胡新春 李昌波 孫杰 鄧超英 劉翱

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN)是指肺組織中單一、邊界清楚、影像不透明、結(jié)節(jié)直徑≤30 mm、周?chē)耆珊瑲夥谓M織所包繞，且無(wú)肺不張、肺門(mén)增大或胸腔積液等表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)[1]。SPN在臨床上較為常見(jiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)正常人群普查發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為0.2%，發(fā)病率較高。目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道SPN的惡性比率不盡相同，從5%～69%不等，也有文獻(xiàn)報(bào)道，SPN大部分為良性病變，小部分為惡性腫瘤，其中以腺癌為主[2]，惡性程度高，絕大部分為早期腫瘤。肺癌是目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率最高的腫瘤性疾病[3]。早期肺癌手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)70%；而晚期肺癌的5年生存率僅為2%[4]。因此肺癌的早期診斷、早期治療對(duì)預(yù)后起著關(guān)鍵性作用。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，SPN術(shù)后病檢SPN位于肺組織深部，難以取得病理活檢，是臨床診治的難題之一。SPN依靠影像學(xué)診斷準(zhǔn)確性差，病檢是確定SPN性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮SPN穿刺病檢是目前臨床運(yùn)用最多的技術(shù)，但因費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、放射性損傷等因素限制了SPN的進(jìn)一步診斷[5]；經(jīng)電子支氣管鏡非直視下肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)對(duì)SPN的診斷具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、無(wú)放射性損傷等優(yōu)勢(shì)[6]，但因陽(yáng)性率低限制了TBLB在SPN診斷中的廣泛運(yùn)用。普通白光支氣管鏡(white Light bronchoscopy, WLB)不能發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜的早期病變及SPN的浸潤(rùn)定病變，降低了SPN的正確診斷率。自發(fā)性熒光支氣管鏡檢查(autofluorescence bronchoscopy, AFB)是利用細(xì)胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術(shù)開(kāi)發(fā)的一種新型電子氣管鏡，可對(duì)支氣管黏膜的早期病變?cè)\斷，對(duì)腫瘤病變具有特異性[7]。AFB的原理是利用腫瘤組織中還原性物質(zhì)較多，組織增厚，且局部血管增生、血運(yùn)豐富，使局部血紅蛋白含量增多，使綠色熒光減弱或者缺失，表現(xiàn)為紫紅色或者品紅色，而正常支氣管黏膜表現(xiàn)為綠色熒光，從而與正常支氣管組織相鑒別[8]。本研究旨在探討AFB聯(lián)合TBLB等技術(shù)對(duì)SPN的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集我科自2012年1月至2015年12月住院患者中，胸部CT發(fā)現(xiàn)SPN，不愿行經(jīng)皮肺穿刺檢查的患者116例，其中男性85例，女性31例，年齡45～71歲，平均年齡(54.2±12.3)歲。SPN平均直徑為(18.1±2.4)mm。所有檢查對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

二、實(shí)驗(yàn)儀器

奧林巴斯電子氣管鏡T290(自發(fā)熒光)；一次性電子氣管鏡活檢鉗；西門(mén)子64排/128層螺旋CT；利多卡因注射液10 ml；注射用丁卡因100 mg；生理鹽水200 ml；腎上腺素注射液2 ml。

三、實(shí)驗(yàn)方法

根據(jù)胸部CT定位SPN所在支氣管亞段， 所有入組患者行電子氣管鏡檢查前先評(píng)估患者生命體征、心電圖、肺功能、凝血功能、輸血前檢查等。排除標(biāo)準(zhǔn): ①有電子氣管鏡檢查禁忌證(如麻醉藥物過(guò)敏、心功能不全、嚴(yán)重衰竭、凝血功能障礙等)；②新近肺部手術(shù)后患者；拒絕電子氣管鏡檢查患者。所有入選患者于局部麻醉或者全麻下行電子氣管檢查。檢查方法如下：依次檢查健側(cè)支氣管，患側(cè)健康各段支氣管；最后再檢查SPN所在段支氣管，先行白光電子氣管鏡檢查，于同一段支氣管行自發(fā)熒光支氣管鏡檢查。若段支氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性病灶行活檢送病檢及刷片；若段支氣管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性病情，則行自發(fā)熒光支氣管鏡檢查，區(qū)分相應(yīng)支氣管所發(fā)熒光顏色。于SPN病灶所在段支氣管行盲目肺活檢送檢及相應(yīng)支氣管刷片。收集肺泡灌洗液查抗酸桿菌、細(xì)菌、真菌、肺泡支氣管液痰培養(yǎng)。

