何香梅+王楠+馬西文

[摘要] 目的 分析胎盤植入合并前置胎盤病例臨床資料，探討計(jì)劃性剖宮產(chǎn)在胎盤植入合并前置胎盤患者診療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2012年1月～2016年12月于青海交通醫(yī)院婦產(chǎn)科診治的胎盤植入合并前置胎盤患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，觀察組33例患者采取計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，對(duì)照組31例患者采取常規(guī)手術(shù)。分析并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、住院費(fèi)用和住院日。 結(jié)果 觀察組平均手術(shù)時(shí)間、平均住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組產(chǎn)后出血量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)能夠提高診療效率，減少手術(shù)時(shí)間和平均住院日，降低住院費(fèi)用，在胎盤植入合并前置胎盤患者診療中具有重要應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 胎盤植入；計(jì)劃性手術(shù)；前置胎盤；臨床路徑

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（c）-0089-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical data of patients of placenta accreta complicated with placenta previa， and investigate the value of planned surgery in the diagnosis and treatment of these cases. Methods Sixty-four cases of placenta accreta complicated with placenta previa in Qinghai Provincial Traffic Hospital from January 2012 to December 2016 were selected. Patients were randomly divided into observation group and control group. The 33 cases of the observation group was treated with planned surgery and 31 cases of the the control group was treated with routine surgery. The operative time， postpartum hemorrhage， hospitalization cost and hospital stay day of two groups were analyzed and compared. Results The average operation time， hospitalization expenses and average hospitalization days of the observation group were less than those of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in postpartum hemorrhage between two groups （P > 0.05）. Conclusion The plan of surgery can improve the treatment efficiency， reduce the operation time and the average hospitalization days， reduce hospitalization expenses.

[Key words] Placenta accreta； Planned surgery； Placenta previa； Clinical pathway

胎盤植入患者常合并前置胎盤，是產(chǎn)科的危重癥，易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重者甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血，威脅母兒生命[1-2]。該病常以剖宮產(chǎn)終止妊娠，出血兇猛者應(yīng)行子宮切除術(shù)。胎盤植入合并前置胎盤患者在診斷、評(píng)估、決策與圍術(shù)期管理過(guò)程中需要新生兒科、麻醉科、輸血科、介入科、超聲診斷科、影像科等多學(xué)科共同處置[3-4]。為了縮短術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備的時(shí)間，更加科學(xué)的進(jìn)行圍術(shù)期管理，提高診治效率，本研究提出將計(jì)劃性手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）概念應(yīng)用于該病診治過(guò)程中，為胎盤植入合并前置胎盤患者的處置制訂標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化流程，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2016年12月于青海交通醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）婦產(chǎn)科診治的胎盤植入合并前置胎盤患者64例，其中診斷胎盤粘連24例，胎盤植入30例，穿透性胎盤植入10例；邊緣型前置胎盤19例，部分型前置胎盤29例，完全型前置胎盤16例；行子宮切除術(shù)者8例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有入組患者均簽署相關(guān)知情同意書。所有病例根據(jù)入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組（計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組）采用計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組（常規(guī)手術(shù)組）采用常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，分析比較兩組病例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢查評(píng)估充分，診斷明確者。②具體診斷分類標(biāo)準(zhǔn)詳見參考文獻(xiàn)[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純?cè)\斷前置胎盤或胎盤植入者；②以其他妊娠并發(fā)癥或合并癥原因終止妊娠者；③合并惡性腫瘤、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等情況者；④臨床資料不完整，無(wú)法記錄者。

觀察組納入33例，對(duì)照組納入31例，兩組平均年齡[（30.4±3.6）歲比（31.0±4.1）歲]、孕齡[（35.7±2.9）周比（35.3±3.4）周]、子宮切除術(shù)者（3例比5例）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組診斷胎盤粘連13例，胎盤植入14例，穿透性胎盤植入6例；對(duì)照組診斷胎盤粘連11例，胎盤植入16例，穿透性胎盤植入4例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組診斷前置胎盤邊緣型11例，部分型15例，完全型7例；對(duì)照組診斷前置胎盤邊緣型8例，部分型14例，完全型9例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

