潘鋒

由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)等共同主辦的“2017朝陽(yáng)國(guó)際醫(yī)學(xué)大會(huì)（CICM2017）”于2017年11月17日至19日在北京召開(kāi)。在為期3天的會(huì)議中，多位中外知名專(zhuān)家學(xué)者圍繞呼吸與職業(yè)病、急危重癥等領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深入探討。北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科主任郭樹(shù)彬教授在接受記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)劃分建設(shè)將有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿(mǎn)意度，是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)。

建立完善的科學(xué)評(píng)估體系

郭樹(shù)彬教授首先表示，具備“急”的特性的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，都是急診醫(yī)學(xué)的工作范疇。急診科是急、危、重癥的初始救治平臺(tái)，而不只是聚焦某一個(gè)專(zhuān)科領(lǐng)域或方向。他接著說(shuō)，急診醫(yī)學(xué)的獨(dú)特性在于，有獨(dú)特的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，有獨(dú)特的專(zhuān)業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)，有自身特點(diǎn)的臨床思維，有自身特點(diǎn)的診療模式，有自身特點(diǎn)的管理模式，這些都是與呼吸、消化、心臟等專(zhuān)科不一樣的。急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特征體現(xiàn)在涵蓋了所有疾病的急性期和急性加重期，以北京朝陽(yáng)醫(yī)院為例，急診科的急、危、重癥病人的比例為8∶1至9∶1。急診工作的任務(wù)是“三?！保罕Ｃ?、保器官功能、保遠(yuǎn)期生存；“三緊急”：緊急評(píng)價(jià)、緊急復(fù)蘇、緊急支持。因此，在臨床思維模式上不同于專(zhuān)科思維。急診科在緊急救治過(guò)程中要弱化臨床的診斷，最為緊迫和重要的是加強(qiáng)病人病情的評(píng)估，開(kāi)展綜合的、立體的、多器官和多系統(tǒng)的綜合評(píng)估，各臟器系統(tǒng)功能反復(fù)評(píng)估，綜合判斷病情。

郭樹(shù)彬教授說(shuō)，當(dāng)病人、尤其是危重病人被送到急診室的時(shí)候，首先要做的是對(duì)病人病情的科學(xué)評(píng)價(jià)和評(píng)估，病情是輕是重，患者是死是活。要從全身到局部系統(tǒng)地分析和看待一個(gè)病人，要兼顧多個(gè)器官系統(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境的評(píng)估，這才最接近病人的真實(shí)世界。一個(gè)完善的科學(xué)的評(píng)估體系則包括了呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估體系、循環(huán)系統(tǒng)功能評(píng)估體系等。

呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估體系包括，氣道通暢、急診支氣管鏡、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)（呼吸壓力、肺順應(yīng)性、通氣相應(yīng)阻力、呼吸功能等）、呼吸功能監(jiān)護(hù)（經(jīng)皮血氧分壓、氧飽和度、二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)、呼吸末二氧化碳等）以及呼吸相關(guān)的血液內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)，如血?dú)獾取?/p>

循環(huán)系統(tǒng)功能評(píng)估體系的內(nèi)容包括從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力血監(jiān)測(cè)（無(wú)創(chuàng)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)，患者臨床癥狀和體征）；超聲心動(dòng)圖、阻抗法心功能監(jiān)測(cè)、超聲多普勒心輸出量監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)血流動(dòng)力血監(jiān)測(cè)，包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）、picco監(jiān)測(cè)等。

此外，神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估體系，泌尿系統(tǒng)功能評(píng)估體系，內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)功能評(píng)估體系，CT、核磁、血管造影等影像結(jié)構(gòu)評(píng)估體系和免疫系統(tǒng)功能評(píng)估體系等對(duì)急診醫(yī)學(xué)也十分重要。建立完善的評(píng)價(jià)體系，意味著急診醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的進(jìn)步，而急診醫(yī)學(xué)的評(píng)估評(píng)價(jià)體系，并不是把某一項(xiàng)技術(shù)作為學(xué)科進(jìn)展。