鏡下肉眼觀察：白光電子氣管鏡下肉眼觀查指標(biāo)： ①新生物：在段支氣管內(nèi)可見(jiàn)新生物，管腔部分或者完全阻塞，伴新生物表面分泌物；②浸潤(rùn)：SPN相應(yīng)段支氣管鏡下浸潤(rùn)灶，黏膜粗糙、隆起，管腔部分狹窄、出血或者分泌物；③間接：黏膜充血、水腫，散在出血點(diǎn)；④鏡下分泌物增多；⑤黏膜呈縱行皺襞改變；⑥未見(jiàn)明顯異常。白光電子氣管鏡可把①②③④⑤判斷為白光電子氣管鏡肉眼陽(yáng)性病變。WLB肉眼陽(yáng)性行刷片及直視下活檢。

熒光染色：自發(fā)熒光電子氣管鏡病變分級(jí)[10]：AFBⅠ級(jí)：正常支氣管組織黏膜或者先天解剖異常黏膜組織呈綠色；AFBⅡ級(jí)：黏膜色澤輕度改變，呈粉紅色或棕色；AFBⅢ級(jí)：支氣管黏膜呈典型的品紅色或者紫紅色改變；將AFBⅡ、Ⅲ級(jí)定義為AFB陽(yáng)性病變。

四、結(jié)果判定

熒光支氣管鏡下圖像顯示亮綠色為正常組織，圖像為邊界不清的暗綠色、暗紅色或近暗紅色為熒光減弱或消失[9]。電子氣管鏡下支氣管刷片結(jié)果以病理科報(bào)告為準(zhǔn)，肺泡灌洗液結(jié)果以檢驗(yàn)科結(jié)果為準(zhǔn)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、支氣管黏膜病變白光與自發(fā)熒光支氣管鏡對(duì)比

兩種電子支氣管鏡下行肺活檢，肉眼直觀比較，見(jiàn)圖1。

①

②

③

二、白光及自發(fā)熒光支氣管鏡檢查鏡下結(jié)果比較

兩種支氣管鏡檢查結(jié)果比較， 白光電子支氣管鏡陽(yáng)性檢出率為10.34%， 而自發(fā)熒光支氣管鏡陽(yáng)性檢出率為54.31%，兩組差異比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 白光及自發(fā)熒光支氣管鏡檢查鏡下結(jié)果比較

三、自發(fā)熒光支氣管鏡SPN刷片、肺泡灌洗液、肺活檢結(jié)果

熒光電子氣管鏡引導(dǎo)下氣管刷片陽(yáng)性結(jié)果率33.63%，陰性結(jié)果率:66.37%；肺泡灌洗液陽(yáng)性結(jié)果率:18.2%，陰性結(jié)果率:81.8%；肺活檢陽(yáng)性結(jié)果率:59.49%，陰性結(jié)果率:40.51%， 見(jiàn)表2。

表2 自發(fā)熒光支氣管鏡SPN刷片、肺泡灌洗液、肺活檢結(jié)果

四、熒光支氣管鏡肺活檢并發(fā)癥

熒光電子氣管鏡肺活檢并發(fā)癥主要以氣胸、血?dú)庑?、咯血、痰中帶血、鏡下大出血為主，嚴(yán)重者出現(xiàn)死亡。本組發(fā)生鏡下大出血2例(1.72%)，痰中帶血12例(10.34%)，氣胸4例(3.44%)，血?dú)庑?例(0.86%)，未出現(xiàn)死亡病例。

討 論

TBLB聯(lián)合肺活檢是明確SPN病理性質(zhì)的重要的微創(chuàng)方法，其優(yōu)點(diǎn)是[6]: ①定位準(zhǔn)確，陽(yáng)性率高；②相比經(jīng)皮肺穿刺、開(kāi)胸肺活檢等方法，創(chuàng)傷小，氣胸、血?dú)庑?、出血風(fēng)險(xiǎn)??；③對(duì)原發(fā)性支氣管肺癌的診斷率高；④避免后患者及醫(yī)護(hù)人員遭受X線(xiàn)輻射；⑤手術(shù)痛苦小，患者配合度高，可重復(fù)檢查。

