王世霞，陳永樂，王亞儒，呂高波

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院肛腸外科 721008)

肛瘺是肛腸科的常見多發(fā)病之一，中醫(yī)學(xué)中又稱之為“肛漏”，臨床對(duì)該病的治療主要以手術(shù)為主，但因發(fā)病的病變部位多涉及括約肌，且手術(shù)的切口處因存在較多種類的菌群以及糞便的污染，故常出現(xiàn)切口的感染引發(fā)患者術(shù)后肛門部位的疼痛、水腫以及組織液的滲出[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺患者進(jìn)行手術(shù)后，切口處的肌膚筋脈受到損傷，機(jī)體氣虛血虧、血行瘀滯，病變部位在魄門，濕熱之邪侵?jǐn)_，影響肛瘺術(shù)后患者創(chuàng)面的愈合[2]。有研究認(rèn)為，機(jī)體在發(fā)生創(chuàng)傷后會(huì)通過統(tǒng)一的調(diào)節(jié)作用[3]，使多種生長(zhǎng)因子包括成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等發(fā)生炎性反應(yīng)，刺激機(jī)體中的修復(fù)細(xì)胞激活、增殖、分化，有效地完成創(chuàng)面部位損傷組織的修復(fù)[4]。本研究使用濕潤(rùn)生肌膏促進(jìn)肛瘺手術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合，并對(duì)術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織中堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA表達(dá)情況進(jìn)行檢測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2016年10月于本院接受手術(shù)治療的低位單純性肛瘺患者95例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡20～60歲；(2)術(shù)后患者的創(chuàng)口面積為2.5～3.0 cm2；(3)創(chuàng)口距離肛緣處超過3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肛瘺伴隨結(jié)核感染、克羅恩病以及癌性肛瘺的患者；(2)伴有精神疾病或依從性不滿足研究的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將全部研究對(duì)象分為觀察組、對(duì)照組與凡士林組。觀察組患者32例，其中男23例，女9例；平均年齡(46.29±8.73)歲；平均創(chuàng)口面積(2.77±0.19)cm2。對(duì)照組患者32例，其中男25例，女7例；平均年齡(43.41±8.96)歲；平均創(chuàng)口面積(2.71±0.16)cm2；凡士林組患者31例，其中男22例，女9例；平均年齡(45.93±9.11)歲；平均創(chuàng)口面積(2.80±0.15)cm2。3組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。全部患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1患者的治療 觀察組患者使用由本院自制的濕潤(rùn)生肌油紗，對(duì)照組患者使用由龍珠軟膏(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950017)制成的紗條，凡士林組患者使用由凡士林(南昌白云藥業(yè)有限公司，贛食藥準(zhǔn)字F20050006)制成的紗條，在術(shù)后進(jìn)行定期換藥。在術(shù)后24 h之內(nèi)進(jìn)行排便的患者應(yīng)立即給予換藥措施，術(shù)后24 h之后進(jìn)行排便的患者應(yīng)在術(shù)后24 h進(jìn)行換藥。在換藥的過程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，紗條的進(jìn)入方向由無(wú)創(chuàng)區(qū)起始，自創(chuàng)面部終結(jié)，避免紗條對(duì)損傷創(chuàng)面刺激后引發(fā)患者的疼痛；在選擇紗條時(shí)長(zhǎng)短應(yīng)適中，填入創(chuàng)道后略微留有空隙，防止切口與紗條粘連造成假愈合的情況。3組患者每日換藥1次，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物靜脈滴注治療3～5 d。

