韓明杰++葉林陽

[摘要]目的 探討右美托咪定、地佐辛與曲馬多對七氟烷麻醉腹腔鏡腎切除術(shù)患者蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動及拔管期間血流動力學(xué)變化的影響。方法 選取我院2016年1～10月收治的ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期行腎切除術(shù)的160例腎癌患者，應(yīng)用隨機數(shù)字表法隨機分為右美托咪定（Dex）組、地佐辛（Dez）組、曲馬多（Tra）組與0.9%氯化鈉溶液（Con）組，每組40例。各組患者均給予七氟烷（≥0.6 MAC）持續(xù)吸入，瑞芬太尼0.15～0.30 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，維持麻醉。Dex、Dez、Tra三組患者分別在手術(shù)結(jié)束前30 min給予右美托咪定1 μg/kg、地佐辛0.1 mg/kg及曲馬多1 mg/kg，緩慢靜脈泵注，Con組給予等容量0.9%氯化鈉液體，手術(shù)縫皮時停止麻醉，觀察記錄四組患者術(shù)后的寒戰(zhàn)評分、呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間以及各時間點及拔管后1、5、10、20、30 min的鎮(zhèn)靜躁動（Riker）評分、鎮(zhèn)靜（Rameasy）評分、HR、MAP、SpO2。結(jié)果 Dex、Dez、Tra三組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為32.5%、32.5%與7.5%，顯著低于Con組的57.5%（P<0.05），Tra組的寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于Dex與Dez組（P<0.05）。Tra、Dez、Dex組的躁動發(fā)生率分別為40.0%、12.5%、10.0%，顯著低于Con組的70.0%（P<0.05），Tra組的躁動發(fā)生率顯著高于Dex與Dez組（P<0.05）。Dex、Dez、Tra組患者T3、T4、T5時的HR、MAP水平顯著低于Con組（P<0.05），Con組T3、T4、T5時的HR、MBP水平顯著高于T1（P<0.05）。Dex、Dez組患者T3、T4時的HR、MAP水平顯著低于Tra組（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定1 μg/kg、地佐辛0.1 mg/kg、曲馬多1 mg/kg手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈輸注，可以有效預(yù)防七氟烷麻醉腹腔鏡腎切除術(shù)患者術(shù)后寒戰(zhàn)及躁動的發(fā)生，降低拔管期血流動力學(xué)的波動。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；地佐辛；曲馬多；寒戰(zhàn)；躁動；血流動力學(xué)變化

[中圖分類號] R614.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（b）-0104-05

[Abstract]Objective To explore the influence of Dexmedetomidine，Dezocine and Tramadol on postoperative shivering and emergence agitation in patients anesthetized with Sevoflurane undergoing laparoscopic nephrectomy，and haemodynamic stability during extubation.Methods 160 patients with kidney cancer in our hospital，American Society of Anesthesiologists （ASA） Ⅰ-Ⅱ，undergoing laparoscopic nephrectomy from January to October in 2016 were selected and divided into the Dexmedetomidine （Dex） group，the Dezocine （Dez） group，the Tramadol （Tra） group，the 0.9% Sodium Chloride Solution （Con） group according to the random number table method，40 cases in each group.All patients were anesthetized with Sevoflurane （≥0.6 MAC） supplemented by Remifentanil 0.15-0.30 μg/（kg·min） after anesthesia induction.The Dex group received 1 mg/kg of Dexmedetomidine，the Dez group received 0.1 mg/kg of Dezocine，the Tra group received 1 mg/kg of Tramadol，the Con group received 0.9% normal saline 30 minutes before the end of surgery.The incidence of postoperative shivering and emergence agitation，the time of autonomous respiration，eye opening，extubation and the mean arterial pressure （MAP），hear rate （HR），Riker Sedation-Agitation Scale and Rameasy sedation score，SpO2 were compared at the last three time points and 1，5，10，20，30 min after extubation.Results The incidence of shivering in the three groups of Dex，Dez and Tra were 32.5%，32.5% and 7.5% respectively，which was significantly lower than that of the Con group （57.5%） （P<0.05），the incidence of shivering in the Tra group was significantly lower than that in the Dex and Dez group （P<0.05）.The incidence of emergence agitation in the Tra，Dez and Dex groups were 40.0%，12.5% and 10.0%，respectively，which was significantly lower than that in the Con group （70.0%） （P<0.05）.The incidence of emergence agitation in the Tra group was significantly higher than that in the Dex and Dez group （P<0.05）.The levels of HR and MAP in the Dex，Dez， and Tra group at T3，T4 and T5 were significantly lower than those of the Con group （P<0.05）.The level of HR and MBP at T3， T4， and T5 in the Con group was significantly higher than that at T1 （P<0.05）.The level of HR and MAP at T3 and T4 in the Dex and Dez group was significantly lower than that in the Tra group （P<0.05）.Conclusion Administration of Dexmedetomidine （1 μg/kg），Dezocine （0.1 mg/kg） or Tramadol （1 mg/kg） at 30 minutes before the end of surgery can reduces postoperative shivering and emergence agitation，and attenuates the hemodynamic response to extubation in patients receiving Sevoflurane anesthesia for laparoscopic nephrectomy.endprint

