莫冉冉 司延芳 李慧婷 李明嫻

病例資料

患者男性，67歲，入院前2個半月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，為持續(xù)性鈍痛，多于深呼吸、咳嗽時加重，口服止疼藥可緩解。1個月前因“受涼”后胸痛癥狀加重，伴有咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰，量少，不易咳出，就診于當?shù)蒯t(yī)院，胸腔積液超聲檢查提示右側(cè)胸腔深度約2.9 cm的液性暗區(qū)，診斷為“右側(cè)胸腔積液”，先后給予青霉素類、頭孢類、左氧氟沙星等抗生素及對癥支持治療(具體不詳)后上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，復查胸腔積液增加至6.0 cm，未進一步處置，患者及家屬要求出院。10余天前出現(xiàn)上述癥狀加重，并伴胸悶、呼吸困難，活動后加重，為進一步系統(tǒng)診治就診我院，經(jīng)呼吸科門診以“胸腔積液性質(zhì)待查”收入院。既往體健。入院查體：一般狀態(tài)尚可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部無充血，扁桃體無腫大。右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度減低，右側(cè)語顫減弱，氣管向左側(cè)移位，右肺叩診呈濁音，聽診左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音弱。腹部查體無異常。余查體未見明顯異常。輔助檢查：2017年02月02日胸腔積液超聲檢查示右側(cè)胸腔深度約2.9 cm的液性暗區(qū)，肺CT示雙肺散在少許炎癥，右側(cè)胸腔積液。2017年02月20日復查胸腔積液超聲顯示右側(cè)肩胛后第6至第10肋間胸膜腔內(nèi)無回聲暗區(qū)，邊界清楚約6.0 cm。入院后化驗血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、血糖、離子、心肌損傷標志物、BNP、D-二聚體、腫瘤標志物、血培養(yǎng)、痰結(jié)核菌涂片、痰檢脫落細胞等均未見異常。心電圖檢查：竇性心動過速。心臟超聲：左室舒張功能減低。后于超聲引導下行胸腔穿刺引流術(shù)，術(shù)后引流出暗紅色血性液體約600 ml，胸腔積液化驗檢查：蛋白：70 g/L，葡萄糖：6.19 mmol/L，雷氏試驗：陽性，白細胞：176×106/L，紅細胞：118 800×106/L，多核細胞0.42，單核細胞0.58。癌胚抗原(carcino embryonic antigen, CEA)：12.20 ng/ml。乳酸脫氫酶：524 U/L，腺苷脫氨酶：13.30 U/L。胸腔積液檢脫落細胞：未找到癌細胞。于2017年2月24日14時右側(cè)腋后線第8肋間行內(nèi)科胸腔鏡檢查，鏡下可見大量血性胸腔積液，臟胸膜、壁胸膜及膈胸膜白瓷片樣改變，質(zhì)硬。共引出暗紅色血性液體約800 ml，未見明顯新生物，后于壁胸膜、膈胸膜多部位取活檢送病理，胸腔積液送化驗。病理(壁胸膜)：形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果支持：中低分化腺癌，來源肺。免疫組化結(jié)果：CR(-)、CK5/6(-)、CEA(+)、Vim(+)、CK7(+)、TTF-1(+)、E-CD(+)、Napsin-A(+)、Ki67(+)約10%、P53(+)、CK(+)。胸腔積液引流結(jié)合抗炎、止咳、平喘等對癥支持治療后，患者胸悶、呼吸困難等癥狀較前明顯改善。2017年2月26日，患者咳嗽時胸腔閉式引流瓶中也無明顯液體波動平面，復查胸腔積液超聲檢查示胸腔積液暫無，胸片見無明顯氣體留滯胸腔，后予患者拔除胸腔引流管。至2017年2月26日10時共引出暗紅色血性液體約1 600 ml。于2017年3月1日復查肺CT，見圖1。診斷：(1)考慮氣管及左右主支氣管腔內(nèi)痰液潴留；(2)考慮支氣管炎；雙肺散在慢性炎癥；(3)左肺舌葉鈣化灶；(4)雙肺限局性肺氣腫；(5)右側(cè)胸膜增厚、粘連；右側(cè)胸腔及右側(cè)葉間裂少量積液；(6)縱隔淋巴結(jié)略大。

結(jié)合患者胸腔積液化驗結(jié)果及胸膜活檢病理結(jié)果，臨床診斷為右肺腺癌 胸膜轉(zhuǎn)移，后予患者轉(zhuǎn)入我院腫瘤科進一步治療。

圖1 胸腔鏡術(shù)后復查肺CT

討 論

該例患者治療初期經(jīng)抗炎、解痙平喘等對癥支持治療后胸痛、呼吸困難等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，且復查胸腔積液量較前增多至6 cm，為明確病變性質(zhì)及緩解患者積液壓迫所致呼吸困難癥狀，遂予患者行超聲引導下胸腔積液穿刺引流術(shù)，術(shù)后反復送引流液行常規(guī)、生化、脫落細胞學等檢查，考慮該患存在炎癥性疾病，尚不除外腫瘤性病變或結(jié)核等可能性。復查肺部CT僅示炎性改變及縱膈淋巴結(jié)腫大，未見明顯新生物及其他特殊改變，血、胸腔積液的多項檢查均未明確患者胸腔積液原因。且患者經(jīng)引流、抗炎、解痙平喘等對癥支持治療后，癥狀改善不明顯，胸腔積液仍持續(xù)產(chǎn)生。故結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，考慮患者惡性胸腔積液可能性大，為盡早明確患者下一步診治方案，予患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)明確病情。術(shù)中鏡下未見新生物，未見明顯結(jié)節(jié)樣物及壞死，僅見臟層胸膜、壁層胸膜及膈胸膜處白瓷片樣改變，后于壁層胸膜及膈胸膜多部位取活檢，術(shù)后病理明確為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移。

