周祖勇　梁金花　吳宇東

[摘要]目的 探討綜合干預(yù)對(duì)社區(qū)糖尿病前期人群糖尿病及心腦血管事件發(fā)生的影響。方法 選取2013年10月我院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的六個(gè)社區(qū)（從已進(jìn)行慢性病防治調(diào)查的十二個(gè)社區(qū)中隨機(jī)選?。┑姆咸悄虿∏捌谠\斷人群作為研究對(duì)象，共712例。隨機(jī)選取其中的三個(gè)社區(qū)（366例）作為強(qiáng)化干預(yù)組，另外三個(gè)社區(qū)（346例）作為對(duì)照組。強(qiáng)化干預(yù)組人群按照強(qiáng)化干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組人群采用常規(guī)治療模式。比較兩組干預(yù)前后的空腹血糖、餐后血糖、三酰甘油、膽固醇、腰圍、臀圍及血壓水平，比較兩組心腦血管病事件的發(fā)生情況。結(jié)果 干預(yù)前，兩組的腰圍、臀圍、血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，強(qiáng)化干預(yù)組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、膽固醇及收縮壓明顯低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組的空腹血糖、餐后血糖、收縮壓高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，強(qiáng)化干預(yù)組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。強(qiáng)化干預(yù)組進(jìn)展為糖尿病的發(fā)生率（9.02%）明顯低于對(duì)照組（16.47%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.73，P<0.01）。強(qiáng)化干預(yù)組心腦血管病事件總發(fā)生率（3.28%）明顯低于對(duì)照組（7.80%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.33，P=0.012）。結(jié)論 對(duì)糖尿病前期人群有針對(duì)性進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)可延緩或阻滯轉(zhuǎn)化為糖尿病，可降低這類人群心腦血管事件的發(fā)生，可為社區(qū)人群心腦血管病的防治提供一種新的策略。

[關(guān)鍵詞]糖尿病前期；社區(qū)人群；心腦血管事件；干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（a）-0047-04

[Abstract]Objective To investigate the effect on diabetes mellitus and cardio-cerebrovascular events by comprehensive intervention in the community people of pre-diabetes.Methods In October 2013，people diagnosed with pre-diabetes in the six communities （randomly selected from the 12 communities that had been surveyed for chronic disease control） of community health service center in our hospital were selected as subjects，a total of 712 cases.Three communities （366 cases） in the six were randomly selected as the enhanced intervention group，and the other three communities （346 cases） were selected as the control group.The intervention group was treated with enhanced intervention，and the control group was treated with routine treatment.The fasting blood glucose，postprandial blood glucose，triacylglycerol，cholesterol，waist circumference，hip circumference and blood pressure were compared before and after the intervention of the two groups，and the incidence of cardio-cerebrovascular disease of the two groups were compared.Results Before intervention，the waist circumference，hip circumference，blood glucose，systolic blood pressure，cholesterol and triacylglycerol were compared in the two groups，the differences were not statistically significant （P>0.05）.After intervention，the waist circumference，fasting blood glucose，postprandial blood glucose，cholesterol and systolic blood pressure of the enhanced intervention group were significantly lower than those of before intervention，the differences were statistically significant （P<0.05）.The fasting blood glucose，postprandial blood glucose and systolic blood pressure of the control group were significantly higher than those of before intervention，the differences were statistically significant （P<0.05）.After intervention，the waist circumference，fasting blood glucose，postprandial blood glucose，systolic blood pressure，cholesterol and triacylglycerol of the enhanced intervention group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of progress from pre-diabetes to diabetes of the enhanced intervention group （9.02%） was significantly lower than that in the control group （16.47%），the difference was statistically significant （χ2=10.73，P<0.01）.The total incidence of cardio-cerebrovascular events of the enhanced intervention group （3.28%） was significantly lower than that in the control group （7.80%），the difference was statistically significant （χ2=6.33，P=0.012）.Conclusion Targeted community comprehensive intervention is more effective to prevent or delay of progress from pre-diabetes to diabetes than conventional treatment，and to reduce the incidence of cardio-cerebrovascular events in the people of pre-diabetes，too.So it can provide a new strategy for the prevention of cardio-cerebrovascular diseases.endprint

[Key words]Prediabetes；Intervention；Community population；Cardio-cerebrovascular events；Intervention