[Key words]Dexmedetomidine；Dezocine；Tramadol；Shivering；Emergence；Agitation；Hemodynamic changes

全身麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)與躁動是麻醉后常見的并發(fā)癥，寒戰(zhàn)發(fā)生率達5～65%[1]，不僅增加患者不適感，還會增加機體耗氧量，引發(fā)低氧血癥、乳酸酸中毒、高二氧化碳血癥，對一些心肺功能儲備差的老年患者會產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。蘇醒期躁動以吸入麻醉常見，發(fā)生率達18%～80%[2]，不僅威脅患者自身安全，還會使傷口裂開，引起患者家屬不滿，增加術(shù)后護理難度，因此，減少麻醉后寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生成為麻醉醫(yī)生所面臨的一項嚴(yán)峻任務(wù)。常用治療寒戰(zhàn)與躁動的藥物包括阿片類藥、曲馬多、右美托咪定、丙泊酚等，本研究擬將右美托咪定、地佐辛、曲馬多用于腎癌全身麻醉經(jīng)腹腔鏡行腎切除術(shù)患者，比較三者對全身麻醉蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量的影響，旨在為臨床麻醉用藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究為前瞻性、隨機、雙盲研究，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且獲得患者本人及家屬同意。選取2016年1～10月月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的擇期全身麻醉行腹腔鏡腎切除術(shù)的160例腎癌患者，男85例，女75例；年齡35～65歲，平均（46±6）歲；體重48～86 kg，平均（66.0±6.6）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。所有入選者腎功能CKD分期≥2期，心功能≥Ⅱ級，肝功能Child分級A級；無長期酗酒及藥物濫用歷史；對所用麻醉藥無過敏史。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將入選患者隨機分為右美托咪定（Dex）組、地佐辛（Dez）組、曲馬多（Tra）組與0.9%氯化鈉溶液（Con）組，每組40例。Dex組中，男19例，女21例；年齡（45±5）歲；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例；體重指數(shù)為（20.5±2.5）kg/m2。Dez組中，男22例，女18例；年齡（46±6）歲；ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級17例；體重指數(shù)為（20.6±2.4）kg/m2。Tra組中，男20例，女20例；年齡（44±5）歲；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級21例；體重指數(shù)為（21.0±2.8）kg/m2。Con組中，男24例，女16例；年齡（43±4）歲；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級19例；體重指數(shù)為（21.3±2.8）kg/m2。四組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

患者入室后開放上肢靜脈，鈉鉀鎂鈣液10 ml/（kg·h）輸注，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。手術(shù)室溫度23～24℃，術(shù)中所用液體溫度為室溫，未進行加熱。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1161201）4 μg/kg，丙泊酚（阿斯利康有限公司，批號：X17005A）2～4 mg/kg，待BIS值<40，苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：170302.1）0.2 mg/kg，5 min后氣管插管，連接麻醉機，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使ETCO2維持在35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持：七氟烷（百特投資有限公司，批號：5219L630）持續(xù)吸入（≥0.6 MAC），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：6170406）0.15～0.30 μg/（kg·min）微量靜脈輸液泵持續(xù)泵注。預(yù)計手術(shù)結(jié)束前30 min，Dex組給予右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1706151）1 μg/kg；Dez組給予地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：17081021）0.1 mg/kg；Tra組給予曲馬多（格蘭泰制藥有限公司，批號：01102H）1 mg/kg，稀釋到20 ml，10 min內(nèi)靜脈泵注；Con組泵注等容量0.9%氯化鈉液體，開始縫皮，停止七氟烷吸入與瑞芬太尼泵注，手術(shù)結(jié)束，氧流量調(diào)到3 L/min，待喉反射恢復(fù)，潮氣量達6 ml/kg，呼吸頻率達12次/min，吸入3 L/min氧氣，SpO2達95%，拔出氣管導(dǎo)管。麻醉過程中若HR小于或大于基礎(chǔ)值30%相應(yīng)給予阿托品0.5 mg/次或艾司洛爾10 mg/次，若BP波動超過基礎(chǔ)值30%，相應(yīng)給予麻黃堿6 mg/次或烏拉地爾10 mg/次，可重復(fù)使用。若患者拔管后發(fā)生惡心、嘔吐，靜脈給予托烷司瓊5 mg。

1.3觀察指標(biāo)

