曹 斌,劉愛輝

天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,甘肅 天水 741020

2016年12月23日，甘肅省衛(wèi)計委發(fā)文要求省內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)將“輔助用藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥用藥比例”納入重點監(jiān)控范圍，同時制定了《甘肅省醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥重點監(jiān)控品種目錄》。為了解我院輔助用藥的應(yīng)用情況，筆者對2016和2017年2～5月份同期輔助用藥使用的相關(guān)數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計和分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源 從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調(diào)取藥品字典，參考《新編藥物學(xué)》(第15版)，依據(jù)藥理作用和劑型對我院在用的輔助用藥品種進行分類［1-2］；分別統(tǒng)計2016和2017年2～5月間住院患者輔助用藥的銷售金額；同時對神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、骨科、心血管內(nèi)科共5個重點科室11個病區(qū)的輔助用藥情況進行統(tǒng)計。

1.2 方法 對出院患者的總費用、藥品費用、輔助用藥費、藥占比、輔助用藥占總費用的比例、輔助用藥占藥品費用的比例進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)處理采用Excel 2003軟件。計算公式如下：

藥占比=藥品費用/總費用×100%；

輔助用藥與總費用比(輔/總比)=輔助用藥費用/總費用×100%；

輔助用藥占藥品費用的比例(輔/藥比)=輔助用藥費用/藥品費用×100%；

科室/醫(yī)院比=5個重點科室(11個病區(qū))/醫(yī)院總費用×100%。

2 結(jié)果

2.1 我院在用輔助用藥的品種及分類情況 《甘肅省醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥重點監(jiān)控品種目錄》共納入37個品種，我院實際應(yīng)用32個品種，均為注射劑。其中：中藥注射劑17種，占53.12%；神經(jīng)營養(yǎng)藥物5種，占15.63%；腫瘤輔助用藥3種，占9.38%；腸內(nèi)腸外營養(yǎng)藥和維生素類各1種，分別占3.12%；其他類藥物5種，占9.38%。見表1。

2.2 實施重點監(jiān)控前后輔助用藥的使用情況 重點監(jiān)控前(2016年2～5月)出院患者總費用6 486.81萬元，其中藥品收入2 195.55萬元，輔助用藥收入477.44萬元，藥占比33.85%，輔/總比 7.36%，輔 /藥比為 21.75%。重點監(jiān)控后(2017年2～5月)出院患者總費用7 576.35萬元，其中藥品收入2477.20萬元，輔助用藥收入55.39萬元，藥占比32.70%，輔/總比0.73%，輔/藥比為2.24%。見表2。

2.3 重點科室使用輔助用藥的情況 我院共有臨床科室(病區(qū))33個，其中神經(jīng)外科等5個科室(11個病區(qū))為使用輔助用藥的重點科室，這5個科室的業(yè)務(wù)收入占醫(yī)院總收入的一半左右，實施重點監(jiān)控前后住院總費用和藥品收入的變化不大，但輔助用藥的收入下降了90%左右。見表3。

表1 32種輔助用藥品種

表2 實施重點監(jiān)控前后出院患者輔助用藥使用情況

表3 實施輔助用藥監(jiān)控前后重點科室與醫(yī)院整體情況比較

3 討論

目前我國對輔助用藥沒有明確的界定，參照美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed 2011年MeSH中的解釋，是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物［3］。調(diào)查我院在實施重點監(jiān)控前后輔助用藥的使用情況，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對輔助用藥的不合理應(yīng)用、濫用情況非常嚴(yán)重。那么企業(yè)投入大量的人力、物力、財力研發(fā)的新藥真的就沒有臨床應(yīng)用價值嗎？我們通過與醫(yī)師、藥師的溝通發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)這種尷尬局面的原因有以下幾個方面：3.1 對輔助用藥價格的核定偏高 隨著制藥工藝的發(fā)展，許多中藥材被制成制劑，這既是科技進步的表現(xiàn)，也是挖掘和弘揚祖國醫(yī)學(xué)的必經(jīng)之路。但在藥品價格的核定方面，確實有些偏高，例如參芪注射液每支143.75元、丹紅48.87元等等，一般情況下，成人單日用量都在2支以上，超出了大眾的承受能力，患者常常抱怨醫(yī)療費用太高，將矛盾指向了醫(yī)院，甚至引發(fā)醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件［4］。這就需要價格管理部門多深入調(diào)研，與醫(yī)療保險機構(gòu)密切聯(lián)系，掌握醫(yī)療保險基金的控費機制，將發(fā)達城市和貧困省份結(jié)合起來，既要讓生產(chǎn)企業(yè)有利可圖，同時也要讓老百姓能夠接受［5］。

