高軍紅，裴東紅

（榆林市第一醫(yī)院骨二科,陜西 榆林 718000）

脊髓型頸椎?。–SM）是臨床常見的頸椎病類型之一，以中老年人群較為多見，常表現(xiàn)為椎間無(wú)力、肢體麻木并可伴尿急、尿頻等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。前路椎間盤切除減壓植骨融合（ACDF）鈦合金釘板內(nèi)固定是臨床治療CSM的經(jīng)典術(shù)式，但鈦合金釘板系統(tǒng)內(nèi)固定存在內(nèi)固定物斷裂、移位、術(shù)后早期吞咽困難、應(yīng)力遮擋以及MRI圖像偽影干擾等缺陷[2]。2005年，S-1TM可吸收板內(nèi)固定系統(tǒng)被批準(zhǔn)上市，已有研究證實(shí)其在植入機(jī)體后，能夠逐漸降解、吸收，從而避免內(nèi)固定物對(duì)于脊柱周圍軟組織及生物力學(xué)等的遠(yuǎn)期影響[3]。但關(guān)于ACDF可吸收板內(nèi)固定在國(guó)內(nèi)尚鮮見報(bào)道，其與鈦合金釘板內(nèi)固定在CSM中的應(yīng)用優(yōu)劣尚值得探討。本文對(duì)ACDF治療的CSM患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，旨在評(píng)價(jià)ACDF可吸收板內(nèi)固定治療的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013-01-2015-01在我院骨科接受ACDF治療的CSM患者62例，按照內(nèi)固定材料分組：31例應(yīng)用可吸收板內(nèi)固定為A組，31例采用傳統(tǒng)鈦合金釘板系統(tǒng)固定為B組。A組男22例，女9例，年齡26～58（48.17±4.97）歲；病程 6～12（8.92±1.34）個(gè)月；病變節(jié)段：4 例 C3-4，7 例 C4-5，10 例 C5-6，6 例 C6-7，1 例C3-4+C4-5，2 例 C4-5+C5-6，1 例 C5-6+C6-7。B 組男 20 例，女 11 例，年齡 28～55（49.33±5.09）歲；歲；病程 6～12（9.09±1.27）個(gè)月；病變節(jié)段：3 例 C3-4，6 例 C4-5，12例 C5-6，5 例 C6-7，1 例 C3-4+C4-5，3 例 C4-5+C5-6，1 例C5-6+C6-7。兩組基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)[4]上提出的CSM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)足療程正規(guī)保守治療癥狀改善不明顯或無(wú)效；③年齡18～60歲；③影像學(xué)檢查提示C3-7節(jié)段1～2個(gè)節(jié)段病變；④X線和（或）MRI檢查證實(shí)為前方脊髓受壓；⑤患者及其家屬自愿知情并簽署了書面知情同意書，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前CT檢查顯示存在連續(xù)性后縱韌帶骨化；②術(shù)前影像學(xué)檢查顯示脊髓受壓源自脊髓或椎體后方；③合并先天性椎管狹窄、脊柱結(jié)核、腫瘤性病變、感染性疾病以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；④合并骨關(guān)節(jié)炎性疾病者；⑤合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或身體素質(zhì)差無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 本組行ACDF聯(lián)合可吸收板內(nèi)固定治療?？晌瞻鍨榉姨mInion S-1TM型，分為單、雙節(jié)段板兩種，術(shù)中視椎間隙高度與椎體大小選擇適宜型號(hào)的可吸收板。患者取仰臥位，在全麻狀態(tài)下，于頸右側(cè)皮膚橫紋行3-5 cm橫切口，常規(guī)經(jīng)前路入路，經(jīng)C型臂X線機(jī)定位病變節(jié)段。切除病變椎間盤實(shí)現(xiàn)徹底減壓，植入適宜型號(hào)的椎間融合器Cage或自體髂骨塊進(jìn)行椎間植骨。準(zhǔn)確辨別椎體中線結(jié)構(gòu)，并將椎體前緣骨贅切除，安裝試模，確定理想的S-1 TM型號(hào)及安裝位置，并以定位錐進(jìn)行釘孔位置標(biāo)記。將試模取出，充分沖洗并將椎間隙內(nèi)碎屑清除后，植入相應(yīng)型號(hào)且經(jīng)70℃水浸泡軟化的S-1 TM可吸收板，充分塑形后自然冷卻40～50s，然后安裝至目標(biāo)位置。檢查椎間植骨情況以及椎體中線位置，確認(rèn)滿意后，應(yīng)用導(dǎo)向器在椎體及可吸收板上鉆孔、攻絲，植入4枚可吸收螺釘，再次經(jīng)C臂機(jī)觀察可吸收釘板系統(tǒng)的位置與標(biāo)記位置一致后，擰緊螺釘。術(shù)后常規(guī)留置切口引流管，1～2 d后將引流管拔除，術(shù)后2-3 d在頸圍保護(hù)下離床活動(dòng)，術(shù)后7 d將切口縫線拆除，術(shù)后頸圍固定保護(hù)1～3個(gè)月。