所有病例術(shù)前完善常規(guī)檢查、超聲檢查及盆腔磁共振成像，術(shù)后密切觀察產(chǎn)婦生命體征變化及陰道流血情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能變化及人絨毛膜促性腺激素下降情況，給予抗感染、促宮縮、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組 依常規(guī)診療流程，采取管理普通產(chǎn)婦的管床醫(yī)生模式和三級(jí)檢診制度。入院后完成病情告知及相關(guān)妊娠結(jié)局、分娩方式、風(fēng)險(xiǎn)等知情同意，常規(guī)完善相關(guān)檢查，觀察產(chǎn)婦及胎兒病情變化，實(shí)施急診手術(shù)終止妊娠。手術(shù)方法：（1）診斷為胎盤植入或穿透性胎盤植入合并前置胎盤并有明確子宮切除術(shù)指征者，行子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)+全子宮切除術(shù)，手術(shù)采取硬膜外麻醉，術(shù)中胎兒娩出后轉(zhuǎn)氣管插管全身麻醉；手術(shù)步驟：①采取腹壁縱切口，進(jìn)入腹腔后探查子宮及植入胎盤組織與周圍臟器解剖關(guān)系；②根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果及胎盤位置選擇切口縱行切開子宮，迅速取出胎頭并娩出胎兒；③繼行全子宮切除術(shù)[7]。（2）診斷胎盤粘連或可疑胎盤植入合并前置胎盤者，術(shù)前向患者及家屬充分交代胎盤植入對(duì)母兒風(fēng)險(xiǎn)與子宮切除可能，備球囊并行介入栓塞準(zhǔn)備后施術(shù)，術(shù)中探查如發(fā)現(xiàn)胎盤組織大面積植入子宮肌層或剝離過(guò)程中出血洶涌止血困難，行介入栓塞和/或子宮切除術(shù)；胎盤剝離后發(fā)現(xiàn)植入面積小、子宮收縮好、出血量不多者行球囊壓迫或子宮B-lynch縫合[8]。

1.2.2 觀察組 由醫(yī)療小組組長(zhǎng)指揮協(xié)調(diào)，在較短時(shí)間內(nèi)完成胎盤植入合并前置胎盤患者病情評(píng)估、診斷分型、多學(xué)科會(huì)診及術(shù)前知情同意簽字，制訂手術(shù)計(jì)劃并按計(jì)劃施術(shù)[9]；手術(shù)方法同對(duì)照組。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)對(duì)胎盤植入合并前置胎盤患者的診療實(shí)施要點(diǎn)總結(jié)為“MRUS PDCS”，即：（1）該病主要依賴磁共振（magnetic resonance，MR）和超聲（Ultrasonography，US）檢查進(jìn)行診斷和分型。（2）計(jì)劃性剖宮產(chǎn)流程的四個(gè)主要部分：①Possibility。由于很多胎盤植入合并前置胎盤患者為出現(xiàn)陰道流血、腹痛癥狀或產(chǎn)兆由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)，臨床資料往往不齊全，門急診醫(yī)生對(duì)一些前置胎盤、瘢痕子宮等孕婦應(yīng)注意鑒別診斷，考慮胎盤植入可能性，這不僅是對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的要求，也是對(duì)超聲診斷科和影像科醫(yī)師的要求。②Diagnosis。該病的診斷和病情嚴(yán)重程度決定了治療方案，根據(jù)胎盤植入情況和前置胎盤程度決定手術(shù)分娩時(shí)機(jī)和方式。③Consultation/Consent。包含兩層意思，一是多學(xué)科會(huì)診（Multidisciplinary Consultation），即術(shù)前應(yīng)請(qǐng)新生兒科、麻醉科、輸血科、介入科、超聲診斷科、影像科等相關(guān)科室進(jìn)行病情評(píng)估[10]；二是對(duì)患者及家屬充分病情告知（informed consent），講明利弊，答疑解惑，使其充分認(rèn)識(shí)自身病情嚴(yán)重性、子宮切除風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)并發(fā)癥情況，取得知情同意，避免造成不必要糾紛。④Surgery。胎盤植入手術(shù)的準(zhǔn)備和實(shí)施對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生提出很高要求，足月妊娠子宮不僅體積增大，還與膀胱和兩側(cè)輸尿管解剖位置發(fā)生變化，術(shù)中注意避免副損傷[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組病例診療相關(guān)指標(biāo)：平均手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、平均住院費(fèi)用和平均住院日等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組產(chǎn)后出血量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