目前組織活檢是確診SPN良惡性的唯一方式，獲取SPN組織難度大，受SPN的大小、位置、周?chē)艿纫蛩赜绊?。目前臨床上主要采取電子氣管鏡下肺活檢、經(jīng)皮肺穿刺、開(kāi)胸肺活檢等方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)[11-13]：在取材陽(yáng)性率、病理診斷符合率、診斷惡性病變敏感度方面，經(jīng)皮肺穿刺較TBLB高。對(duì)靠近胸壁的SPN進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺操作，取材容易，氣胸發(fā)生率很低，較TBLB有優(yōu)勢(shì)；但對(duì)肩胛間區(qū)SPN建議選擇TBLB；在并發(fā)癥方面，TBLB較PNLB更容易出現(xiàn)氣胸、出血、感染、血?dú)庑?、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。因此PNLB與TBLB不能相互替代，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇最佳活檢方式。

熒光電子支氣管鏡的優(yōu)勢(shì)在于可以發(fā)現(xiàn)段支氣管的微小病變，在病變相應(yīng)段支氣管行肺活檢，提高SPN的診斷率，減少并發(fā)癥。本研究通過(guò)對(duì)116例SPN患者同時(shí)行白光電子氣管鏡及自發(fā)熒光電子氣管鏡檢查；其中熒光電子氣管鏡下63例，陰性53例，陽(yáng)性率54.31%，而相同患者白光電子氣管鏡下陽(yáng)性率為10.34%。在SPN患者的電子氣管鏡檢查中，自發(fā)熒光電子氣管鏡下陽(yáng)性率明顯高于白光電子氣管鏡。支氣管刷片查見(jiàn)抗酸桿菌13例，查見(jiàn)癌細(xì)胞26例，陽(yáng)性率33.6%；肺泡灌洗液查見(jiàn)抗酸桿菌10例，查見(jiàn)病原菌11例，陽(yáng)性率18%；熒光電子氣管鏡下肺活檢結(jié)果成功率59.49%，其中診斷為惡性腫瘤38例，陽(yáng)性率34.97%。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，SPN的惡性率不盡相同，從5%到69%不等[14]，不同研究機(jī)構(gòu)報(bào)道的SPN惡性率不同，可能受限于診療條件及操作者水平。本研究通過(guò)熒光電子氣管鏡下細(xì)胞刷片、肺泡灌洗液、肺活檢等檢查方法，發(fā)現(xiàn)SPN的惡性率為62.93%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的惡性率范圍相一致。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，普通白光電子氣管鏡下肺活檢SPN的惡性率可達(dá)56.5%[13]。

電子氣管鏡下肺活檢容易出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，本組鏡下大出血2例，發(fā)生率1.72%，經(jīng)鏡下止血后未再出血；氣胸4例，發(fā)生率3.4%；血?dú)庑?例，發(fā)生率0.8%，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后1～3 d內(nèi)痊愈；痰中帶血12例，發(fā)生率10.34%，無(wú)死亡病例；支氣管鏡檢查后痰中帶血較常見(jiàn)，但多見(jiàn)于術(shù)后1～2 d自行緩解，無(wú)需特殊處理，若痰中帶血明顯，可適當(dāng)給予止血藥物。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮肺穿刺氣胸發(fā)生率37%，咯血發(fā)生率15%[15]，本研究在并發(fā)癥方面較經(jīng)皮肺穿刺明顯降低，與白光電子氣管鏡肺活檢并發(fā)癥發(fā)生率相近。

本文通過(guò)運(yùn)用自發(fā)熒光電子氣管鏡對(duì)SPN的病變性質(zhì)診斷，發(fā)現(xiàn)自發(fā)熒光電子氣管鏡下病變陽(yáng)性率明顯提高；肺組織活檢取材成功率、惡性病變率均較白光熒光電子氣管鏡提高；并發(fā)癥明顯低于鏡皮肺穿刺，與白光電子氣管鏡相近。因此，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，針對(duì)SPN的診斷建議開(kāi)展熒光電子氣管鏡檢查，以提高診斷率。