1.2.2 B組 本組行ACDF聯(lián)合鈦合金釘板系統(tǒng)內(nèi)固定治療，手術(shù)體位、麻醉方式、術(shù)野暴露、減壓及植骨方式均同可吸收板內(nèi)固定組。植骨后選擇適宜型號(hào)的強(qiáng)生Skyline頸前路鈦合金釘板植入病變椎間隙，經(jīng)C臂機(jī)透視鋼板位置無(wú)誤后，常規(guī)開口并植入1枚自攻螺釘，然后在其對(duì)角線部位再次植入1枚螺釘，C臂機(jī)透視植骨融合器以及螺釘位置滿意后，常規(guī)沖洗切口并留置引流管。術(shù)后處理同可吸收板內(nèi)固定組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 功能指標(biāo) （1）運(yùn)用日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，總分17分，得分越高則功能越好。（2）運(yùn)用頸部功能障礙指數(shù)（NDI）進(jìn)行頸部功能評(píng)價(jià)，總分50分，得分越高則功能障礙越重。（3）運(yùn)用疼痛視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)，總分0～10分，得分越高疼痛越重。（4）參照Odom分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總體恢復(fù)情況評(píng)價(jià)，優(yōu)：臨床癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作及生活；良：偶有頸部不適感，但不影響日常工作；可：頸部癥狀顯著改善，對(duì)工作有影響；差：癥狀無(wú)改善或加重。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo) 常規(guī)拍攝頸椎側(cè)位X線片，采用Emery法測(cè)定椎間高度，采用Cobb角測(cè)量方法測(cè)量C2-C7頸椎曲度。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)術(shù)后內(nèi)固定物松脫、折斷、失效、吞咽困難、遲發(fā)型食道瘺及相鄰節(jié)段退行性變（ASD)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 隨訪方法 術(shù)后隨訪24個(gè)月以上，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、NDI評(píng)分、頸椎曲度及椎間高度，末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)Odom分級(jí)及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間兩兩比較經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)估

2.1.1 兩組手術(shù)前后JOA、VAS及NDI評(píng)分比較術(shù)后3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)，兩組的JOA、VAS及NDI評(píng)分均顯著改善（P＜0.05），但組間各時(shí)間點(diǎn)比較并無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后JOA、VAS及NDI評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后JOA、VAS及NDI評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

?

2.1.2 兩組術(shù)后Odom分級(jí)比較 末次隨訪時(shí)，A組與B組的Odom優(yōu)良率均在90%以上，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.217，P=0.641＞0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后Odom分級(jí)比較（例）

2.2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)數(shù)據(jù)比較

術(shù)后1d，A組的MRI上T1W/SE偽影最大面積為（102.34±13.45）mm2，B 組為（271.49±15.69）mm2，A組顯著低于B組（P＜0.05）。術(shù)前兩組的頸椎生理曲度以及椎間高度均無(wú)明顯差異，術(shù)后兩組均顯著性提高（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)數(shù)據(jù)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)數(shù)據(jù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

?

2.3 術(shù)后隨訪

兩組術(shù)后均無(wú)內(nèi)固定失效、內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或折斷等。頸椎屈伸位及正側(cè)位X線片復(fù)查顯示，A組可吸收釘板固定患者的病變節(jié)段均融合良好，融合時(shí)間為 7～8個(gè)月，平均（7.35±0.42）個(gè)月；B 組鈦合金釘板患者中1例未融合，融合率為96.77%（30/31），融合時(shí)間為 7～8 個(gè)月，平均（7.67±0.41）個(gè)月，兩組融合率及融合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；典型病例見圖1。末次隨訪統(tǒng)計(jì)顯示，兩組均無(wú)遲發(fā)型食道瘺等并發(fā)癥，A組1例（3.23%）輕度吞咽困難，隨訪期間未見ASD；B組術(shù)后1例（3.23%）輕度吞咽困難，4例（12.90%）ASD。兩組總的并發(fā)癥比較，經(jīng) Fisher檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異（P=0.039＞0.05）；但ASD的發(fā)生率比較，B組顯著高于A組（P＜0.05）。