器官系統(tǒng)功能支持十分重要

郭樹(shù)彬教授強(qiáng)調(diào)：“在急診科，救命是最基本的。因此要求急診醫(yī)生在臨床處置過(guò)程中重視每次急診發(fā)生的啟動(dòng)因素，如創(chuàng)傷、感染、休克等，但不管是什么啟動(dòng)因素，都會(huì)造成局部或全身的系統(tǒng)改變，所以，在病人搶救過(guò)程中，器官系統(tǒng)功能支持是十分重要的?！焙玫募痹\科是什么？郭樹(shù)彬教授認(rèn)為，最先進(jìn)的急診科就是最危重的疾病在這里，從評(píng)價(jià)到處理到治療都有能力和辦法解決。如果急診科因?yàn)槟承╆P(guān)鍵性的儀器設(shè)備沒(méi)有配置，或技術(shù)技能不足而無(wú)法解決臨床問(wèn)題，那么這個(gè)城市、這個(gè)地區(qū)急診科的能力和水平就是有缺陷的，這與患者發(fā)病地域無(wú)關(guān)。

郭樹(shù)彬教授說(shuō)，在救命的同時(shí)，急診要以提高臨床質(zhì)量為目標(biāo)。很多時(shí)候雖然病人救活了，但機(jī)體器官功能形成了永久的損害，甚至致殘，那么這種臨床救治水平就是極不理想的。因此，不能以患者搶救成功率來(lái)定義急診科的質(zhì)量，要在保住患者生命的同時(shí)，盡力保住患者的器官系統(tǒng)功能和遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。郭樹(shù)彬教授認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，疾病已經(jīng)不是單純的疾病，而是衰老的表現(xiàn)形式，每個(gè)老年人每發(fā)生一次疾病的器官都會(huì)受累，受累之后器官就會(huì)加速衰老，反復(fù)發(fā)病，發(fā)病的次數(shù)越多距離死亡就越近。當(dāng)患者心跳驟停了，其他器官系統(tǒng)功能隨后就會(huì)發(fā)生衰竭，急診就要做器官系統(tǒng)功能的緊急復(fù)蘇；器官?gòu)?fù)蘇之后還要讓病人生存下去，就需要急診進(jìn)行綜合的器官系統(tǒng)功能緊急支持，而不是長(zhǎng)程的生命支持。

郭樹(shù)彬教授強(qiáng)調(diào)，急診科的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等器官功能支持體系建設(shè)十分重要。完善的綜合器官系統(tǒng)支持體系包括：呼吸系統(tǒng)功能支持體系，如氧療、氣道濕化、機(jī)械通氣；循環(huán)系統(tǒng)功能支持體系，如容量復(fù)蘇、血管活性藥物、正性肌力藥物等；神經(jīng)系統(tǒng)功能支持體系；泌尿系統(tǒng)功能支持體系，腎臟的液體復(fù)蘇、腎臟替代等；胃腸應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍；內(nèi)分泌應(yīng)控制血糖，目標(biāo)血糖上限≤10 mol/L。一部分病人還要關(guān)注到腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、利鈉相關(guān)激素水平的調(diào)節(jié)。血液系統(tǒng)應(yīng)關(guān)注止凝血相關(guān)成分調(diào)整，預(yù)防深靜脈血栓；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，當(dāng)無(wú)ARDS的患者盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。此外，內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)功能支持體系、免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持也都是十分重要的，營(yíng)養(yǎng)是治療所有疾病的基礎(chǔ)。

郭樹(shù)彬教授說(shuō)，急診醫(yī)學(xué)的理念首先強(qiáng)調(diào)的是以病理生理學(xué)為基礎(chǔ)的綜合診斷，而不是完全機(jī)械地按照ICD10的臨床標(biāo)準(zhǔn)去診斷；其次是患者的發(fā)病始動(dòng)因素、年齡、機(jī)體基礎(chǔ)條件、用藥情況和免疫功能狀態(tài)等都不盡相同，如ARSD發(fā)生的原因很多，用同樣一種模式或一種方法去搶救ARSD病人，顯然是不正確的，因此對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化診療十分重要。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如利用基因診斷分析技術(shù)就有可能對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后判斷提供有價(jià)值的參考，從而有針對(duì)性地使用相應(yīng)的臨床綜合技術(shù)，使治療更接近患者的真實(shí)世界，取得更好的效果。