計(jì)劃性手術(shù)來(lái)源于臨床路徑的概念，兩者均為循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，但又有所不同，臨床路徑指以時(shí)間為橫軸、各種處置手段為縱軸制成的標(biāo)準(zhǔn)流程，主要用于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)療費(fèi)用[12]。臨床路徑強(qiáng)調(diào)的是標(biāo)準(zhǔn)化住院流程和用藥診治流程，多用于診斷明確、病情發(fā)展變化緩慢的常見病與多發(fā)病[13]。胎盤植入合并前置胎盤患者常常因?yàn)槌霈F(xiàn)陰道流血、腹痛或出現(xiàn)產(chǎn)兆就診，屬于產(chǎn)科的“急、危、重癥”范疇，患者的病情發(fā)展常無(wú)法預(yù)料，如果采取臨床路徑方法，在診治過(guò)程中易發(fā)生正性或負(fù)性變異而脫離路徑[14]，導(dǎo)致事倍功半；而“計(jì)劃性手術(shù)”是指在診治過(guò)程中并不強(qiáng)調(diào)一步步的走完標(biāo)準(zhǔn)化流程，而是強(qiáng)調(diào)在短時(shí)間內(nèi)集中調(diào)動(dòng)各種醫(yī)療資源優(yōu)先、并行、迅速地完成術(shù)前準(zhǔn)備和各類嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)對(duì)等重要工作，提高診療效率，減少臨床醫(yī)生的無(wú)用功[15]。

本研究總結(jié)了我院5年來(lái)收治的胎盤植入合并前置胎盤病例資料，通過(guò)比較計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)與常規(guī)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用和平均住院日均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。分析原因，對(duì)照組仍采取管理普通產(chǎn)婦的管床醫(yī)生模式和三級(jí)檢診制度的常規(guī)處置方法，在請(qǐng)示匯報(bào)、組織執(zhí)行、聯(lián)系協(xié)調(diào)方面常常顧此失彼，很多時(shí)間和精力都在做無(wú)用功，對(duì)疾病的診治進(jìn)展沒有任何幫助。而計(jì)劃性手術(shù)能夠加強(qiáng)疾病診療的目的性和計(jì)劃性，觀察組所有胎盤植入合并前置胎盤患者入院接診后由高年資的臨床小組組長(zhǎng)協(xié)調(diào)指揮，從病情評(píng)估、實(shí)施化驗(yàn)檢查、多學(xué)科會(huì)診、簽署知情同意到圍術(shù)期管理，調(diào)動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)療資源保證各項(xiàng)工作并行開展，且小組成員對(duì)各項(xiàng)工作進(jìn)度互相提醒，避免重復(fù)勞動(dòng)；計(jì)劃性手術(shù)能夠更加有序、高效的落實(shí)每一項(xiàng)工作，既分擔(dān)了管床醫(yī)生的壓力，更多人按照統(tǒng)一指令和流程參與實(shí)施也降低了犯錯(cuò)和疏漏概率，同時(shí)減少了手術(shù)時(shí)間和平均住院日，降低了住院費(fèi)用；患者與家屬往往感覺自己病情得到重視，亦改善了就醫(yī)體驗(yàn)，減少了糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

胎盤植入合并前置胎盤發(fā)病率低，處理不當(dāng)造成產(chǎn)婦出血過(guò)多或不良的母嬰結(jié)局，很大程度上是因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)準(zhǔn)備不足、處置不及時(shí)所致[17]。本研究總結(jié)：首先，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師實(shí)施檢查，對(duì)于病房待產(chǎn)者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎盤植入發(fā)展變化情況，而產(chǎn)科臨床醫(yī)師應(yīng)具備閱讀和識(shí)別胎盤植入MR影像并判斷其分型的能力，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)與輔助科室醫(yī)生共同完成該病的診斷與分型[18]，進(jìn)行診療決策，文獻(xiàn)報(bào)道多學(xué)科管理可以減少產(chǎn)后出血量和手術(shù)并發(fā)癥，改善母兒結(jié)局[19]。其次，本研究中子宮切除手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科手術(shù)醫(yī)師完成；術(shù)中麻醉科醫(yī)生配合亦十分重要，本研究采取硬膜外麻醉施術(shù)，術(shù)中取出新生兒后轉(zhuǎn)氣管插管全身麻醉，保證手術(shù)進(jìn)行；行子宮切除手術(shù)者采取縱切口和子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)式以確保最短時(shí)間內(nèi)取出胎兒[20]。第三，門急診醫(yī)生應(yīng)對(duì)胎盤植入的診治有整體把握，通過(guò)具體病例的學(xué)習(xí)對(duì)常見的并發(fā)癥、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸有理性認(rèn)識(shí)。在日常工作時(shí)應(yīng)注意積累，并制訂胎盤植入合并前置胎盤類似的急危重癥的“個(gè)體化”診治流程，增強(qiáng)全體人員的疾病診治意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[21]。最后，由于胎盤植入合并前置胎盤為罕見病，本研究納入研究對(duì)象數(shù)量有限，且為單中心研究，尚需多中心大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)果，存在一定局限性。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] Goh WA，Zalud I. Placenta accreta：diagnosis，management and the molecular biology of the morbidly adherent placenta [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（11）：1795-800.

