張義全，雷 芳，陳 亮

重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401554

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟病引起心功能不全的綜合征［1］，是一種復(fù)雜的癥狀群。流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國心力衰竭(HF)發(fā)病率為 0.9%［2］，女性(1.0%)高于男性(0.7%)，并隨著年齡升高有上升趨勢。近年來隨著人口老齡化的加劇，≥65歲人群CHF發(fā)病率高達(dá) 4%～6%［3］，其中有癥狀的 CHF 約占 50%。目前HF更注重于抑制心肌重構(gòu)，延緩或防止病情發(fā)展，從而降低病死率和住院率。近年來，CHF的治療藥物以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑和利尿劑為主［4］，同時(shí)輔以洋地黃等綜合治療。盡管治療手段不斷改進(jìn)，但給予常規(guī)藥物治療后，仍難以有效控制CHF進(jìn)展，已是臨床難治疾病之一。心脈隆注射液是新型中藥新藥，基礎(chǔ)研究證實(shí)其能增加心肌收縮力、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抑制心肌過氧化損傷等［5］。芪藶強(qiáng)心膠囊是新上市的心血管疾病中成藥，研究證實(shí)［6］其可改善CHF心功能和生活質(zhì)量，且安全有效。因此，筆者探討心脈隆注射液聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療老年慢性心力衰竭的臨床療效，以及其對血清血漿腦鈉肽(BNP)、核因子 κB(NF-κB)、血清胱抑素C(CysC)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月至2015年6月在重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的66例老年CHF患者，參照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組。對照組33例，其中男20例，女13例；年齡60～78歲，平均(66.48±9.08)歲；病程6個(gè)月至8年，平均(4.58±0.54)年；NYHA 分級：Ⅱ級 6例，Ⅲ級 23 例，Ⅳ級4例；冠心病19例，擴(kuò)張型心肌病5例，高血壓性心臟病9例。觀察組33例，其中男18例，女15 例；年齡 60～80 歲，平均(66.76±9.17)歲；病程6個(gè)月至 10年，平均(4.76±0.66)年；NYHA分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級20例，Ⅳ級6例；冠心病17例，擴(kuò)張型心肌病6例，高血壓性心臟病10例。2組患者性別、年齡、病程、心功能分級等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［7］中CHF相關(guān)診斷要點(diǎn)者；2)超聲檢查 LVEF≤40%，血漿 BNP＞500 pg/mL，NYHA 分級Ⅱ級～Ⅳ級；3)年齡 60～80 歲者；4)本院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過，本人或家屬簽署知情同意書，自愿參與研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)入選前6個(gè)月發(fā)生心肌梗死，行PCI或動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)者；2)嚴(yán)重肝腎功能損害(AST/ALT、TBIL＞3倍正常值上限，Cr＞265 μmol/L)者；3)伴重度主動(dòng)脈狹窄或重度瓣膜關(guān)閉不全或梗阻性心肌病者；4)伴內(nèi)分泌、凝血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；對心脈隆注射液或芪藶強(qiáng)心膠囊成分過敏或不能耐受者；5)精神異常，不宜參與研究者；6)病情加重或惡化，須采取緊急措施者；7)發(fā)生某些并發(fā)癥、特殊生理變化，無法繼續(xù)研究者。

1.4 治療方法 2組均給予祛痰或緩解病因和誘因、臥床休息、限鹽限水、吸氧等基礎(chǔ)治療，并予利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，必要時(shí)可予醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類強(qiáng)心劑等藥物治療。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060443)靜脈滴注，5 mg/kg+200 mL5%葡萄糖注射液，滴速20～40滴/min，2次/d。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上服用芪藶強(qiáng)心膠囊 (石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040141)，4粒/次，3次/d。2組連續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 氧化應(yīng)激指標(biāo) 采集治療前后空腹靜脈血測定氧化應(yīng)激指標(biāo)：血漿丙二醛(MDA)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)，上述指標(biāo)均采用ELISA法檢測，試劑盒由碧云天生物技術(shù)研究所提供，并嚴(yán)格在說明書指導(dǎo)下操作。