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，我國最常見的病因主要是是惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎[1-4]。據(jù)國外數(shù)據(jù)表明，42%～77%的胸腔積液繼發(fā)于惡性腫瘤[5]，其中以肺癌最為常見，約占惡性胸腔積液的24%～42%，乳癌位于第二位(23%～25%)，再次是惡性淋巴瘤，但仍有約5%～10%的惡性胸腔積液找不到原發(fā)腫瘤灶[6-7]。盡早明確胸腔積液尤其是惡性胸腔積液病因，對其治療方案的確定、縮短病程等具有重要的意義。對于明確胸腔積液的病因，其常用的檢查方法有反復留取胸腔積液送檢常規(guī)、生化、脫落細胞學、細菌學，抽血查 ADA、LDH、CEA等，并結(jié)合經(jīng)皮穿刺胸膜活檢、胸部影像學、氣管鏡及實驗性治療等措施，大部分患者均能明確診斷，但臨床上約有20%～25%的患者不能通過以上方法明確診斷[1、3-4]。不僅給病人帶來痛苦和經(jīng)濟負擔，由于檢出率低，同時也給醫(yī)師診斷帶來困難，延誤了疾病的診斷及治療[3]，而內(nèi)科胸腔鏡的出現(xiàn)，使這部分不明原因胸腔積液的患者有了較高的確診率[8]。Boutin 等[9]對150例惡性胸腔積液患者的研究表明在胸腔積液中檢脫落細胞學陽性率僅為22%，經(jīng)皮穿刺胸膜活檢取病理陽性率僅35%，兩者結(jié)合陽性率為40.6%，而內(nèi)科胸腔鏡檢查明確診斷陽性率高達87.3 %。結(jié)合該例患者，初期經(jīng)各種檢查手段均未明確患者病因，且患者影像學表現(xiàn)不典型，引流液行常規(guī)、生化、脫落細胞學等檢查也無明確證據(jù)，胸腔積液性質(zhì)不明。若予患者行圖像引導活檢，需在計算機斷層掃描或超聲檢查可以確定局灶性胸膜病變時才可實施，而該患不滿足條件，且其診斷陽性率較低；若行閉合性胸膜活檢，其診斷率相對低；若行手術(shù)胸膜活檢，通常需要全身麻醉和住院治療，雖陽性率高，但其對于患者創(chuàng)傷大、花費高、恢復時間短。內(nèi)科胸腔鏡解決了上述這些技術(shù)的一些局限性，允許全面的胸膜檢查和靶向胸膜活檢，并提供在同一環(huán)境中治療復發(fā)的可能性。因此，醫(yī)學胸腔鏡被理想地定位為診斷不明原因滲出性胸腔積液有價值的工具[10]。故綜合考慮該例患者更適合行內(nèi)科胸腔鏡明確病因，該患自入院至明確診斷共歷時7 d，說明此類患者行內(nèi)科胸腔鏡不僅可以縮短患者住院時間，更可以盡早明確診治，防止誤診誤治。

惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所致胸腔積液多表現(xiàn)為血性胸腔積液，抽液后可見臟層或壁層胸膜上有孤立性或彌漫性大小不等灰白色菜花樣、乳頭狀、桑葚狀結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍可見充血，病灶表面多粗糙，可伴有壞死組織或血痂，組織多松脆，極易活檢，接觸易出血[1,4]。除結(jié)節(jié)外，可見胸膜表面單發(fā)或多發(fā)小潰瘍，周邊略隆起，潰瘍底部可觸及質(zhì)硬纖維素板[4]。以上均為腫瘤組織導致組織壞死所致。該例患者鏡下未見新生物，未見明顯結(jié)節(jié)樣物及壞死，僅見臟層胸膜、壁層胸膜及膈胸膜處白瓷片樣改變，具有很大的迷惑性，若非病理明確診斷很易貽誤患者病情。

內(nèi)科胸腔鏡在臨床上可應用于不明原因胸腔積液的診斷，其方法包括快速準確的直視下活檢、結(jié)核菌培養(yǎng)和一些惡性腫瘤的激素受體檢測，同時還可以用于其治療。內(nèi)科胸腔鏡術(shù)可以在檢查的過程中抽出胸腔積液，消除粘連帶，同時解除胸腔積液對肺臟、心臟的壓迫，使萎陷的肺充分復張，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，從而改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量[11-16]。

盡管內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷具有高度特異性，但其作為一項有創(chuàng)檢查，仍不能作為首選方法。通過一般方法仍不能明確病因的胸腔積液患者建議可采用內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)，但何時對懷疑惡性胸腔積液的患者采用該檢查，目前尚無明確標準。本例患者病理結(jié)果最終明確為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移，存在胸膜轉(zhuǎn)移在分期時屬于Ⅳ期，已經(jīng)不宜行手術(shù)治療，因此建議完善全身評估后行基因檢測明確分子靶向治療或化療方案。

綜上所述，內(nèi)科電子胸腔鏡作為一種可操作、安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù)，對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療均有重要的臨床應用價值。尤其是對于內(nèi)科方法始終無法明確胸腔積液病因的患者，內(nèi)科胸腔鏡是介于內(nèi)科檢查方法和外科胸腔鏡之間的一種新的檢測方法，對于患者而言花費少、創(chuàng)傷小、同時能盡早明確診斷的一項檢查方法。