(shù)野的干擾，易影響患者內(nèi)固定效果，因此在治療胸腰椎尤其處于下腰椎L4以下部位骨折損傷時，可輔助適合患者狀態(tài)的牽開設(shè)備來充分暴露椎弓根入點(diǎn)。

綜上所述，胸腰椎骨折患者經(jīng)后方肌間隙入路病椎椎體內(nèi)植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療效果良好，可降低傷椎旁肌損傷，減少患者手術(shù)風(fēng)險，保證椎體肌肉的完整，提高患者術(shù)后恢復(fù)效果。

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