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們的飲食習(xí)慣、生活行為方式均發(fā)生了巨大的改變，因此，我國(guó)糖尿病及其前期人群的發(fā)病率急劇上升，其并發(fā)的心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)也日益上升。據(jù)“中國(guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)[1]，中國(guó)冠心病患者的糖尿病前期和糖尿病患病率約為80%，其中絕大多數(shù)成人為空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）或糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）。糖尿病前期是介于正常血糖和糖尿病之間的病理狀態(tài)，包括空腹血糖受損和糖耐量減低。有研究報(bào)道稱，10年內(nèi)糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[2-3]，因此對(duì)糖尿病前期人群的干預(yù)治療是必不可少的。本研究選取六個(gè)社區(qū)糖尿病前期人群作為研究對(duì)象，通過對(duì)社區(qū)糖尿病前期人群進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，分析干預(yù)前后各項(xiàng)有關(guān)指標(biāo)變化，評(píng)價(jià)干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月我院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的六個(gè)社區(qū)（從已進(jìn)行慢性病防治調(diào)查的十二個(gè)社區(qū)中隨機(jī)選?。┑奶悄虿∏捌谌巳鹤鳛檠芯繉?duì)象。六個(gè)社區(qū)所有糖尿病前期人群中符合糖尿病前期診斷的共712例（年齡20～75歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013中國(guó)糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即納入患者存在IFG與IGT，單純IFG是指：6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L；單純IGT是指：空腹血糖<5.6 mmol/L，7.8 mmol/L≤餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L；IFG/IGT是指：6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神神經(jīng)疾病者；嚴(yán)重心腦血管疾病史者；不能正常交流者；慢性肝腎功能不全者。隨機(jī)選取三個(gè)社區(qū)的366例糖尿病前期人群作為強(qiáng)化干預(yù)組，男227例，女139例，平均年齡（50±16.36）歲；另外三個(gè)社區(qū)的346例糖尿病前期人群作為對(duì)照組，男223例，女123例，平均年齡（51±15.46）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鶴山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

強(qiáng)化干預(yù)組人群按照強(qiáng)化干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)，具體包括：在人群中實(shí)施促進(jìn)健康、改善生活不良行為的干預(yù)措施，超重和腹部肥胖者指導(dǎo)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制和減輕體重，減少或逆轉(zhuǎn)靶器官損害，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。具體措施如下：①健康生活方式宣教。根據(jù)我院社區(qū)服務(wù)中心的前期調(diào)查，得出社區(qū)糖尿病前期人群的健康狀況，針對(duì)糖尿病前期人群存在的心腦血管病行為的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。調(diào)查結(jié)果顯示，與行為危險(xiǎn)因素有關(guān)的危險(xiǎn)因素主要是肥胖、飲酒、不合理膳食等，這些行為危險(xiǎn)因素是可干預(yù)的因素。對(duì)社區(qū)的這類人群宣講糖尿病合理膳食模式，同時(shí)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，在干預(yù)社區(qū)的醫(yī)療單位、居委會(huì)、小區(qū)等利用展牌、板報(bào)、櫥窗、音像設(shè)備、手機(jī)APP公眾健康微信號(hào)等進(jìn)行宣教，目的是為了促成其行為和生活方式的改變。②加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。納入研究的人群每月測(cè)1次指尖末梢血糖（餐前或餐后），合并高血壓病患者每月測(cè)兩次以上血壓，并且全程跟蹤、定期隨訪、指導(dǎo)其服用降壓藥物。在隨訪期間，根據(jù)患者的綜合情況加用二甲雙胍或拜糖平，或二者聯(lián)用治療。注意控制血糖水平。③量化運(yùn)動(dòng)，個(gè)體化的有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。如肥胖者，指導(dǎo)其飯后步行45～60 min有氧運(yùn)動(dòng)。每周至少3次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中等，不宜空腹運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)量過大。2015年10月強(qiáng)化干預(yù)終止。

對(duì)照組人員采用常規(guī)治療模式。根據(jù)患者的綜合情況予以口服拜糖平或二甲雙胍，或二者聯(lián)合治療，未進(jìn)行飲食控制、糾正不良生活方式等綜合干預(yù)。對(duì)該組糖尿病前期人群每月測(cè)1次指尖末梢血糖（餐前或餐后），合并高血壓病患者每月測(cè)兩次以上血壓，并且指導(dǎo)用藥和調(diào)整藥物劑量。

兩組人群在干預(yù)前后均經(jīng)過問卷調(diào)查收集相關(guān)資料，如：年齡、性別、文化程度、生活方式和日常行為因素等，并測(cè)量身高、腰圍、臀圍、血壓、空腹血糖、餐后血糖、三酰甘油及膽固醇。并且在研究時(shí)間內(nèi)隨時(shí)記錄入選人群心腦血管病事件的發(fā)生情況。建立社區(qū)防治監(jiān)測(cè)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，將社區(qū)糖尿病前期人群的健康行為信息、空腹血糖、餐后血糖、三酰甘油、膽固醇檢查結(jié)果及血壓、腰圍檢查結(jié)果輸入計(jì)算機(jī)并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過分析發(fā)現(xiàn)存在主要健康危險(xiǎn)因素，提出其防治意見。另外，對(duì)干預(yù)過程中發(fā)生的心腦血管病事件必須登記：①非致死性并發(fā)癥，如腦卒中、腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、冠心病等作登記。②死亡，如因腦卒中、心力衰竭、心肌梗死等死亡者，均按統(tǒng)一死亡登記表登記。心腦血管事件須經(jīng)本課題組確認(rèn)并評(píng)估，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5-6]。