圖1 患者，女，58歲，行頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)聯(lián)合可吸收板內(nèi)固定。1A：術(shù)前MRI示椎體明顯受壓；1B：術(shù)后即刻正位X線；1C:術(shù)后6個(gè)月側(cè)位X線示椎體表面影像學(xué)密度增大，提示植骨初步融合；ID：術(shù)后12個(gè)月CT矢狀面三維重建顯示植骨塊密度增大，植骨基本融合。

3 討論

CSM手術(shù)治療目的主要是解除神經(jīng)根以及脊髓受壓，重建椎管及頸椎解剖形態(tài)及功能，從而促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)。手術(shù)效果主要取決于充分減壓、骨性融合、術(shù)后椎體生理曲度及椎間高度的有效重建[2]。ACDF內(nèi)固定術(shù)能夠有效提高術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，并維持頸椎生理曲度，從而改善臨床預(yù)后[1-3]。鈦合金釘板系統(tǒng)是目前頸椎病ACDF治療中最常應(yīng)用的內(nèi)固定物，具有生物相容性、材質(zhì)不易腐蝕、質(zhì)量較輕等優(yōu)點(diǎn)，且相比于其他金屬材料而言對(duì)術(shù)后MRI、CT或X線等的影響較小[5]。但鈦合金釘板系統(tǒng)存在金屬內(nèi)固定物常見問題，如內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或者折斷等，且鈦合金釘板過長(zhǎng)將增加術(shù)后ASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，釘板移位以及應(yīng)力遮擋等將導(dǎo)致前路軟組織結(jié)構(gòu)甚至脊髓神經(jīng)受壓，造成植骨不融合。此外，鈦合金釘板系統(tǒng)對(duì)于MRI及CT等影像學(xué)具有一定的干擾，影像偽影將影響術(shù)后評(píng)估及后續(xù)處理[6]。

S-1TM型可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)是由內(nèi)消旋乳酸與左旋乳酸共聚形成的一種聚合物材料，具有極強(qiáng)的彈性及可塑性，且其彈性優(yōu)于鈦合金釘板，生物模量較好，故術(shù)后可減少應(yīng)力遮擋，有效減少假關(guān)節(jié)形成風(fēng)險(xiǎn)[3]?？晌瞻逑到y(tǒng)具有較好的粘彈性以及半剛性，在受到持續(xù)壓力作用下可出現(xiàn)微小形變，從而分擔(dān)移植物的負(fù)荷，且其具有于人體骨較為接近的彈性模量，在置入體內(nèi)后能夠隨著頸椎生理活動(dòng)而發(fā)生微動(dòng)[7]。因此，可吸收板系統(tǒng)相較于鈦合金釘板系統(tǒng)等更加符合人體頸椎生物力學(xué)特征，有利于促進(jìn)植骨融合。Aryan等[8]對(duì)52例單節(jié)段ACDF中采用可吸收板內(nèi)固定系統(tǒng)治療者進(jìn)行了為期12個(gè)月左右的隨訪，結(jié)果顯示其植骨融合率高達(dá)98.1%，顯著優(yōu)于行內(nèi)固定術(shù)者，且融合率與傳統(tǒng)鈦合金釘板內(nèi)固定系統(tǒng)基本一致。本研究隨訪24個(gè)月以上顯示，A組可吸收板內(nèi)固定后均獲得植骨融合，B組鈦合金板內(nèi)固定后1例未融合，兩種內(nèi)固定物在融合率及融合時(shí)間方面無(wú)明顯差異，證實(shí)可吸收板內(nèi)固定用于CSM的ACDF治療可獲得與傳統(tǒng)鈦合金釘板內(nèi)固定系統(tǒng)相當(dāng)?shù)娜诤闲Ч？紤]為可吸收板內(nèi)固定可隨著時(shí)間的推移逐步吸收，內(nèi)固定強(qiáng)度逐漸下降，這有利于頸椎逐步恢復(fù)載荷，并可減少應(yīng)力遮擋，從而促進(jìn)骨性融合[9]。

