張艷 李冰冰 孔祥燕

負(fù)壓創(chuàng)面治療法（negative pressure wound therapy，NPWT）包括封閉負(fù)壓引流（vacuum seal drainage，VSD）技術(shù)和真空輔助閉合（vacuum assisted closure，VAC）技術(shù)，是近20年來(lái)促進(jìn)急性和慢性創(chuàng)面愈合的新治療方法。目前，Medline數(shù)據(jù)庫(kù)已將這些技術(shù)統(tǒng)一稱(chēng)為NPWT。其中，VAC是采用內(nèi)孔間隙較大的醫(yī)用泡沫材料（常用疏水性聚氨酯泡沫敷料）［1］覆蓋清創(chuàng)后的創(chuàng)面，并用透明貼膜封閉，形成密閉空間，再接上專(zhuān)用負(fù)壓泵進(jìn)行持續(xù)或間斷的負(fù)壓吸引，使創(chuàng)面滲液和感染物質(zhì)得以充分引流、水腫消除，創(chuàng)面局部血流量增加，創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量降低，肉芽組織生長(zhǎng)速度加快，從而有效地促進(jìn)二期或三期（延遲期）傷口的愈合。近幾年，VAC在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用非常廣泛，主要針對(duì)于急慢性創(chuàng)面、軟組織感染、潰瘍（如糖尿病潰瘍或壓力性損傷）、皮瓣移植前后的傷口等。由于VAC管路連接較為復(fù)雜，在臨床護(hù)理過(guò)程中如缺乏應(yīng)對(duì)非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施，可造成創(chuàng)面外露，增加并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致不良護(hù)理事件的發(fā)生。而不同的管路固定方法在預(yù)防非計(jì)劃性拔管中具有不同的效果。因此，對(duì)VAC管路固定方法的創(chuàng)新性固定可確保安全有效的治療，同時(shí)也降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。本研究在原有的管路固定方式泡沫敷料-密封膜-吸盤(pán)的基礎(chǔ)上，再增加一層密封膜，使吸盤(pán)牢牢固定在兩層密封膜之間，形如三明治，故稱(chēng)“三明治法”?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2016年7月至2018年6月，我科共收治77例上肢創(chuàng)傷及感染患者，其中男43例，女34例，年齡12～79歲。放置VAC原因：骨筋膜室綜合征1例，犬咬傷28例，開(kāi)放傷25例，軟組織感染9例，術(shù)后傷口不愈合3例，術(shù)后傷口感染11例。41例患者采用常規(guī)固定方法固定VAC管路，其中男23例，女18例，年齡12～71（48.32f17.36）歲；36例患者采用三明治法固定VAC管路，其中男20例，女16例，年齡22～79（55.19f14.27）歲，兩組患者在年齡、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

二、干預(yù)方法

1.常規(guī)管路固定組：手術(shù)時(shí)剪切疏水性聚氨酯泡沫敷料使之契合傷口大小（圖1），包括瘺道及潰瘍；修剪密封膜使之完全覆蓋敷料及超過(guò)傷口邊緣3～5 cm的區(qū)域（圖2）。術(shù)者用食指和大拇指捏起密封膜，在膜上剪開(kāi)一小孔（圖3）以便傷口滲液通過(guò)（無(wú)需在敷料上開(kāi)孔），打開(kāi)吸盤(pán)（圖4），固定吸盤(pán)于密封膜上（圖5）。最后連接治療主機(jī)，通過(guò)VAC負(fù)壓創(chuàng)傷治療儀觸摸屏設(shè)置壓力。

圖1 剪切疏水性聚氨酯泡沫敷料

圖2 修剪密封膜

圖3 膜上開(kāi)孔

圖4 打開(kāi)吸盤(pán)

圖5 固定吸盤(pán)

2.三明治法固定組：在常規(guī)的管路固定方法最后一步的基礎(chǔ)上，增加薄膜覆蓋固定吸盤(pán)和VAC管路近端（圖6），并用高舉平臺(tái)法固定VAC管路于相應(yīng)肢體上（圖7）。若吸盤(pán)固定在關(guān)節(jié)附近，采用支具保護(hù)，防止關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致吸盤(pán)脫落。

圖6 薄膜覆蓋吸盤(pán)

圖7 高舉平臺(tái)法固定VAC管路

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以fs表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率描述，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

結(jié) 果

兩組患者在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)管路固定組有8例發(fā)生脫管，其中3例為突然翻身致體位改變牽拉管路，4例為高齡患者術(shù)后譫妄自行拔管，1例患者自覺(jué)疼痛不適意外牽拉管路；三明治法固定組有1例發(fā)生脫管，原因?yàn)楦啐g患者術(shù)后譫妄無(wú)法配合護(hù)理所致。兩種管路固定方法的脫管情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）（表2）。