完善的科學(xué)評(píng)估體系和器官功能支持體系是病人得到康復(fù)的最重要的條件。郭樹(shù)彬教授用三點(diǎn)凝練了急診醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病的診斷及治療：第一、明確引起急性病理生理學(xué)變化的致病因素或誘因；第二、評(píng)價(jià)致病因素所導(dǎo)致的局部及全身器官系統(tǒng)損害的情況；第三、控制和去除致病因素的同時(shí)，綜合治療、支持局部及全身的器官系統(tǒng)功能。但郭樹(shù)彬教授坦言，目前中國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院的急診科缺少系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系和綜合的器官系統(tǒng)功能支持體系，很多重癥病人并不能得到完善和系統(tǒng)的治療。endprint

急診感染與專(zhuān)科感染不同

郭樹(shù)彬教授說(shuō)，為什么要把急診感染看的這么重要呢？因?yàn)楹粑浦委煹母腥臼呛粑栏腥?，是一個(gè)機(jī)體局部的疾病，但作為感染專(zhuān)業(yè)，只會(huì)治療呼吸道感染還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。急診感染醫(yī)學(xué)的診療范疇既有局部感染，如急性呼吸道感染性疾病、急性循環(huán)系統(tǒng)感染性疾病，急性腹腔感染性疾病、局部組織、器官感染，傳染性疾病等，也有急性全身性感染，因此，將急性感染醫(yī)學(xué)作為亞專(zhuān)業(yè)學(xué)科建設(shè)邏輯上是完整的。急診感染醫(yī)學(xué)從輕到重、從局部到全身等一系列感染都可以在急性感染醫(yī)學(xué)體系中完成，建設(shè)急診感染醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)科體系十分重要。

郭樹(shù)彬教授認(rèn)為，感染在急診很多見(jiàn)，是很多急診疾病的啟動(dòng)因素或誘發(fā)因素，即使發(fā)病時(shí)沒(méi)有感染，隨著細(xì)菌的移位、污染都可以造成新的感染，在原來(lái)的基礎(chǔ)上發(fā)生新的問(wèn)題。我國(guó)急診科建立30多年最大的缺陷是絕大多數(shù)醫(yī)生對(duì)感染的相關(guān)知識(shí)還不了解、不熟悉，難以把急診感染作為一個(gè)體系去建設(shè)。2013年，郭樹(shù)彬教授等在海南成立了我國(guó)第一個(gè)急性感染聯(lián)盟，聯(lián)盟包括60多位來(lái)自急診科的專(zhuān)家，我國(guó)急診感染學(xué)科體系建設(shè)開(kāi)始起步，近年來(lái)，聯(lián)盟通過(guò)多種途徑普及急性感染的相關(guān)知識(shí)和理論。

郭樹(shù)彬教授介紹，急性感染醫(yī)學(xué)是指新近突發(fā)的致病微生物進(jìn)入機(jī)體或體內(nèi)微生物移位，致病微生物與人體發(fā)生相互作用，進(jìn)而引起急性感染所導(dǎo)致的急性病理生理學(xué)變化。急性感染性疾病不僅包括了傳統(tǒng)的傳染病和寄生蟲(chóng)病，而且還包括了一般情況下對(duì)健康人并無(wú)危害的條件致病菌的急性感染。急性感染是急診疾病的重要原因或誘因，是重癥疾病的一個(gè)重要誘因和啟動(dòng)因素；病變涉及感染局部或全身；病人基礎(chǔ)條件與機(jī)體對(duì)病原微生物的反應(yīng)決定預(yù)后。因此，急診感染醫(yī)學(xué)與急診臨床相似，需要整體的臨床思維，要有整體和系統(tǒng)性的思維，不僅僅考慮到致病微生物的直接毒性作用，還要強(qiáng)調(diào)致病微生物與機(jī)體的相互作用、作用的結(jié)果，以及產(chǎn)生的一系列病理生理學(xué)變化。

