周穎+徐樂義+李海燕

[摘要] 目的 探討Kinect體感游戲?qū)δX卒中并發(fā)認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)治療的效果。 方法 選擇2017年1～6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的腦卒中并發(fā)認(rèn)知功能障礙患者60例，按隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用Kinect體感游戲模式訓(xùn)練。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）和簡易精神量表（MMSE）對(duì)干預(yù)前、干預(yù)后4周MoCA和MMSE評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 干預(yù)后，兩組MoCA和MMSE評(píng)分均高于治療前，實(shí)驗(yàn)組上述評(píng)分升高更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合Kinect體感游戲可有效改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；體感游戲；認(rèn)知功能障礙；康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（b）-0115-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of somatosensory interactive game Kinect on patients with cognitive impairment after stroke. Methods From January 2017 to June 2017， 60 patients with cognitive impairment after stroke treated in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were selected and divided into the control group and the experimental group by random number table， with 30 cases in each group. The control group was treated with routine rehabilitation， while the experimental group was additionally treated with Kinect games on the bases of the control group. Montreal cognitive assessment （MoCA） and minimum mental state examination （MMSE） were applied before and 4 weeks after intervention. Results After intervention， the scores of MoCA and MMSE in both groups were significantly higher than those of control group， and the scores above in experimental group increased more remarkably， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The somatosensory interactive game Kinect combined with routine rehabilitation can further improve the cognitive ability of patients with stroke.

[Key words] Stoke； Somatosensory interactive game； Cognitive impairment； Rehabilitation

在中國，腦卒中已經(jīng)成為第一位死亡原因，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。研究表明，80%腦卒中患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，繼而增加腦卒中后死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。同時(shí)，腦卒中又加速患者的認(rèn)知功能下降，這一互害模式使認(rèn)知功能恢復(fù)成為腦卒中患者功能預(yù)后的重要指標(biāo)[3]。隨著康復(fù)治療理念發(fā)展和計(jì)算機(jī)科技進(jìn)步，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)由于其安全性、趣味性、刺激豐富和反饋及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于改善腦卒中患者的上下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)、平衡和姿態(tài)訓(xùn)練、日常生活技能訓(xùn)練等治療中，并取得良好的治療效果[4-6]。本研究旨在分析基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的Kinect體感游戲?qū)δX卒中患者認(rèn)知功能障礙康復(fù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中恢復(fù)期并發(fā)認(rèn)知功能障礙患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，所有病例經(jīng)CT或MRI檢查，確診為腦梗死或腦出血；②影像學(xué)檢查無中度以上腦萎縮或腦白質(zhì)疏松，無視野缺損；③患者卒中前意識(shí)清楚，生活能夠自理；④患者能理解并配合研究者指導(dǎo)；⑤患者均知情同意并簽署知情同意書。⑥入院后應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）和簡易精神狀態(tài)檢查表（minimum mental state examination，MMSE）[8]進(jìn)行認(rèn)知功能障礙篩查，確定認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的視力、聽力障礙；②藥物、酒精等精神藥品依賴；③既往患有精神疾病；④嚴(yán)重臟器功能不全；⑤嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變；⑥嚴(yán)重的言語障礙。

60例腦卒中恢復(fù)期患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患者的年齡、性別、學(xué)歷、疾病性質(zhì)、發(fā)病側(cè)別、病變部位等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預(yù)方法endprint

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)內(nèi)科治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括肌力強(qiáng)化訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及作業(yè)療法等。以上治療時(shí)間安排為40 min/次，5次/周，持續(xù)4周。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用Kinect體感設(shè)備互動(dòng)游戲進(jìn)行干預(yù)。

本研究主要采用的Kinect體感游戲包括切水果、滑雪、打地鼠、滑板、瘋狂兔子。首先由研究者向患者介紹并教導(dǎo)體感游戲規(guī)則，患者根據(jù)興趣自由選擇游戲種類，游戲難度由研究者根據(jù)患者的肢體活動(dòng)情況選擇。訓(xùn)練時(shí)研究者和家屬陪伴患者身邊，或參與兩人游戲。訓(xùn)練時(shí)間安排為20 min/次，5次/周，持續(xù)4周。

1.3 評(píng)定方法

患者入院時(shí)以及干預(yù)后4周由研究者對(duì)兩組患者采用MoCA量表、MMSE量表對(duì)干預(yù)前后的認(rèn)知狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)。①M(fèi)oCA量表：評(píng)價(jià)內(nèi)容包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、言語、抽象、延遲回憶、定向。每項(xiàng)回答正確為1分，回答錯(cuò)誤或回答不知道為0分。量表總分為0～30分，>26分為認(rèn)知正常，若受教育年限<12年，則在總分基礎(chǔ)上加1分。②MMSE量表：評(píng)價(jià)內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力、語言能力。每項(xiàng)回答正確為1分，回答錯(cuò)誤或不知道為0分，總分30分。按照受教育程度確定分界值，未受教育文盲組17分，受教育年限≤6年20分，受教育年限>6年24分，低于分界值為有認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組數(shù)據(jù)經(jīng)K-S正態(tài)性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后MoCA評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組測(cè)試項(xiàng)目中除“定向”外，視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、言語、抽象、延遲回憶得分以及總分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組測(cè)試項(xiàng)目中“抽象”和總分明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其余干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)前，兩組Moca量表各測(cè)試項(xiàng)目評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組命名、注意、言語、延遲回憶、定向得分以及總分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后MMSE評(píng)分比較