比較各組的麻醉時間、手術(shù)時間、呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間、術(shù)中失血量、液體輸入量、寒戰(zhàn)分級以及患者呼吸恢復(fù)時（T1）、呼之睜眼時（T2）、拔管時（T3）、拔管后1 min（T4）、拔管后5 min（T5）、拔管后10 min（T6）、拔管后20 min（T7）、拔管后30 min（T8）時的Riker評分、Rameasy評分、SpO2、HR、MAP，統(tǒng)計各組的惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良情況。

1.3.1寒顫分級 寒顫分為0～4級，具體如下。0級：無寒顫；1級：豎毛或外周血管收縮但沒有可見寒顫；2級：只有一組肌群出現(xiàn)收縮；3級：一組以上肌群出現(xiàn)收縮但無全身寒顫；4級：全身寒顫。

1.3.2 Riker評分標(biāo)準(zhǔn) 7分：危險躁動，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越窗欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎；6分：非常躁動，需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；5分：躁動，焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜；4分：安靜合作，安靜，容易喚醒，服從指令；3分：鎮(zhèn)靜，嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡；2分：非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動；1分：不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。本研究規(guī)定Riker評分≥5分者為躁動。

1.3.3 Rameasy評分標(biāo)準(zhǔn) 1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡、能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，對較強刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。endprint

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量單因素方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組患者相關(guān)指標(biāo)及液體出入量的比較

四組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間、術(shù)中出血量、輸入液體量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2四組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況的比較

Dex、Dez、Tra組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于Con組（P<0.05），Tra組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于Dex與Dez組（P<0.05）（表2）。

2.3四組患者不同時間段Riker評分、Rameasy評分及SpO2水平的比較

Con組T2、T3、T4、T5、T6、T7時的Riker評分顯著高于Dex、Dez、Tra組（P<0.05），Rameasy評分顯著低于Dex、Dez、Tra組（P<0.05）。Tra組T3、T4、T5、T6時的Riker評分顯著高于Dex組（P<0.05），Rameasy評分顯著低于Dex組（P<0.05）。Con、Tra、Dez、Dex組的Riker評分≥5分發(fā)生率分別為70%（28例，28/40）、40%（16例，16/40）、12.5%（5例，5/40）、10%（4例，4/40），Tra組明顯高于Dex與Dez組（P<0.05），Con組明顯高于Tra、Dez、Dex組（P<0.05）。各組患者各時間點的SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4四組患者不同時間段HR與MAP水平的比較

Dex、Dez、Tra組患者T3、T4、T5時的HR、MAP水平顯著低于Con組（P<0.05），Con組T3、T4、T5時的HR、MBP水平顯著大于T1時（P<0.05），Dex、Dez組患者T3、T4時的HR、MAP水平顯著低于Tra組（P<0.05），其他時刻比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.5四組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

Dex組的口干發(fā)生率顯著高于Dez組、Tra組、Con組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Tra組的惡心與嘔吐發(fā)生率顯著高于Dex與Con組（P<0.05），Dez組的惡心與嘔吐發(fā)生率顯著高于Dex與Con組（P<0.05）（表5）。發(fā)生惡心與嘔吐患者給予托烷司瓊后均未再發(fā)生嘔吐，Dex組患者在輸入右美托咪定的過程中有5例患者HR下降<50次/min，給予阿托品0.5 mg后好轉(zhuǎn)，其他三組未發(fā)生此類情況。

3討論

全身麻醉術(shù)后躁動與寒戰(zhàn)是蘇醒期常見的并發(fā)癥，躁動以吸入麻醉常見，發(fā)生主要與麻醉藥種類、術(shù)后疼痛、麻醉的迅速蘇醒、手術(shù)類型、術(shù)前焦慮及患者所處的陌生環(huán)境等多種因素相關(guān)[3]，其中疼痛與術(shù)后躁動有著密切關(guān)系[4]。術(shù)后躁動的高發(fā)生率與高疼痛視覺模擬評分（VAS）評分是一致的，伴隨術(shù)后疼痛的減輕，躁動發(fā)生率也明顯降低[5]。寒戰(zhàn)的原因包括低體溫、疼痛、性別、年齡、體重、麻醉藥物及手術(shù)范圍等，其中最主要的是低體溫與疼痛[6]。治療寒戰(zhàn)的方法包括非藥物性與藥物性治療，由于非藥物治療的不便性，多選擇藥物治療。本研究選擇右美托咪定、地佐辛與曲馬多三種藥物用于全身麻醉手術(shù)結(jié)束前，觀察其對麻醉后寒戰(zhàn)與躁動的影響，三者均獲得滿意的效果，曲馬多抑制寒戰(zhàn)的效果最為顯著，右美托咪定與地佐辛對術(shù)后躁動及拔管時的應(yīng)激反應(yīng)抑制最為明顯。