3.2 對流通領(lǐng)域的監(jiān)管乏力 由于輔助用藥的利潤空間相對較大，醫(yī)藥代表經(jīng)常出入醫(yī)院，與臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，在利益的驅(qū)動下，一定程度上影響了部分醫(yī)師的用藥傾向，出現(xiàn)超療程用藥、超劑量用藥、重復(fù)用藥等情況，既給醫(yī)院管理帶來不便，也加重了患者的負擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費［6］。對流通領(lǐng)域的監(jiān)管，不是衛(wèi)生系統(tǒng)一家能夠做到的，需要多部門協(xié)同共管，才能夠達到合理銷售、避免不正當(dāng)競爭的發(fā)生。

3.3 藥品適應(yīng)癥(功能主治)范圍太寬泛 我院骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腫瘤科、心血管內(nèi)科為大量使用輔助用藥的重點科室，如果按照藥品說明書的適應(yīng)癥范圍，似乎合理，但深究起來，濫用情況非常突出，這與藥品說明書中適應(yīng)癥范圍太寬泛密切相關(guān)。骨科、針灸科、康復(fù)科、理療科、疼痛科等科室都可以使用，甚至一些內(nèi)科也因患者的訴求在使用，不像硝酸甘油，它的適應(yīng)癥就很明確，僅用于心臟疾病，跨科室使用是會發(fā)生危險的［7］。藥品研發(fā)和生產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)該擴大臨床試驗，細化藥品適應(yīng)癥范圍，達到專藥專病，讓其發(fā)揮治療作用，而不是輔助，藥企應(yīng)規(guī)范說明書的內(nèi)容，盡可能不要用涵蓋面太寬泛的詞語。

3.4 臨床醫(yī)師對輔助用藥的使用不規(guī)范 臨床醫(yī)師對輔助用藥的認(rèn)識不足，僅憑說明書“按圖索驥”，尤其是西醫(yī)醫(yī)師，沒有接受傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，對中藥的功效和配伍不是非常明確，對輔助用藥的副作用和潛在的風(fēng)險認(rèn)識不足，在一定程度上造成不合理使用、濫用情況發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)要進一步深入研究醫(yī)改政策，建立輔助用藥重點監(jiān)控管理制度，充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會的督促作用［8］，結(jié)合臨床探討制定符合醫(yī)院實際的輔助用藥管理模式，將輔助用藥納入重點監(jiān)控范圍，控制藥占比，實行量價掛鉤［9-10］，加強對醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，通過臨床路徑、績效考評等綜合手段，避免或杜絕跨專業(yè)使用輔助用藥，發(fā)揮臨床藥師的作用，積極開展處方點評工作，促進臨床醫(yī)師用藥更加合理化，更好地服務(wù)于患者［11］。

我們認(rèn)為，只有衛(wèi)生行政部門一家強調(diào)輔助用藥合理應(yīng)用實在是杯水車薪，難以從根源上杜絕不合理使用及濫用情況，這就需要國家出臺綜合的管控方案，多部門、多行業(yè)齊抓共管，理順?biāo)幤范▋r體系，加強對流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管，細化輔助用藥的適應(yīng)癥(功能主治)范圍，同時規(guī)范臨床醫(yī)療行為，才能充分發(fā)揮輔助用藥的治療作用，達到合理使用的目標(biāo)。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:11-13.

［2］王麗，蔡德芳，陳勇，等.輔助用藥分類方法探索［J］.中國藥師，2015，12(18)：2156-2159.

［3］賴延錦.淺談輔助用藥在臨床藥物治療中的價值［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，13(12)：389-340.

［4］唐哲，西娜.我院輔助用藥合理管控的探索與實踐［J］.中國藥房，2016，27(31)：4395-4396.

［5］韓劍輝，王振.醫(yī)療保險基金控費機制研究［J］.中國醫(yī)療保險，2014(2)：16-19.

［6］陳金星.加強臨床輔助用藥管理的體會［J］.北方藥學(xué)，2016，13(10)：158-159.

［7］湯逸斐，周志強，趙泉珍，等.我院輔助用藥的現(xiàn)狀及管理模式初探［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8(33)：209-211.

［8］閆峻峰，劉翌.四川省醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥的藥事管理實踐［J］.中國藥房，2017，4(28)：450-454.

［9］韓容，趙志剛.對醫(yī)療機構(gòu)如何加強輔助用藥管控的思考［J］.藥品評價，2016，13(4)：21-25.

［10］孫道開.醫(yī)院輔助治療用藥管理模式探討［J］.藥學(xué)與臨床研究，2013，21(5)：591-592.

［11］張雪山，師省省，劉福松，等.臨床藥師參與輔助用藥醫(yī)囑審核及臨床干預(yù)效果分析［J］.臨床醫(yī)藥文獻雜志，2016，53(3)：10469-10470，10472.