因此，急診感染醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)與傳統(tǒng)科室不同，不等于呼吸科，也不等于呼吸科+感染科。急診感染的形成機(jī)制是感染所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)和繼發(fā)的抑炎反應(yīng)，因?yàn)榧痹\病人病情不同、基礎(chǔ)條件的復(fù)雜性，臨床資料多樣，病人伴有多器官、多系統(tǒng)同時(shí)受累，此時(shí)的急診感染與單獨(dú)某個(gè)器官的感染是完全不同的，尤其是當(dāng)重要器官系統(tǒng)受累的時(shí)候，急診病人感染的重癥程度也是完全不一樣的。急診感染與專(zhuān)科感染的不同之處體現(xiàn)在急、危、重感染，特殊人群感染，慢性疾病急性加重感染等，這就要求急診感染醫(yī)學(xué)要具有臨床的系統(tǒng)性思維、更廣的感染疾病譜，研究對(duì)象更明確，可快速診斷治療等特點(diǎn)。盡管急診感染醫(yī)學(xué)作為一個(gè)單獨(dú)的亞專(zhuān)科其邏輯是完整的，但目前急性感染亞專(zhuān)科國(guó)內(nèi)外均未建立。

郭樹(shù)彬教授介紹，急診感染的病情特點(diǎn)是：缺少臨床資料，反應(yīng)時(shí)間不足，病情不斷變化，綜合情況復(fù)雜，這也就決定了急診的抗感染方式是早期的經(jīng)驗(yàn)治療。急診科患者病情復(fù)雜，多系統(tǒng)疾病共存，伴有慢性支氣管炎、糖尿病、慢性腎功不全等基礎(chǔ)疾病。入住急診科病房的患者，病情危重，常常合并有呼吸衰竭和意識(shí)障礙、腎功能不全等。同時(shí)，急診科室也是院內(nèi)感染高發(fā)的區(qū)域之一，一是急診科患者構(gòu)成復(fù)雜，不同病種，不同病程，不同年齡的患者集中在急診科，使急診科污染細(xì)菌的機(jī)會(huì)和復(fù)雜性增加。二是人員密度高，流動(dòng)性大。除病人本人外，還有大量的陪護(hù)家屬，人員集中于狹小的就診空間，導(dǎo)致空氣總含菌數(shù)增加，且進(jìn)行定時(shí)和徹底有效的消毒困難。三是急診科是醫(yī)院處置各種外傷最集中的場(chǎng)所。大多為開(kāi)放性污染傷口，加上各種監(jiān)測(cè)、診療技術(shù)的應(yīng)用，使侵入性創(chuàng)口增加，導(dǎo)致感染。此外，各種監(jiān)測(cè)和儀器設(shè)備及其管道如果消毒不適當(dāng)或不徹底，也會(huì)造成感染。

郭樹(shù)彬教授強(qiáng)調(diào)，急診感染醫(yī)學(xué)的關(guān)注點(diǎn)是：不應(yīng)過(guò)度重視急診病人的診斷，要重視它的啟動(dòng)因素；注重引起病理生理學(xué)緊急變化的原因；重點(diǎn)評(píng)價(jià)急診病人的急性病理生理學(xué)變化；從全身和系統(tǒng)角度考慮臟器功能平衡；要對(duì)病人的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層；注重指南、共識(shí)和個(gè)體化治療方案的統(tǒng)一，個(gè)體化的治療是最重要的。急診感染醫(yī)學(xué)有義務(wù)，有能力對(duì)急性感染性疾病進(jìn)行充分的研究，找出該疾病的預(yù)防、評(píng)價(jià)、治療、管理及系統(tǒng)康復(fù)方法。