曲馬多是一種有若阿片類藥作用的中樞性鎮(zhèn)痛藥，是一種消旋混合體，其（+）對映體作用于阿片受體，而（-）對映體則抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而在影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時，可以有效抑制局部麻醉與全身麻醉后的寒戰(zhàn)反應(yīng)[7]，減少術(shù)后躁動的發(fā)生；曲馬多對呼吸的抑制作用較小，可引起明顯的惡心與嘔吐[8]。本研究中，Tra組與Con組比較，拔管后的SpO2未出現(xiàn)明顯下降，對呼吸無明顯的影響；Tra組患者發(fā)生惡心、嘔吐者明顯多于Dex與Con組，但靜脈注射托烷司瓊后均好轉(zhuǎn)。在Mohta等[9]的研究中，其對比了靜脈注射曲馬多1、2、3 mg/kg的臨床效果，結(jié)果顯示，隨曲馬多劑量的增加抗寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果增加，并不會產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，曲馬多2 mg/kg時，可完全抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，并可起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。Usha等[10]將曲馬多0.5 mg/kg用于腰麻患者麻醉后寒戰(zhàn)的治療，也取得了滿意的臨床效果。

本研究中，右美托咪定對麻醉后寒戰(zhàn)與躁動的抑制作用與地佐辛相當(dāng)，對拔管應(yīng)激反應(yīng)抑制作用明顯強于曲馬多。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，能夠降低全身麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生[11]，機制可能是作用于中樞α2腎上腺素受體，降低血管緊張及寒顫的閾值[12]。此外，右美托咪定可通過作用于脊髓背角的α2受體，抑制P物質(zhì)及谷氨酸鹽的釋放，并且超極化脊髓中間神經(jīng)元[13]，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，降低術(shù)后疼痛與躁動的發(fā)生[14-15]，通過明顯的抗交感作用[16]，抑制拔管時的應(yīng)激反應(yīng)。在Kim等[17]的研究中，右美托咪定也表現(xiàn)出明顯的鎮(zhèn)痛、抑制躁動及維持拔管期血流動力學(xué)平穩(wěn)的作用，與本研究結(jié)果一致。右美托咪定劑量為1 μg/kg時可產(chǎn)生中等程度鎮(zhèn)靜，但對呼吸功能并無明顯影響[18]。Dex組患者Rameasy評分在T2～T7各觀察時刻均明顯低于Con組，但拔管后未出現(xiàn)明顯呼吸抑制，SpO2與Con組患者并無明顯差異。

口干是α2腎上腺素受體激動劑的明顯副作用，Dex組患者口干的發(fā)生率明顯高于其他三組，且有5例患者發(fā)生了心率減慢，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)，未對患者愈后造成不良影響。endprint

阿片受體激動拮抗劑地佐辛鎮(zhèn)痛效果等同于嗎啡。地佐辛抑制術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動，減少氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)，一般不引起呼吸抑制，惡心和嘔吐是常見不良反應(yīng)[19]。本研究中，Dez組患者寒戰(zhàn)與躁動發(fā)生率均明顯低于Con組，與Dex組一致；拔管期間患者MAP與HR升高，但與T1時比較并不明顯，未出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)波動；惡心與嘔吐的發(fā)生率與曲馬多相近，經(jīng)靜脈注射托烷司瓊治療后好轉(zhuǎn)。

Con、Tra、Dez、Dex四組患者的Rameasy評分依次升高，躁動發(fā)生率依次降低，這與以往研究結(jié)論（伴隨Ramsay評分升高，躁動發(fā)生也會減少）[20]相一致。盡管三者鎮(zhèn)靜程度略有不同，但蘇醒期呼吸恢復(fù)時間，呼之睜眼時間、拔管時間以及拔管后SpO2并未出現(xiàn)明顯不同，這或許與其自身對呼吸抑制小、用量少有關(guān)。Gupta等[21]將右美托咪定用于兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，其對患者的呼吸頻率、血氧飽和度也無明顯影響。右美托咪定、地佐辛及曲馬多三種藥物在拔管期間都表現(xiàn)出對拔管應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用，這與其抗交感、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用密切相關(guān)，前兩者表現(xiàn)更加明顯，或許增加后者曲馬多劑量，也能達到同樣效果，有待進一步研究。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予患者右美托咪定1 μg/kg、地佐辛0.1 mg/kg或曲馬多1 mg/kg，可以有效預(yù)防全身麻醉術(shù)后寒顫及躁動的發(fā)生，減少拔管期血流動力學(xué)的波動，曲馬多對寒戰(zhàn)抑制作用更加明顯，右美托咪定與地佐辛對躁動及拔管期應(yīng)激反應(yīng)抑制效果更佳，三者均可降低麻醉風(fēng)險，提高患者舒適度。

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（收稿日期：2017-09-25 本文編輯：祁海文）endprint