錢志賢，宋 佳，周娟娣，龔仕金，明自強(qiáng)，劉丹平，葉 斌，宋飛珍

心肌損傷是嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克最常見的并發(fā)癥之一[1]。合并心肌損傷感染性休克患者的液體復(fù)蘇更加復(fù)雜，更需要?jiǎng)討B(tài)評估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心功能及肺水的變化。脈搏指示劑連續(xù)心排血量(pulse indicator continuous cadiac output，PiCCO)是一種將熱稀釋技術(shù)和脈搏輪廓分析技術(shù)結(jié)合起來的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法，能通過床旁監(jiān)測獲得多項(xiàng)反映患者容量、肺水及心功能參數(shù)。已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明[2～4]，PiCCO在重癥患者的液體復(fù)蘇、液體管理、利尿劑應(yīng)用、治療效果的評價(jià)等方面具有重要作用。本研究應(yīng)用PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)合并心肌損傷的感染性休克患者早期液體復(fù)蘇，探討其對患者預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年4月至2016年4月收治于本院ICU的感染性休克患者60例，其中男33例，女27例，年齡26～94歲，平均(69.43±13.84)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合2012嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療國際指南(SSC 2012)[5]中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在下列任何一項(xiàng)心肌損傷的證據(jù)：血清肌鈣蛋白I(troponin I,TnI)>0.1μg/L，血清B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)>100ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲、孕婦、惡性腫瘤等終末期疾病者、嚴(yán)重肝功能衰竭、慢性腎臟病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、慢性心力衰竭等基礎(chǔ)心臟疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療及監(jiān)測獲得簽署知情同意書。

1.2 方法：

1.2.1 本研究為前瞻性隊(duì)列研究，入選后對所有患者進(jìn)行抗休克治療(液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗菌藥物、機(jī)械通氣等)，所有患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入上腔靜脈導(dǎo)管(ARROW導(dǎo)管，美國ARROW公司)進(jìn)行中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)測定，并抽取中心靜脈血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查(IL GEM3000，美國GEM公司)。PiCCO組經(jīng)股動(dòng)脈放置PiCCO導(dǎo)管，連接監(jiān)護(hù)儀(德國PULSION公司)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。

1.2.2 干預(yù)方法：入選患者根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組：PiCCO組和對照組各30例。PiCCO組根據(jù)胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index,ITBVI)及心指數(shù)(cardiacindex,CI)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，使ITBVI達(dá)到850～1000ml/m2且CI≥2.5L/min·m2；如ITBVI>1000ml/m2但CI仍<2.5L/min·m2或左心收縮指數(shù)(dPmax)降低，則使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)調(diào)節(jié)心功能；根據(jù)體循環(huán)阻力指數(shù)(systemic vascularresistance index,SVRI)調(diào)節(jié)去甲腎上腺素(NE)劑量以平穩(wěn)維持平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)≥65mmHg；根據(jù)血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,EVLWI)指導(dǎo)液體的選擇及利尿劑的應(yīng)用；如中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)<70%且紅細(xì)胞壓積(hematocrit,HCT)<30%，則輸注紅細(xì)胞使HCT≥30%。

對照組按照SSC 2012給予早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(earlygoal_directed therapy,EDGT)集束化方案復(fù)蘇[5]。對存在低血壓或高乳酸血癥患者30分鐘內(nèi)給予1000ml晶體液或者500ml膠體液，直到CVP≥8mmHg；如MAP<65mmHg，使用NE維持MAP≥65mmHg；如ScvO2<70%且HCT<30%，則輸注紅細(xì)胞使HCT≥30%。6h液體復(fù)蘇治療目標(biāo)為：CVP：8～12mmHg；MAP≥65mmHg；ScvO2≥70%；尿量≥0.5ml/kg·h。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集和記錄：所有入選患者在診斷為感染性休克時(shí)及復(fù)蘇后第6h、24h、48h、72h記錄以下數(shù)據(jù)：TnI、BNP、MAP、CVP、ScvO2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、動(dòng)脈血乳酸；復(fù)蘇液體量、尿量、液體正平衡量。

本研究主要終點(diǎn)為28d病死率。次要終點(diǎn)為第3d序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)評分，存活不滿3d者記錄死亡當(dāng)天SOFA評分；機(jī)械通氣時(shí)間；住ICU時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較：兩組患者年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(Acute Physiology and ChronicHealth Evaluation II,APACHEⅡ)評分等一般臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組合并心肌損傷感染性休克患者的一般臨床資料比較

2.2 兩組患者液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、氧代謝參數(shù)及心功能參數(shù)比較：PiCCO組在復(fù)蘇第24h、48h和72h的BNP均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。PiCCO組在復(fù)蘇第48h及72h的CVP低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組合并心肌損傷感染性休克患者復(fù)蘇前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與PiCCO組同一時(shí)間點(diǎn)比較*P<0.05

2.3 兩組患者復(fù)蘇液體量、尿量及液體正平衡量比較：PiCCO組在復(fù)蘇第24h、48h及72h的復(fù)蘇液體量和液體正平衡量均少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組合并心肌損傷感染性休克患者復(fù)蘇前后液體量及尿量比較[M(P25，P75)]

注：與PiCCO組同一時(shí)間點(diǎn)比較*P<0.05

2.4 兩組患者的終點(diǎn)比較：PiCCO組第3d SOFA評分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組28d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，生存曲線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log_rank=0.67，P>0.05)，見表4。