1.5.2 BNP、NF-κB、CysC BNP：采用 ELISA 法檢測，試劑盒由美國RB公司提供。NF-κB：經(jīng)外周血單核細(xì)胞分離和提取細(xì)胞核蛋白，并采用ELISA法檢測核蛋白提取物NK-κB在450 nm處OD值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，再依據(jù)OD值在標(biāo)準(zhǔn)曲線查出NK-κB水平。CysC：采用免疫比濁法檢測，試劑盒由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供。

1.5.3 心功能指標(biāo) 采用美國惠普HP 5500心臟超聲儀，測定治療前后心功能指標(biāo)：左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、射血分?jǐn)?shù)［EF，EF=(左室舒張末期容量-左室收縮末期容量)/左室舒張末期容量×100%］、心排血量(CO，CO=每搏量×心率)。

1.5.4 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)對治療前后患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估。Lee氏心衰評分：包括呼吸困難、肺部啰音、浮腫、肝大、頸靜脈和胸片異常6個(gè)項(xiàng)目，其中6～10分為輕度心衰，11～14分為中度心衰，15～18分為重度心衰。6分鐘步行試驗(yàn)：6分鐘內(nèi)記錄行走的最大距離，盡自己體能行走，折返處不能猶豫，醫(yī)護(hù)人員不能伴隨行走，必要時(shí)可放緩速度，停下休息，同時(shí)檢測血壓、心率，有條件加測血氧飽和度。

1.5.5 臨床療效 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)NYHA分級擬定。顯效：NYHA分級改善≥2級，癥狀、體征完全緩解。有效：NYHA分級改善≥1級，部分癥狀、體征緩解。無效：NYHA分級改善＜1級，癥狀、體征無變化甚至惡化。

1.5.6 安全性 密切觀察生命體征和不良反應(yīng)事件(皮疹、瘙癢、惡心嘔吐、血管刺激甚至死亡等)發(fā)生情況，并積極給予對癥處理，動(dòng)態(tài)檢測血、尿常規(guī)，肝腎功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以(s)表示，采用t檢驗(yàn)，等級資料以率(%)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氧化應(yīng)激指標(biāo) 與治療前比較，2組血漿MDA水平顯著降低(P＜0.01)，CAT、GSH-Px 水平均顯著升高(P＜0.01)；與對照組比較，觀察組血漿MDA水平顯著 降 低 (P＜0.01)，CAT、GSH-Px水平均顯著較高(P＜0.01)。見表1。

2.2 BN P、N F-kB、CysC水平 與治 療前 比 較 ，2 組 BNP、NF-κB、CysC水平均顯著降低(P＜0.01)；與對照組比較，觀察組 BNP、NF-κB、CysC 水 平 均 顯 著 較 低(P＜0.01)。見表2。

2.3 心功能指標(biāo) 與治療前比較，2 組 LVEDD、LVESD 均明顯降低(P＜0.05)，EF、CO 均明顯升高(P＜0.05)；與對照組比較，觀察組 LVEDD、LVESD均 明 顯 較 低(P＜0.05)，EF、CO 均明顯增高(P＜0.05)，見表3。

2.4 生活質(zhì)量 與治療前比較，2組MLHFQ評分、Lee氏心衰評分均明顯降低(P＜0.05)，6分鐘步行距離明顯升高(P＜0.05)；與對照組比較，觀察組MLHFQ評分、Lee氏心衰評分均明顯較低(P＜0.05)，6分鐘步行距離明顯較高(P＜0.05)。見表4。

表1 2組血漿氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較()

表1 2組血漿氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較()

注：＊表示與同組治療前比較，P＜0.01；△表示與對照組比較，P＜0.01；t1為對照組治療前后比較；t2為觀察組治療前后比較；t3為治療后對照組與觀察組比較

對照組 33 治療前 6.07±0.82 16.09±2.13 89.33±12.50治療后 5.21±0.68＊ 19.82±2.77＊ 105.64±13.76＊觀察組 33 治療前 6.11±0.86 15.99±2.20 88.96±12.62治療后 4.04±0.50＊△ 24.67±3.48＊△ 124.27±17.69＊△t1－ － 4.638 6.132 5.040 t2－ － 11.954 12.111 9.335 t3－ － 7.963 6.264 4.775