[2] 池一嬋，隗伏冰，唐莉.前置胎盤胎盤植入研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（5）：843-845.

[3] Jauniaux E，Collins SL，Jurkovic D，et al. Accreta placentation：a systematic review of prenatal ultrasound imaging and grading of villous invasiveness [J]. Am J Obstet Gynecol，2016，215（6）：712-721.

[4] 耿力，肖虹，肖李樂(lè)云，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入40例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25（4）：292-295.

[5] 孫屹立.MRI鑒別前置胎盤不同分型及胎盤植入的敏感性觀察[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2017，15（2）：70-72，76.

[6] 石慧，全顯躍，孫希杰.產(chǎn)前胎盤植入的MRI診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，23（6）：474-477.

[7] 鐘柳英，鐘梅，蘇春宏，等.經(jīng)子宮后路子宮切除術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（8）：609-612.

[8] 李翠麗，萬(wàn)俐.B-Lynch縫合術(shù)、Bakri球囊填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（12）：1977-1980.

[9] 譚慧珍.臨床路徑在計(jì)劃性剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（2）：37-38.

[10] 王曉怡，孫雯，李志華，等.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與對(duì)胎盤植入患者母嬰結(jié)局的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015， 31（5）：445-448.

[11] 姚秀華，祝文峰，黃卓敏，等.中期妊娠合并胎盤植入的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24（9）：681-684.

[12] He XY，Bundorf MK，Gu JJ，et al. Compliance with clinical pathways for inpatient care in Chinese public hospitals [J]. BMC Health Serv Res，2015，15（1）：459.

[13] Zheng X，Zhong F，Zhang X. Doctors' compliance with national guidelines and clinical pathway on the treatment of tuberculosis inpatients in Hubei，China [J]. J Eval Clin Pract，2014，20（3）：288-293.

[14] 郭順萍，劉豫瑞，蔣文欣，等.臨床路徑變異控制的思考[J].中國(guó)病案，2016，17（1）：18-21，36.

[15] 邵翠華，楊勝美，王俊環(huán)，等.加速康復(fù)外科在計(jì)劃剖宮產(chǎn)手術(shù)病人康復(fù)中應(yīng)用效果[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017（4）：475-477.

[16] 劉小南，俞德梁，寧鵬濤.計(jì)劃性手術(shù)：一種全新的擇期手術(shù)管理模式[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2016，37（4）：4-6.

[17] Silver RM. Abnormal Placentation：Placenta Previa，Vasa Previa，and Placenta Accreta [J]. Obstet Gynecol，2015， 126（3）：654-668.

[18] 陳華平，郭志偉，母其文，等.MRI對(duì)孕晚期胎盤異常的診斷價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué)，2017，29（8）：1146-1149.

[19] Farasatinasab M，Moghaddas A，Dashti-Khadivaki S，et al. Management of Abnormal Placenta Implantation with Methotrexate：A Review of Published Data [J]. Gynecol Obstet Invest，2016，81（6）：481-496.

[20] Cunningham KM，Anwar A，Lindow SW. The recurrence risk of placenta accreta following uterine conserving management [J]. J Neonatal Perinatal Med，2015，8（4）：293-296.

[21] 賀芳，陳敦金.胎盤植入診治面臨的挑戰(zhàn)與策略[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，32（4）：315-318.

（收稿日期：2017-11-01 本文編輯：任 念）endprint