表2 兩種管路固定方法的固定效果比較（例）

討 論

與傳統(tǒng)負(fù)壓吸引技術(shù)相比，VAC不需要埋管和縫合，良好的黏性保證密閉性和穩(wěn)定性，外固定薄膜面積足夠覆蓋大的傷口，具有較高透氣率；吸盤(pán)口的四個(gè)小孔分布在不同方位，呈螺旋式吸附滲出液，滲出液大顆粒在吸附過(guò)程中消減改變體積，避免堵管的發(fā)生［2-3］。因此，VAC治療能夠徹底將壞死組織引流出體外、降低感染發(fā)生率，同時(shí)刺激肉芽組織的生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合，且不需要每天換藥、減輕患者的疼痛和醫(yī)護(hù)人員工作量、縮短住院時(shí)間等。Brem等［4］研究表明，NPWT用于骨科手術(shù)傷口治療可以降低重度創(chuàng)傷后傷口延遲愈合和感染的風(fēng)險(xiǎn)。Takashi等［5］將NPWT技術(shù)直接應(yīng)用于開(kāi)放性骨折手術(shù)后傷口皮膚表面，結(jié)果顯示，NPWT可縮短傷口愈合時(shí)間。Langer等［6］將NPWT技術(shù)應(yīng)用于慢性傷口中，發(fā)現(xiàn)NPWT技術(shù)可以縮短傷口愈合時(shí)間且并發(fā)癥少。

非計(jì)劃性拔管是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管［7］。一旦發(fā)生，可能造成患者機(jī)體組織損傷、增加患者痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者可危及患者生命。有文獻(xiàn)報(bào)道，管路固定不牢固或未妥善固定是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一［8］。VAC非計(jì)劃性拔管后往往需要再次手術(shù)置管，也增加了患者的住院費(fèi)用。常規(guī)的VAC固定方法是利用吸盤(pán)的黏性將VAC管路固定于創(chuàng)面敷料上，盡管吸盤(pán)的黏貼性牢固，但若受較大外力牽拉時(shí)，或吸盤(pán)位于關(guān)節(jié)附近患者反復(fù)活動(dòng)時(shí)，仍存在非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生主要與患者自身因素有關(guān)，包括突然翻身或改變體位，VAC治療后的異物感及疼痛感，患者神志不清或躁動(dòng)等［9］。此外，上肢具備較大的靈活性，尤其當(dāng)VAC海綿固定于關(guān)節(jié)處，由于貼膜強(qiáng)度有限，發(fā)生非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。

在本研究中常規(guī)管路固定組發(fā)生非計(jì)劃性拔管的主要原因?yàn)橥蝗桓淖凅w位及術(shù)后譫妄躁動(dòng)所致，主要表現(xiàn)為VAC管路吸盤(pán)從貼膜部分撕裂脫落，而周邊貼膜完好。三明治管路固定法相對(duì)常規(guī)管路固定法多出了對(duì)VAC引流管在患側(cè)肢體上的額外固定，以及在吸盤(pán)外的額外貼膜固定。采用三明治法固定管路的患者雖在活動(dòng)時(shí)仍可發(fā)生管路牽拉，但有額外兩處附加固定的阻擋作用，不易導(dǎo)致VAC貼膜裝置破壞。

在非計(jì)劃性拔管的預(yù)防中，除外患者體位、依從性問(wèn)題，由于患者手術(shù)部位不同，管路預(yù)留長(zhǎng)度也很難做到恰到好處［10］。充分認(rèn)識(shí)非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)因素，提煉有價(jià)值的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，采取預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療護(hù)理措施，是保證患者置管安全、降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生的有效手段。因此，正確評(píng)估管路的長(zhǎng)短及VAC負(fù)壓創(chuàng)傷治療儀的放置位置也十分重要。采用自制三明治法固定VAC管路時(shí)用防管路滑脫的貼膜妥善固定，再用透明敷料加固吸盤(pán)，尾管預(yù)留好長(zhǎng)度，若吸盤(pán)固定在關(guān)節(jié)附近，需要和主管醫(yī)生溝通是否需要支具保護(hù)，防止關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致吸盤(pán)脫落。

綜上所述，采用三明治法固定上肢VAC負(fù)壓吸引管路可在一定程度上降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，有助于減少負(fù)性臨床護(hù)理事件的發(fā)生，值得推廣。