表2 2 組 BNP、NF-κB、CysC 水平的比較(s)

表2 2 組 BNP、NF-κB、CysC 水平的比較(s)

注：＊表示與同組治療前比較，P＜0.01；△表示與對照組比較，P＜0.01；t1為對照組治療前后比較；t2為觀察組治療前后比較；t3為治療后對照組與觀察組比較

組別 例數(shù) 時(shí)間 BNP/(ng·L-1) NF-κB/(pg·mL-1)CysC/(mg·L-1)對照組 33 治療前 822.27±102.56 44.87±6.26 1.46±0.20治療后 609.38±82.34＊ 35.52±4.77＊ 1.22±0.14＊觀察組 33 治療前 824.07±106.49 45.04±6.30 1.45±0.18治療后 496.48±67.84＊△ 23.29±3.18＊△ 1.01±0.11＊△t1－ － 9.298 6.825 5.647 t2－ － 14.904 17.705 11.982 t3－ － 6.079 12.255 6.776

表3 2組心功能指標(biāo)的比較(s)

表3 2組心功能指標(biāo)的比較(s)

注：＊表示與同組治療前比較，P＜0.01；△表示與對照組比較，P＜0.01；t1為對照組治療前后比較；t2為觀察組治療前后比較；t3為治療后對照組與觀察組比較

組別 例數(shù) 時(shí)間 LVEDD/mm LVESD/mm EF/% CO/(L·min-1)對照組 33 治療前 57.84±8.07 42.95±6.09 39.37±5.36 22.26±3.11治療后 53.88±7.34＊ 39.66±5.57＊ 50.14±7.08＊24.94±3.52＊觀察組 33 治療前 55.92±7.90 43.12±6.10 38.97±5.40 22.15±3.05治療后 50.27±7.16＊△ 36.88±5.22＊△ 54.12±7.60＊△26.89±3.80＊△t1－ － 2.085 2.290 6.967 3.278 t2－ － 3.044 4.465 9.335 5.588 t3－ － 2.022 2.092 2.201 2.163

表4 2組生活質(zhì)量指標(biāo)的比較(±s)

表4 2組生活質(zhì)量指標(biāo)的比較(±s)

注：＊表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組比較，P＜0.05；t1為對照組治療前后比較；t2為研究組治療前后比較；t3為治療后對照組與觀察組比較

組別 例數(shù) 時(shí)間 MLHFQ評分/分 Lee氏心衰評分/分 6分鐘步行距離/m對照組 33 治療前 62.58±8.44 12.67±1.80 316.48±44.29治療后 41.77±5.78＊ 9.88±1.31＊ 382.67±52.33＊觀察組 33 治療前 63.12±8.86 12.70±1.76 315.88±45.06治療后 30.26±4.26＊△ 7.49±1.02＊△ 414.79±58.59＊△t1－ － 11.686 7.199 5.546 t2－ － 19.201 14.713 7.687 t3－ － 9.209 8.269 2.349

2.5 臨床療效 總有效率對照組為84.85%(28/33)，觀察組為93.94%(31/33)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.022，P=0.043＜0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較

2.6 安全性 治療過程中，2組患者均未發(fā)生任何不良反應(yīng)事件。

3 討論

CHF是器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重階段［8］，常常表現(xiàn)為心室功能不全和外周血流分布異常等特征。近年來CHF在我國發(fā)病率不斷上升。研究表明，缺血性心臟病史、高血壓、高尿酸癥均是老年CHF的獨(dú)立影響因素［9］。然而低蛋白、貧血是高齡(＞80歲)HF重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。因此，積極診治上述危險(xiǎn)因素，才能有效防治老年CHF，并改善預(yù)后。目前CHF的治療手段從單一強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管發(fā)展為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，其目的在于防止心肌重構(gòu)，降低病死率。