1.2.2基因的檢測(cè) 在術(shù)后不同時(shí)期分別提取3組患者的創(chuàng)面組織總RNA，使用紫外分光分析及凝膠電泳對(duì)所提取的總RNA的質(zhì)量與水平進(jìn)行檢測(cè)，按照Poly A Tract(r) mRNA Isolation System系統(tǒng)對(duì)提取出的mRNA分離純化。使用反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)的方法觀察堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA的表達(dá)變化，根據(jù)Promega公司的試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。根據(jù)引物設(shè)計(jì)原則設(shè)計(jì)引物與內(nèi)參照[5]，將每份樣品取出等量的mRNA置于模板中進(jìn)行PCR擴(kuò)增，取10 L的PCR產(chǎn)物在1.5%瓊脂糖中電泳后使用紫外光掃描，最后應(yīng)用美國(guó)BioRad公司的Gel Doc 2000型凝膠成像分析儀的圖像分析系統(tǒng)分析目的基因PCR產(chǎn)物的灰密度測(cè)定。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 創(chuàng)面愈合面積的測(cè)量方法是將透亮的薄膜輕覆蓋于患者的創(chuàng)面上，使用特制的極細(xì)標(biāo)記筆在薄膜上將創(chuàng)面的邊界仔細(xì)描畫下來(lái)，描畫成功后將薄膜平鋪在心電圖描記紙上，計(jì)算創(chuàng)口的面積，面積的單位為cm2。創(chuàng)面愈合率根據(jù)創(chuàng)面愈合面積改變的情況進(jìn)行計(jì)算，某天的創(chuàng)面愈合率=(初始創(chuàng)面面積-當(dāng)前創(chuàng)面面積)/初始創(chuàng)面面積×100%。術(shù)后創(chuàng)面愈合情況根據(jù)我國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)頒發(fā)的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)，將創(chuàng)面處完全愈合，有表皮覆蓋，瘢痕組織結(jié)實(shí)，創(chuàng)面愈合率為100%的患者評(píng)定為痊愈；將創(chuàng)面處肉芽愈合率超過75%，局部組織生長(zhǎng)良好的患者評(píng)定為顯效；將創(chuàng)面處局部生長(zhǎng)良好，愈合率為75%～25%的患者評(píng)定為有效；將創(chuàng)面處肉芽顏色黯淡，生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)口愈合率低于25%的患者評(píng)定為無(wú)效[6]。

2 結(jié) 果

2.13組患者不同時(shí)期創(chuàng)面愈合率比較 在術(shù)后3、7、14、21 d分別測(cè)量患者的創(chuàng)面面積并計(jì)算愈合率，比較結(jié)果見表1。在術(shù)后第7天起，觀察組患者的創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組及凡士林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著術(shù)后藥物使用時(shí)間的增長(zhǎng)，觀察組患者創(chuàng)口愈合程度越佳。

表1 3組患者不同時(shí)期創(chuàng)面愈合率比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與凡士林組比較，#P<0.05

2.2術(shù)后創(chuàng)面愈合治療效果比較 在術(shù)后第28天對(duì)3組患者的創(chuàng)面愈合療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者創(chuàng)面愈合效果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.447，P=0.014)；與凡士林組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.303，P=0.021)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況[n(%)]

2.33組患者堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA的表達(dá)情況 3組患者的肉芽組織在術(shù)后7 d的陽(yáng)性表達(dá)值最高，大量的血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞與單核細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)較強(qiáng)烈的陽(yáng)性表達(dá)，細(xì)胞數(shù)量較其他時(shí)期明顯增多；而隨著治療的進(jìn)展，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA的陽(yáng)性表達(dá)強(qiáng)度逐漸減弱，多以纖維細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)呈陽(yáng)性表達(dá)為主。3組患者鏡下圖像比較，觀察組患者陽(yáng)性表達(dá)區(qū)域面積較大，高于其他兩組患者。

