錢利霞

在急性心力衰竭(AHF)患者救治中，及時準(zhǔn)確地提供血流動力學(xué)參數(shù)是提高搶救成功率的關(guān)鍵。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)技術(shù)，應(yīng)用熱稀釋法及動脈壓力波型曲線分析測得連續(xù)心排出量及其它血流動力學(xué)參數(shù)，對指導(dǎo)AHF治療有著至關(guān)重要的意義[1]。現(xiàn)將應(yīng)用PICCO技術(shù)監(jiān)測AHF患者的經(jīng)驗分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月至2016年9月監(jiān)測AHF患者22例，其中男13例，女9例，年齡39～85歲，平均(68.66±3.14)歲，導(dǎo)管留置時間3～7d。其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病12例，擴張型心肌病4例，高血壓性心臟病4例，先天性心臟病1例，風(fēng)濕性心臟病1例。臨床NYHA心功能分級均為Ⅳ級。積極治療原發(fā)疾病，常規(guī)予吸氧、利尿、擴張血管等治療。均經(jīng)患者及家屬知情同意，采用Philips_MP50型(Philips Medizin Systeme BoeblingenGmbH)PICCO置管監(jiān)測。

1.2 導(dǎo)管放置與監(jiān)測：于頸內(nèi)靜脈放置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管主腔連接壓力傳感器，歸零后監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。于股動脈建立雙腔動脈通路，一端接換能器，監(jiān)測動脈壓；另一端連PICCO監(jiān)測儀，測量動脈血溫。將患者體重、身高等數(shù)據(jù)輸入PICCO，然后定標(biāo)測量，定標(biāo)液為溫度低于8℃的0.9%氯化鈉注射液(10～20ml)，予快速注入(4秒內(nèi))，重復(fù)4次，取3次數(shù)據(jù)最接近的平均值。每4小時定標(biāo)一次。

1.3 PICCO監(jiān)測原理：于中心靜脈注射溫度指示劑，使患者的血液溫度發(fā)生變化，PICCO導(dǎo)管尖端的熱敏電阻檢測血溫的變化，通過分析熱稀釋曲線獲得單次心輸出量[2]，通過動脈壓力曲線分析計算測得血流動力學(xué)參數(shù)。

1.4 PICCO參數(shù)監(jiān)測與分析：監(jiān)測心臟指數(shù)(CI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、肺毛細(xì)血管通透指數(shù)(PVPI)、血管外肺水(EVLW)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)等參數(shù)。其中CI和GEF反映心排量；GEDI反映心臟前負(fù)荷狀況；SVRI反映心臟后負(fù)荷狀況；EVLW和PVPI是監(jiān)測肺水腫的指標(biāo)，可通過EVLW和PVPI判斷肺水腫的類型及嚴(yán)重程度[3]。根據(jù)各項參數(shù)結(jié)果及動態(tài)變化，指導(dǎo)臨床用藥。比較初始(0h)和監(jiān)測治療48小時(48h)后各參數(shù)變化。

1.5 護(hù)理：

1.5.1 穿刺部位護(hù)理：密切觀察穿刺部位滲血、腫脹等情況，必要時局部壓迫沙袋，以防出血。注意肢體皮膚色溫、腫脹及足背動脈搏動等，盡早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況。股動脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體盡量保持伸直，適當(dāng)制動，要避免下肢屈曲而影響監(jiān)測結(jié)果；翻身時保持置管側(cè)下肢與軀體成一直線，翻身不超過40°為宜。股動脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)局部按壓，確認(rèn)無滲血后加壓包扎。

1.5.2 導(dǎo)管護(hù)理：注意連接管路準(zhǔn)確、通暢，保證換能器、三通及每個連接處的牢固，妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲、移位和滑脫，防止意外拔管及機械性堵塞。從PICCO導(dǎo)管處采血后，應(yīng)用10U/mL的肝素鹽水及時沖洗，以防管腔堵塞，若導(dǎo)管發(fā)生堵塞出現(xiàn)波形異常，要立即抽出凝血塊，及時疏通管道。嚴(yán)防沖洗時空氣進(jìn)入管道而致栓塞并發(fā)癥。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,防止感染并發(fā)癥發(fā)生。按規(guī)范做好置管處消毒、貼膜、敷料更換。每天做好留置導(dǎo)管評估，一旦患者出現(xiàn)不明原因高熱，須及時拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端作病原菌培養(yǎng)。

1.5.3 心理護(hù)理：AHF起病急，病情重，大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感，對PICCO監(jiān)測又缺乏了解，因此，操作前應(yīng)向患者及家屬告知監(jiān)測的必要性、安全性等，針對患者的不良情緒及時予精神安慰和心理支持。同時，醫(yī)護(hù)人員要以認(rèn)真的態(tài)度、嫻熟的操作增強患者的安全感，取得患者信任，積極配合治療。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)參數(shù)變化：22例患者在PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測下合理使用利尿、血管活性藥及正性肌力藥等，取得滿意療效。48h后CI、GEF、GEDI較監(jiān)測治療前升高，HR、SVRI、EVLW、PVPI下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 血流動力學(xué)48小時監(jiān)測指標(biāo)

注：與監(jiān)測時間0h比較*P<0.05

2.2 治療結(jié)果：22例患者中21例經(jīng)監(jiān)測治療后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)他科繼續(xù)治療，1例因經(jīng)濟(jì)原因自動出院。應(yīng)用PICCO期間均未出現(xiàn)意外拔管、導(dǎo)管堵塞及感染等并發(fā)癥。

3 討論

PICCO是一項新近發(fā)展起來的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，能同時提供反映心排量、心臟前后負(fù)荷和肺水腫等多項參數(shù)，并可通過有關(guān)參數(shù)鑒別肺水腫的類型，因此對AHF的診斷和嚴(yán)重程度判斷十分重要[1～3]。根據(jù)PICCO監(jiān)測參數(shù)及動態(tài)變化，正確使用利尿劑、正性肌力及血管活性藥物，合理控制輸液速度，從而使AHF救治更加精準(zhǔn)有效。本組病例在PICCO監(jiān)測指導(dǎo)下取得滿意療效。然而，PICCO監(jiān)測是針對危重病人的有創(chuàng)檢查，易出現(xiàn)拔管、導(dǎo)管堵塞及感染等并發(fā)癥，相關(guān)操作及護(hù)理必須做到認(rèn)真、規(guī)范、細(xì)致，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。另外，PICCO監(jiān)測的準(zhǔn)確性很大程度上賴于動脈波形準(zhǔn)確性，這就要求操作的醫(yī)護(hù)人員必須系統(tǒng)掌握監(jiān)測理論，并進(jìn)行規(guī)范化的監(jiān)測及護(hù)理培訓(xùn)，這樣才能保證獲得參數(shù)的準(zhǔn)確性，從而推動PICCO監(jiān)測在臨床上更廣泛地應(yīng)用。

[1]李韞,李杰.脈搏輪廓持續(xù)心輸出量監(jiān)測在急性左心衰竭治療中的指導(dǎo)價值[J].內(nèi)科危重癥雜志，2011，17(6)：356-358.

[2]賀禮榮，廖玉池.脈波指示劑連續(xù)心排量技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房重度心力衰竭液體管理中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(19)：2570-2571.

[3]王澄，張曉毳.血管外肺水和胸腔內(nèi)血容量參數(shù)的監(jiān)測及臨床意義[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2013，5(5)：319-320.

[4]朱娟芳，高群英，劉建紅，等.PICCO置管后相關(guān)并發(fā)癥防控措施的探討[J].中國臨床護(hù)理，2012,4(6)：481-482.