表4 兩組合并心肌損傷感染性休克患者終點(diǎn)比較

注：與對照組比較*P<0.05

3 討論

膿毒癥是由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙，感染性休克是膿毒癥的一種，伴隨著組織低灌注的發(fā)生，具有很高的發(fā)病率及死亡率[6]。心臟是感染性休克最常見的受累器官[7]，有研究表明[8，9]，無基礎(chǔ)心臟疾病的感染性休克患者左心收縮功能減退非常常見，且發(fā)生率隨時(shí)間增加而增加，感染性休克第1天發(fā)生率約40%，第3天約60%，而一旦合并心肌損傷可加重疾病的嚴(yán)重程度，多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)也將大大增加。盡管目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多項(xiàng)研究[10～12]表明膿毒癥相關(guān)的心肌損傷有以下3個(gè)特點(diǎn)：左右心室的急性擴(kuò)張、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)下降、心功能在7～10天后恢復(fù)正常。

早期識別膿毒癥相關(guān)的心肌損傷，對制定合適的治療方案是至關(guān)重要的。多項(xiàng)研究表明[13,14]，TnI能反映膿毒癥心肌損傷程度，且其升高預(yù)示著更高的疾病嚴(yán)重程度以及不良的臨床預(yù)后。BNP作為一種具有利尿、擴(kuò)血管、抑制腎素和醛固酮的釋放等作用的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，最初被用于充血性心力衰竭的診斷和危險(xiǎn)分層。在膿毒癥和感染性休克患者中的研究[15,16]也表明，BNP在膿毒癥和感染性休克患者中普遍升高，且升高水平與膿毒癥心肌損傷的發(fā)生密切相關(guān)。由于肌鈣蛋白和BNP水平變化與膿毒癥心肌損傷的程度有良好相關(guān)性，故本研究將其作為膿毒癥心肌損傷的診斷指標(biāo)。

除了控制感染源和應(yīng)用合適的抗生素以外，感染性休克治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是及時(shí)充足的液體復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)支持[17]。需要根據(jù)不同患者制定個(gè)體化的液體策略，此時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)的容量評估以及心血管功能的監(jiān)測顯得非常重要。PiCCO技術(shù)能獲得一系列反映前負(fù)荷、心功能、后負(fù)荷及肺水的參數(shù)。熱稀釋技術(shù)測得的全心舒張末容積指數(shù)(global enddiastolic volume index,GEDVI)和ITBVI兩個(gè)容量指標(biāo)被認(rèn)為是敏感、可重復(fù)，且不受呼吸運(yùn)動(dòng)和心肌順應(yīng)性影響的反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)[18～20]。EVLWI作為定量評估肺水腫的指標(biāo)，被認(rèn)為與感染性休克患者臨床預(yù)后密切相關(guān)[21]。本研究中兩組患者復(fù)蘇6h后的乳酸水平均有明顯下降，且ScvO2均達(dá)標(biāo)，說明兩組患者都接受了有效的早期液體復(fù)蘇，組織低灌注得到改善，此時(shí)兩組復(fù)蘇液體量無明顯差異。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)PiCCO組24～72h的復(fù)蘇液體量及液體正平衡量明顯低于對照組。液體正平衡是感染性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，液體正平衡越多，持續(xù)時(shí)間越久，患者預(yù)后越差[22]。特別是初步液體復(fù)蘇后，判斷患者是否能從進(jìn)一步的液體治療中獲益應(yīng)基于詳細(xì)的臨床檢查以及更先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。PiCCO監(jiān)測的容量、肺水等參數(shù)能指導(dǎo)“滴定式”的液體治療，SVV能動(dòng)態(tài)評估容量反應(yīng)性，用更少的液體達(dá)到改善組織灌注的目標(biāo)，減少液體過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中對照組復(fù)蘇后第24h～72h的BNP水平明顯高于PiCCO組也說明EGDT指導(dǎo)的液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致更多容量過負(fù)荷。有研究[23]顯示，容量過負(fù)荷時(shí)隨著左室充盈壓的升高及右心功能障礙的加重，BNP水平也隨之升高。

先前有研究[24]報(bào)道，相比較傳統(tǒng)的EGDT集束化治療方案，PiCCO指導(dǎo)的改良集束化治療能減輕感染性休克患者的疾病嚴(yán)重程度，更準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇，減少肺水，縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間，本文與之相似。但是對于合并心肌損傷的感染性休克患者，PiCCO是否能改善患者臨床預(yù)后目前尚缺乏相關(guān)研究。已經(jīng)有多項(xiàng)研究證明[25～27]，CVP不是一個(gè)評估容量狀態(tài)的可靠指標(biāo)，亦不能預(yù)測容量反應(yīng)性程度。感染性休克早期，即使達(dá)到8～12mmHg的CVP目標(biāo)，患者仍可能存在容量不足或過負(fù)荷，而這兩種情況都與更差的預(yù)后密切相關(guān)。

本研究也存在一些不足：首先，由于設(shè)備和技術(shù)的原因，本研究中沒有使用超聲心動(dòng)圖評估心功能，其次，本研究為小樣本量研究，兩組患者的主要終點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍需設(shè)計(jì)完善的大樣本量研究來證實(shí)PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇對合并膿毒癥心肌損傷的感染性休克患者病死率的影響。

綜上所述，本研究顯示，相比較傳統(tǒng)EGDT方案，PiCCO指導(dǎo)下的血流動(dòng)力學(xué)管理能優(yōu)化合并心肌損傷感染性休克患者的液體復(fù)蘇，減少液體過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，并減輕器官功能障礙的程度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。

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