3 討 論

創(chuàng)面的修復(fù)過程是連續(xù)且復(fù)雜的，其生理過程主要包括結(jié)締組織細(xì)胞增生、蛋白沉淀與重排、上皮細(xì)胞遷移、分化增殖后創(chuàng)面處發(fā)生再上皮化，使創(chuàng)口組織恢復(fù)完整性與連續(xù)性[7]。肛瘺術(shù)后的創(chuàng)面形成主要是因?yàn)槭中g(shù)過程中的切口處缺損組織較嚴(yán)重，容易產(chǎn)生感染，導(dǎo)致切口處的局部組織發(fā)生腫脹、滲出或者壞死等情況[8]。根據(jù)中醫(yī)外科學(xué)對(duì)創(chuàng)口的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為肛瘺術(shù)后的創(chuàng)面屬于“金創(chuàng)”，術(shù)后患者易因血瘀氣虛、濕熱外感等原因，造成患處引流不利、濕熱偏盛，最終使膿腐留滯于創(chuàng)面組織處不易清除[9]，引發(fā)患者的水腫、疼痛與滲出等癥狀。有學(xué)者認(rèn)為，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA在創(chuàng)面的愈合中有極為關(guān)鍵的作用[10]，作為多效的血管生長(zhǎng)因子，在創(chuàng)面愈合時(shí)可以通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移及增殖，加速毛細(xì)血管的生成；亦可以刺激機(jī)體分泌纖溶酶原激活物與膠原酶，進(jìn)行細(xì)胞外基質(zhì)的局部降解，加快毛細(xì)血管向創(chuàng)面部位延伸的進(jìn)程[11]。但是若創(chuàng)面部位并未得到妥善的清潔或處理，造成感染發(fā)生甚至使局部組織發(fā)生壞死，生長(zhǎng)因子的促修復(fù)作用則會(huì)受到極大的限制。有臨床研究表明，利用中醫(yī)藥制劑可以對(duì)創(chuàng)面的愈合起到促進(jìn)作用[12]，因此如何在分子生物學(xué)角度研究中醫(yī)藥制劑的藥理效果在臨床受到重視。本研究使用本院自制濕潤(rùn)生肌膏治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合，方藥中重用黃芪為君，取其大補(bǔ)脾胃的功效補(bǔ)氣行血，祛瘀通絡(luò)。地榆、當(dāng)歸與三七共為臣藥，使和營(yíng)止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血。丹參、乳香、沒藥可助當(dāng)歸尾活血去瘀；紫草、白芷、白芨、血竭、地龍、罌粟殼則有祛腐斂瘡生肌之功；五倍子、兒茶、赤石脂、枯礬有收澀生肌之效，以上諸藥均為佐藥。整首方劑配伍嚴(yán)密，功能益氣活血、去腐生肌、收澀斂瘡，促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的癥狀改善及愈合。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后第7天起，觀察組患者的創(chuàng)面愈合率便高于對(duì)照組及凡士林組(P<0.05)；而隨著術(shù)后藥物使用時(shí)間的增長(zhǎng)，觀察組患者創(chuàng)口愈合程度越佳。觀察組痊愈29例(90.63%)，顯效3例(9.37%)，治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組及凡士林組患者(P<0.05)。對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)期的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA表達(dá)情況進(jìn)行觀察比較，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后7 d時(shí)，陽(yáng)性表達(dá)最強(qiáng)烈，而觀察組患者鏡下血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞與單核細(xì)胞等大量細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA陽(yáng)性表達(dá)區(qū)域多于其他兩組。根據(jù)本研究的結(jié)果提示，在術(shù)后應(yīng)用濕潤(rùn)生肌膏治療的第7天堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA表達(dá)達(dá)到峰值，聯(lián)系其他結(jié)果可知，在術(shù)后第7天創(chuàng)口愈合程度與術(shù)后第3天比較有較大的進(jìn)步，說(shuō)明在創(chuàng)口愈合的過程中，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA的陽(yáng)性表達(dá)可以促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的遷移與增殖，加速創(chuàng)面的修復(fù)能力[13-15]，而隨治療時(shí)間的推移，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA陽(yáng)性表達(dá)情況逐漸下降，說(shuō)明隨著術(shù)后創(chuàng)面的逐漸的恢復(fù)，對(duì)創(chuàng)傷刺激的反應(yīng)降低，也可能與組織生長(zhǎng)的自限性有一定的關(guān)聯(lián)[16-18]。劉小飛[13]認(rèn)為在治療皮膚軟組織創(chuàng)面時(shí)，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA的陽(yáng)性表達(dá)可以有效降低炎癥的發(fā)生，并促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，與本研究對(duì)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA表達(dá)對(duì)創(chuàng)面愈合的影響認(rèn)識(shí)相符。

綜上所述，在肛瘺術(shù)后應(yīng)用濕潤(rùn)生肌膏治療對(duì)創(chuàng)面肉芽組織中堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA的表達(dá)有影響，并可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

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