專(zhuān)業(yè)化是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展方向

郭樹(shù)彬教授認(rèn)為，急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)發(fā)展方向之一是相對(duì)其他學(xué)科要更專(zhuān)業(yè)化、系統(tǒng)化。急診臨床工作范圍十分廣泛和復(fù)雜，涵蓋的范圍有創(chuàng)傷、專(zhuān)科、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期的救治；還有高原病、潛海病等環(huán)境急診醫(yī)學(xué)、急性中毒疾病等；而且急診病人多會(huì)伴有多臟器系統(tǒng)的受累，伴有專(zhuān)科疾病或老年病等。急診醫(yī)學(xué)作為綜合學(xué)科，在高度專(zhuān)業(yè)化的時(shí)代，需要急診醫(yī)生有能力對(duì)患者病情做出綜合性的專(zhuān)業(yè)化評(píng)價(jià)分析，救治過(guò)程中急診醫(yī)生是當(dāng)之無(wú)愧的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生。但目前持續(xù)性非專(zhuān)業(yè)化成為提高急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療水平的障礙，很多情況下，非急診醫(yī)生做了急診專(zhuān)業(yè)的事情，難免會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題。

急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的第二個(gè)發(fā)展方向是自身亞專(zhuān)業(yè)化。建立急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)科的必要性在于，急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)，涉及疾病譜廣且復(fù)雜，亞專(zhuān)業(yè)建設(shè)是當(dāng)前學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的必由之路。回顧醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史，每一次專(zhuān)科細(xì)分都極大地促進(jìn)了當(dāng)時(shí)的專(zhuān)科發(fā)展和行業(yè)進(jìn)步。只有亞專(zhuān)業(yè)建設(shè)得越好，工作做得越詳細(xì)，患者的滿(mǎn)意度才會(huì)越高。

建設(shè)急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)的現(xiàn)實(shí)意義是，通過(guò)急診亞專(zhuān)業(yè)建設(shè)，有助提升專(zhuān)業(yè)診療水平，更高效，更規(guī)范地服務(wù)于患者，促進(jìn)科室的進(jìn)一步發(fā)展。通過(guò)急診亞專(zhuān)業(yè)學(xué)科建設(shè)，使專(zhuān)業(yè)技術(shù)向精深發(fā)展，不僅可樹(shù)立多個(gè)專(zhuān)業(yè)品牌，也培養(yǎng)和儲(chǔ)備了一批高水平的醫(yī)療人才。通過(guò)亞專(zhuān)業(yè)的劃分，不僅能提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療質(zhì)量，而且能有效促進(jìn)醫(yī)院其他科室的發(fā)展，提升學(xué)科的發(fā)展，精鑄學(xué)科技術(shù)品牌。急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)學(xué)科建設(shè)將進(jìn)一步提高急診醫(yī)學(xué)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度，實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略。目前急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)科主要包括：院前醫(yī)學(xué)、急性感染醫(yī)學(xué)、急危重癥醫(yī)學(xué)、急性中毒醫(yī)學(xué)、復(fù)蘇醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、環(huán)境急診醫(yī)學(xué)等。

郭樹(shù)彬教授認(rèn)為，急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)的發(fā)展不僅僅要有醫(yī)療，還應(yīng)該有護(hù)理，急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)劃分有助于診治和護(hù)理的規(guī)范化。所有的感染都不可能使用同一個(gè)萬(wàn)能的治療方案，只有精準(zhǔn)地反映病人的病理生理學(xué)過(guò)程，才能真正準(zhǔn)確地使用抗感染治療，才能提高醫(yī)療質(zhì)量而不是僅僅只是救命。急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)劃分是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)。急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)建設(shè)未來(lái)的任務(wù)是：明確研究對(duì)象和工作范圍；系統(tǒng)建立急診醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能；培養(yǎng)急診醫(yī)生的系統(tǒng)整體臨床思維及工作方法，建立和培養(yǎng)急性疾病診療的團(tuán)隊(duì)和人才。在專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)，普及和強(qiáng)化急診亞專(zhuān)業(yè)的相關(guān)知識(shí)，使每位急診醫(yī)生都有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)方向。拓寬專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，使急診醫(yī)學(xué)向縱深方向發(fā)展，進(jìn)一步提高專(zhuān)業(yè)化水平，促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的整體進(jìn)步。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

郭樹(shù)彬，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)院急診科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)急性感染學(xué)組組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)普及分會(huì)候任主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)研究型醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。任 Chinese Medical Sciences Journal 編委，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志、中華急診醫(yī)學(xué)雜志等常務(wù)編委或編委。endprint