隨著我國中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，中成藥制劑在CHF治療中的作用越來越受到重視。心脈隆注射液是從美洲大蠊體內(nèi)提取的一種復(fù)方多肽制劑，主要有效成分是多肽、復(fù)合氨基酸和核苷等。近年來，大量臨床研究證實(shí)其具有多方面心血管系統(tǒng)藥理作用：促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流［11］，從而增強(qiáng)心肌收縮力；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈［12］，增加冠脈血流量，從而增加心肌血供氧。此外，糾正腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活，進(jìn)而延緩或抑制心肌重構(gòu)。另外，復(fù)合氨基酸及核苷能為心肌提供營養(yǎng)支持，從而減輕氧自由基介導(dǎo)的心肌損害。有關(guān)研究旁證［13］，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液治療CHF有良好促進(jìn)作用，且安全可靠。芪藶強(qiáng)心膠囊是基于絡(luò)病學(xué)氣血同治理論研制的，也是目前治療CHF的首選中成藥［14］。藥物組成中黃芪、附子相輔益氣溫陽，為君藥；丹參、紅花活血通絡(luò)兼以人參補(bǔ)氣益血，使氣旺血行絡(luò)通，為臣藥；葶藶子、澤瀉和香加皮滲濕、利水消腫治其標(biāo)，玉竹養(yǎng)陰以防利水傷陰，陳皮理氣化痰，5藥共為佐藥；桂枝辛溫通絡(luò)、溫陽化氣，為使藥。全方益氣溫陽治其本，輔以活血通絡(luò)，兼以利水消腫治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，共奏益氣溫陽利水之功?，F(xiàn)代藥理研究［15］發(fā)現(xiàn)，芪藶強(qiáng)心膠囊能通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、保護(hù)血管內(nèi)皮和抑制心室重構(gòu)等多個(gè)方面，從而達(dá)到保護(hù)心臟，治療HF的目的。芪藶強(qiáng)心膠囊通過多成分、多靶點(diǎn)、多途徑，治療CHF復(fù)發(fā)率較低［16］，且中短期療效顯著，安全性好。觀察組總有效率明顯高于對照組，佐證了心脈隆注射液聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療老年CHF療效確切。

機(jī)體活性氧的產(chǎn)生和清除的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)被打破后，形成氧化應(yīng)激狀態(tài)，氧自由基破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能，發(fā)生細(xì)胞毒效應(yīng)，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致CHF不可逆損害［17］。BNP是一種心室細(xì)胞分泌的多肽類神經(jīng)激素，是早期診斷HF的客觀指標(biāo)，也是判斷預(yù)后和危險(xiǎn)評估的指標(biāo)［18］。血漿BNP在機(jī)體心臟中含量最高，當(dāng)心衰時(shí)，心室壁張力增加，導(dǎo)致心室肌肉內(nèi)BNP釋放增加［19］，從而引起血漿BNP水平升高，因此血漿BNP濃度可直接反應(yīng)心室功能。CysC是一種半胱氨基酸蛋白酶抑制劑，機(jī)體產(chǎn)生恒定，僅經(jīng)腎小球過濾而被清除，因此血清CysC濃度是由GFR決定，是近年評估腎功較敏感且有特異性的指標(biāo)。CysC是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且可預(yù)測HF的發(fā)展，研究證實(shí)高水平CysC和HF高病死率獨(dú)立相關(guān)［20］，也是無癥狀心肌結(jié)構(gòu)異常常用指標(biāo)。NF-κB參與多種心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，其介導(dǎo)的炎癥和凋亡在HF過程中發(fā)揮重要作用［21］。CHF血流動(dòng)力學(xué)(動(dòng)脈壓、左室射血分?jǐn)?shù))和心肌缺血、缺氧等刺激單核-巨噬細(xì)胞釋放TNF-α，并結(jié)合NIK途徑進(jìn)一步激活 NF-κB［22］，如此惡性循環(huán)導(dǎo)致 TNF-α 不斷升高，從而抑制心肌收縮、誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡，加重HF。

綜上，心脈隆注射液聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療老年慢性心力衰竭臨床療效理想，明顯減輕機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，提高左心室功能，并抑制心肌重構(gòu)，從而提高患者生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，值得借鑒和推廣。

［1］羅良濤，趙慧輝，王娟，等.中醫(yī)醫(yī)院冠心病慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候要素分布特點(diǎn)分析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，37(2):130-134.