1.3觀測(cè)指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后的空腹血糖、餐后血糖、三酰甘油、膽固醇、腰圍、臀圍及血壓水平，比較兩組心腦血管病事件的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后腰圍、臀圍、血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油的比較

干預(yù)前，兩組的腰圍、臀圍、血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，強(qiáng)化干預(yù)組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、膽固醇及收縮壓明顯低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但臀圍、三酰甘油與本組干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組的空腹血糖、餐后血糖、收縮壓高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，強(qiáng)化干預(yù)組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。endprint

2.2兩組人群進(jìn)展糖尿病情況的比較

強(qiáng)化干預(yù)組有33例（9.02%）進(jìn)展為糖尿病，對(duì)照組有57例（16.47%）進(jìn)展為糖尿病。強(qiáng)化干預(yù)組進(jìn)展為糖尿病的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.73，P<0.01）。

2.3兩組心腦血管事件發(fā)生情況的比較

強(qiáng)化干預(yù)組心腦血管病事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.33，P=0.012）。強(qiáng)化干預(yù)組的冠心病事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.40，P<0.05）。強(qiáng)化干預(yù)組的腦卒中和心力衰竭事件發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

隨著人們生活水平的提高，2型糖尿病的發(fā)生率明顯增高。而糖尿病前期是幾乎所有2型糖尿病都要經(jīng)過的階段[7]。目前有多項(xiàng)研究提示，糖尿病前期也是大血管病變和微血管病變的獨(dú)立高危因素[8]。糖尿病前期患者的癥狀多不明顯，有時(shí)僅有輕度乏力、口渴，且常伴有多重危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血脂、高體質(zhì)指數(shù)等），在明確診斷之前就可能發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥。因此在糖尿病前期階段進(jìn)行綜合多因素強(qiáng)化干預(yù)可以延緩或阻滯進(jìn)展為2型糖尿病，也是降低心腦血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。我國(guó)大慶的相關(guān)研究證實(shí)了對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行綜合干預(yù)對(duì)預(yù)防大血管以及微血管病變有積極的影響[9-10]。本研究結(jié)果提示，干預(yù)后，強(qiáng)化干預(yù)組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、膽固醇及收縮壓明顯低與本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但臀圍、三酰甘油與本組干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這說明綜合干預(yù)對(duì)于糖尿病前期人群的血糖及危險(xiǎn)因素控制有比較肯定的效果，這一結(jié)論與目前國(guó)內(nèi)的報(bào)道一致[11]。對(duì)照組的血糖、餐后血糖、收縮壓高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這結(jié)果說明未進(jìn)行綜合干預(yù)的人群進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于綜合干預(yù)組。干預(yù)前，兩組的腰圍、臀圍、血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，強(qiáng)化干預(yù)組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。并且強(qiáng)化干預(yù)組進(jìn)展為糖尿病的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.73，P<0.01），這一結(jié)論與目前國(guó)內(nèi)報(bào)道[12-14]一致，提示綜合干預(yù)對(duì)糖尿病前期人群具有延緩或阻滯其發(fā)展為糖尿病的作用。

另外，本研究還對(duì)糖尿病前期人群的心腦血管病事件發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果提示，強(qiáng)化干預(yù)組心腦血管病事件總發(fā)生率（3.28%）明顯低于對(duì)照組（7.80%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.33，P=0.012），說明對(duì)人群進(jìn)行多綜合因素進(jìn)行干預(yù)可降低這類人群心腦血管病事件的發(fā)生。強(qiáng)化干預(yù)組的冠心病事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.40，P<0.05）。強(qiáng)化干預(yù)組的腦卒中和心力衰竭事件發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這也提示冠心病與糖尿病密切相關(guān)，糖尿病是發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素。由于本研究經(jīng)費(fèi)有限，未能對(duì)糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等更多觀察指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，糖尿病前期人群的強(qiáng)化綜合干預(yù)，需要有專業(yè)人員和家屬參與，需要政府經(jīng)濟(jì)支持，才會(huì)取得較理想的效果[15]，在這其中社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用日益明顯。本研究結(jié)果也提示，醫(yī)院——社區(qū)聯(lián)合更有利于提高患者依從性，對(duì)糖尿病前期患者實(shí)施有效的前期管理和臨床干預(yù)，可延緩或阻滯糖尿病前期人群轉(zhuǎn)化為糖尿病，可降低這類人群心腦血管事件發(fā)生，為社區(qū)人群心腦血管病的防治提供一種新的模式及策略。

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（收稿日期：2017-09-27 本文編輯：孟慶卿）endprint