干預(yù)前兩組MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均高于干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)不僅包括記憶力障礙、失語、失用、失認(rèn)、及視空間障礙等，還可伴焦慮、抑郁、沖動(dòng)等情感和行為障礙，這些障礙嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[9]。針對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)治療，傳統(tǒng)的治療手段包括藥物治療、心理治療、營養(yǎng)干預(yù)以及中醫(yī)針刺、高壓氧療等治療方法[10-13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療科技的發(fā)展，傳統(tǒng)康復(fù)治療聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)逐步應(yīng)用于腦卒中患者認(rèn)知康復(fù)中，并顯示出良好的治療效果[14-16]。

Kinect體感游戲是微軟公司設(shè)計(jì)發(fā)布的一款虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備，通過獲得人體的三維信息，描述人體姿勢(shì)和動(dòng)作，然后在虛擬環(huán)境中進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練以達(dá)到肢體功能重建和恢復(fù)的目的[17]。本研究采用Kinect體感游戲?qū)δX卒中并發(fā)認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組MoCA量表除“定向”干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P > 0.05），其余項(xiàng)目均較干預(yù)前有顯著提高?！岸ㄏ颉备深A(yù)前后無差異可能與干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)系；而常規(guī)康復(fù)對(duì)照組患者中只有“抽象”和“總分”較干預(yù)前有顯著提高，可能與對(duì)照組未專門設(shè)計(jì)針對(duì)認(rèn)知功能的治療有關(guān)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，在采用Kinect體感游戲干預(yù)后，患者在命名、注意、言語、延遲回憶、定向得分以及MoCa量表總分較對(duì)照組有顯著提高，提示基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的Kinect體感游戲可以改善腦卒中患者的認(rèn)知功能。MMSE量表評(píng)測(cè)顯示，干預(yù)前兩組患者評(píng)分無差異，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的評(píng)分較對(duì)照組有顯著的提高，同時(shí)干預(yù)后，兩組患者的評(píng)分較干預(yù)前也都有顯著提高，提示無論常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練或者體感游戲訓(xùn)練均能改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙，但結(jié)合體感游戲的改善作用更加顯著，這和多位學(xué)者的研究結(jié)果是一致的[18-20]。

究其原因，Kinect體感游戲能利用計(jì)算機(jī)生成模擬環(huán)境，使患者沉浸在實(shí)時(shí)產(chǎn)生的三維環(huán)境中，與具有影像和聲音的多重刺激下的虛擬環(huán)境進(jìn)行交互，為患者提供互動(dòng)兼具吸引力的環(huán)境，達(dá)到康復(fù)治療的目的[21]。本研究采用的Kinect體感游戲包括切水果、滑雪、打地鼠、滑板、瘋狂兔子。在進(jìn)行游戲之前，研究者向患者詳細(xì)解釋游戲畫面中不同角色、事物的名稱以及游戲規(guī)則，并耐心指導(dǎo)患者熟悉體感游戲操作。在體感游戲的過程中，患者需要提高注意力，配合游戲畫面，根據(jù)游戲內(nèi)容進(jìn)行肢體操作。無論患者能否順利完成游戲，在游戲結(jié)束后，研究者及家人都不斷給予鼓勵(lì)和贊賞，保持其高度的興趣。與傳統(tǒng)的康復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練相比，體感游戲寓訓(xùn)練于游戲中，簡單易上手兼具挑戰(zhàn)性，研究者根據(jù)患者情況挑選不同難度，避免游戲過難產(chǎn)生的消極心理，又不會(huì)過于簡單導(dǎo)致訓(xùn)練無效。同時(shí)參與本研究的實(shí)驗(yàn)組患者之前從未接觸過基于虛擬現(xiàn)實(shí)的設(shè)備，與家人一起參與互動(dòng)，也能更好地調(diào)動(dòng)患者的訓(xùn)練積極性和依從性[19]，從娛樂治療的角度能提高患者對(duì)身心狀態(tài)的滿意度，進(jìn)而提高認(rèn)知功能[22-23]。其次，體感游戲人物動(dòng)畫形象設(shè)計(jì)鮮艷，游戲音效豐富，一定程度上增加了信息的刺激，多巴胺和膽堿能系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能加強(qiáng)，促進(jìn)新的認(rèn)知神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的建立，利于大腦神經(jīng)功能的重組，進(jìn)而發(fā)揮大腦的部分代償功能，從而促進(jìn)患者的認(rèn)知功能恢復(fù)[24]。最后，Luria[25]的信息處理理論指出，功能恢復(fù)可以通過新的學(xué)習(xí)獲得，因此腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療應(yīng)該通過將有效的精神活動(dòng)和行為模式相結(jié)合，幫助患者拓寬處理信息的能力，提高認(rèn)知水平[26]。本研究中腦卒中患者比正常人可利用的信息處理能力差，在治療過程中學(xué)習(xí)體感游戲的操作，從一無所知到逐步適應(yīng)虛擬現(xiàn)實(shí)的游戲環(huán)境，大腦的學(xué)習(xí)適應(yīng)能力不斷提高，從而有效改善認(rèn)知障礙。雖然本研究常規(guī)康復(fù)治療沒有認(rèn)知功能的專項(xiàng)訓(xùn)練，但是患者的整體認(rèn)知功能較之前也都有顯著升高，提示常規(guī)訓(xùn)練在改善肢體運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，對(duì)大腦的可塑性和功能重組以及信息處理能力也都有促進(jìn)作用。endprint

綜上所述，體感游戲?qū)δX卒中患者的認(rèn)知功能障礙有明顯的改善作用，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可成為腦卒中后康復(fù)的一種有效的治療手段。

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（收稿日期：2017-10-11 本文編輯：王 娟）endprint