［2］周京敏，崔曉通，葛均波.中國心力衰竭的流行病學(xué)概況［J］.中華心血管病雜志，2015，43(12):1018-1021.

［3］單春方，陳艷，馬依彤，等.新疆不同民族老年人群心力衰竭患病率調(diào)查［J］.中華流行病學(xué)雜志，2014，35(9):1007-1010.

［4］劉蕊，卜麗梅.老年慢性心力衰竭的治療進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33(23):6059-6061.

［5］薛金貴，王肖龍，許勇，等.心脈隆注射液治療慢性心力衰竭(氣陽兩虛、瘀血內(nèi)阻證)的多中心隨機(jī)對照研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，35(7):796-800.

［6］徐寧，唐海沁，張亞文.芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭療效分析［J］.世界中醫(yī)藥，2014，9(2):237-241.

［7］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國心力衰竭診斷和治療指南 2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42(2):98-122.

［8］王昆，朱天剛，于超，等.老年慢性心力衰竭的臨床特點(diǎn)及藥物治療回顧性分析［J］.中國藥學(xué)雜志，2015，50(10):901-904.

［9］于彤彤，王傳合，王菁菁，等.老年慢性心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34(9):947-950.

［10］于彤彤，王傳合，王菁菁，等.高齡老年慢性心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(12):94-98.

［11］楊曉芹，常瑜，薛國敏，等.心脈隆注射液對慢性心力衰竭患者心功能及血清高敏C反應(yīng)蛋白的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(4):529-530.

［12］黃方，張瑗，方放，等.心脈隆注射液治療住院高齡慢性心力衰竭患者的臨床療效觀察［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(3):329-331.

［13］張家美，尚亞東，吳曉蓉，等.心脈隆注射液治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2014，12(12):1388-1393.

［14］鞏雪，陳守強(qiáng).芪藶強(qiáng)心膠囊臨床運(yùn)用探討［J］.光明中醫(yī)，2014，29(6):1163-1165.

［15］張富賡，張瑜，傅家良，等.芪藶強(qiáng)心膠囊治療心力衰竭的作用機(jī)制研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代藥物與臨床，2016，31(2):255-259.

［16］何穗智，劉素芳，吳偉康，等.芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭的安全性及有效性的系統(tǒng)評價(jià)［J］.臨床心血管病雜志，2013，29(8):605-608.

［17］祝煒，田立群，文飛，等.調(diào)脂治療對慢性心力衰竭患者超氧化應(yīng)激損傷的干預(yù)作用［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，34(16):1395-1398.

［18］馬明，宋鑒清，金國江，等.慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽水平檢測的臨床意義［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，42(5):406-407.

［19］李竹，張蕾，常宏，等.慢性心衰患者腦鈉肽和血尿酸聯(lián)合檢測的臨床意義［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34(16):4444-4445.

［20］付元元，王鍇佳.CysC與NT-proBNP水平在慢性心力衰竭中的變化及意義［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(2):146-148.

［21］鄔濤，吳清華，吳丹，等.慢性心力衰竭患者外周血NF-κB、血清 TGF-β1與心室重構(gòu)的相關(guān)性［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(24):3408-3411.

［22］楊麗霞，呂晉琳，齊峰，等.外周血腫瘤壞死因子-α信使核糖核酸表達(dá)及與核因子-κB活化與慢性心力衰竭嚴(yán)重程度的臨床研究［J］.中國循環(huán)雜志，2013，28(2):122-124.