ACDF術(shù)后生理曲度的恢復(fù)以及椎間隙高度的重建及維持是減少CSM患者術(shù)后ASD的關(guān)鍵，也是影響臨床預(yù)后的主要因素，而堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是重建CSS椎間結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵。生物力學(xué)測(cè)試研究表明，S-1TM型可吸收板對(duì)于頸椎及融合器的穩(wěn)定性作用與傳統(tǒng)鈦合金釘板系統(tǒng)基本一致，且其能夠在體內(nèi)發(fā)生水解反應(yīng)而隨著代謝廢物排出體外[10]。鄭偉東等[11]研究表明，S-1TM型可吸收板在植入體內(nèi)后，其強(qiáng)度能夠維持16周，術(shù)后6~9個(gè)月左右強(qiáng)度仍可維持70%-90%左右，此后其強(qiáng)度將逐漸降低、喪失，約2~4年可完全吸收。本研究中，兩組術(shù)后3、6個(gè)月頸椎曲度及椎間隙高度均較術(shù)前顯著提高，末次隨訪時(shí)雖然存在一定的丟失，但幅度均較小，且A組與B組之間比較并無(wú)顯著性差異。同時(shí)，兩組術(shù)后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及NDI指數(shù)均相較于術(shù)前顯著改善，組間比較亦未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)可吸收板內(nèi)固定與鈦合金釘板系統(tǒng)內(nèi)固定能夠獲得相當(dāng)?shù)慕诏熜?，均可有效改善和維持頸椎生理曲度以及椎間隙高度。末次隨訪時(shí)患者的臨床癥狀獲得了顯著改善，A組的Odom優(yōu)良率為90.32%，與B組的93.55%比較并無(wú)明顯差異，且術(shù)后未見釘板移位、松動(dòng)及斷裂等，近期療效較好。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)用可吸收板內(nèi)固定系統(tǒng)治療后，在聚乳酸降解過程中可能生成乳酸單體，導(dǎo)致局部組織pH水平異常變化，從而誘導(dǎo)相鄰組織異常反應(yīng)，故術(shù)后存在組織腫脹或者吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。但Daentzer等[12]研究證實(shí)，上述乳酸單體具有較好的組織相容性，幾乎不會(huì)誘發(fā)組織異常反應(yīng)。Nabhan等[13]前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，ACDF中應(yīng)用生物可吸收板內(nèi)固定治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的生物力學(xué)穩(wěn)定性、植骨融合效果、術(shù)后VAS評(píng)分及NDI指數(shù)均與傳統(tǒng)鈦合金釘板系統(tǒng)基本一致，且術(shù)后MRI隨訪未見頸部組織腫脹、感染或血腫形成等病變。本研究中，A組與B組除各有1例術(shù)后即刻輕度吞咽困難外，未見上述反應(yīng)。此外，由于可吸收內(nèi)固定板及其螺釘具有射線可穿透性，且其具有鉭標(biāo)記點(diǎn)，術(shù)后影像學(xué)檢查較為方便，能夠避免金屬內(nèi)固定物所致影像學(xué)偽影，便于術(shù)后觀察有無(wú)內(nèi)固定系統(tǒng)移位、脫落、斷裂等[14]。本研究中，A組術(shù)后MRI偽影面積相較于B組顯著降低，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。ACDF術(shù)后由于相鄰椎體的載荷以及活動(dòng)度增加，更容易發(fā)生ASD。同時(shí)，鈦合金釘板在植入體內(nèi)后，無(wú)法被人體所吸收，部分患者在帶板期間存在不適感或心理壓力，術(shù)后再次手術(shù)取出內(nèi)固定物時(shí)將增加患者的痛苦及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？晌瞻遄罱K能夠完全被吸收，故術(shù)后無(wú)需再次手術(shù)移除內(nèi)固定物，減少再次創(chuàng)傷?？晌瞻鍍?nèi)固定系統(tǒng)的螺釘固定角度具有可選擇性，故能夠?yàn)閮?nèi)固定提供最佳的單皮質(zhì)固定效果及最理想的固定角度。而傳統(tǒng)鈦合金內(nèi)固定系統(tǒng)稍有不慎即可導(dǎo)致頭尾側(cè)與相鄰椎間隙相距過近或者超出椎體邊緣，增加術(shù)后ASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中，B組ASD發(fā)生率為12.90%，而A組未見ASD，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為在CSS患者的ACDF中應(yīng)用可吸收板內(nèi)固定較鈦合金釘板內(nèi)固定能夠降低ASD發(fā)生率，可能與其較高的植骨融合率、生物力學(xué)穩(wěn)定性及無(wú)應(yīng)力遮擋等有關(guān)。

綜上所述，ACDF聯(lián)合生物型可吸收板內(nèi)固定系統(tǒng)治療CSM能夠獲得與傳統(tǒng)鈦合金釘板系統(tǒng)內(nèi)固定相當(dāng)?shù)募怪€(wěn)定性，且可避免鈦合金釘板系統(tǒng)所具有的內(nèi)固定失效或失敗、內(nèi)固定物移位或松動(dòng)、應(yīng)力遮擋以及影像學(xué)干擾等諸多缺陷，且術(shù)后無(wú)需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，無(wú)釘板降解所致相鄰組織病變，植骨融合率以及生物力學(xué)穩(wěn)定性均較好，近期療效滿意。

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