周婉，葉山東

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院，合肥230001)

視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)是一種維生素A的特異性運載蛋白，主要來源于脂肪細(xì)胞及肝臟，作為新近發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，其水平升高和胰島素抵抗(IR)、肥胖、2 型糖尿病(T2DM)以及心血管疾病有關(guān)[1]。維生素D是人體重要的元素，它們在肝臟羥基化成25羥維生素D[25(OH)D]，然后在腎臟進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成1,25二羥維生素D，25(OH)D具有更長的生物半衰期，可反映體內(nèi)維生素D的水平，其循環(huán)濃度<20 ng/mL表明維生素D缺乏，20～30 ng/mL為不足[2]。維生素D除影響鈣磷代謝，還參與炎癥、免疫、糖脂代謝等病理生理過程[3]。糖尿病下肢血管病變(LEAD)屬于糖尿病大血管病變之一，下肢動脈粥樣硬化所致的狹窄、閉塞是導(dǎo)致足部壞疽和下肢截肢的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命，近年來對糖尿病LEAD的研究已成為糖尿病防治領(lǐng)域的重要課題之一。本研究旨在探討RBP4與T2DM合并LEAD的關(guān)系及口服維生素D對LEAD的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年9月～2013年2月我院T2DM患者220例，男121例、女99例，之前均口服抗糖尿病藥物治療，在征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)的前提下，所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥、肝腎功能損害、惡性腫瘤、服用影響骨代謝的藥物、骨質(zhì)疏松病史等。根據(jù)四肢多普勒結(jié)果進(jìn)行分組，踝肱指數(shù)(ABI)≥0.9為無LEAD組(DM1組)102例，男57例、女45例，年齡(57.13±4.09)歲。病程(6.56±2.90)年,ABI<0.9為合并LEAD組(DM2組)118例，男64例、女54例，年齡(58.01±5.98)歲,病程(9.44±4.01)年。選取同期門診健康體檢者80例作為對照組(NC組)，男39例、女41例，年齡(57.61±5.45)歲。三組間性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。DM2組隨機分為基礎(chǔ)治療組(DM3組)和維生素D干預(yù)組(DM4組)各59例，所有患者均給予降糖藥及拜阿司匹林0.1 g/d口服，DM4組在此基礎(chǔ)上給予維生素D 1 000 IU/d口服，隨訪12個月。

1.2 實驗室檢查 取靜脈血進(jìn)行離心，全自動生化儀檢測甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和總膽固醇(TC)；放射免疫法測定空腹血胰島素(FINS)；高壓液相層析技術(shù)檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)；酶聯(lián)免疫吸附試驗測血清25(OH)D水平和血清RBP4水平；計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR=FINS×FPG/22.5)。

1.3 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)及ABI測量 沿恥骨聯(lián)合水平面測量受試者臀圍，沿腋中線第12肋下緣和胯骨上緣連線的中點繞腹部一周測量腰圍，計算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2和WHR=腰圍(cm)/臀圍(cm)。ABI的測量：患者仰臥位，置袖帶于踝部及上臂，用多普勒聽診器測取足背或脛前動脈、脛后動脈以及肱動脈收縮壓，兩者之比為ABI值，取左右兩側(cè)中的低值作為ABI 結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 三組間血液指標(biāo)、BMI、WHR及ABI比較 DM1和DM2組患者的RBP4、FINS、TG、FPG、TC、LDL-C、HbA1c、HOMA-IR、WHR、BMI較NC組明顯上升，HDL-C、25(OH)D下降(P均<0.05)。與DM1組相比，DM2組的RBP4、HbA1c、LDL-C、FPG上升，25(OH)D、HDL-C和ABI下降(P均<0.05)。見表1。

表1 三組血液指標(biāo)、BMI、WHR及ABI比較

組別HDL-C(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)RBP4(μg/mL)ABIWHRBMI(kg/m2)NC1.39±0.184.87±0.332.28±0.461.47±0.4214.09±1.880.99±0.050.75±0.0323.44±2.02DM11.26±0.17*5.18±0.42*2.68±0.69*2.49±0.39**30.01±2.09**0.95±0.050.89±0.04**25.55±2.49**DM21.10±0.11**##5.30±0.33**3.13±0.67**##2.49±0.46**39.14±2.14**##0.75±0.04**##0.87±0.04**24.64±3.65**

注：與NC組比較，*P<0.05，**P<0.01；與DM1組比較，#P<0.05，##P<0.01。

2.2 DM3及DM4組治療前后血液指標(biāo)、BMI、WHR及ABI比較 DM3組有2例患者失訪，DM4組有4例失訪，2例自動退出。DM3組患者治療12個月后的FPG、HbA1c較前降低，平均ABI值略有升高(P均<0.05)。DM4組患者治療12個月后RBP4、HbA1c、FINS、HOMA-IR、LDL-C、TG、FPG較治療前降低，平均ABI值及25(OH)D水平升高(P均<0.05)。與DM3組相比，DM4組患者的HOMA-IR、RBP4、LDL-C、TG、FINS降低，平均ABI值及25(OH)D水平升高(P均<0.05)。見表2。

表2 DM3組和DM4組血液指標(biāo)、BMI、WHR及ABI的比較

組別ABIFPG(mmol/L)25(OH)D(ng/mL)TC(mmol/L)FINS(mU/L)HbA1c(%)DM4組 治療前0.80±0.048.90±1.1712.40±8.335.08±0.449.30±0.507.40±0.65 治療后0.96±0.07*7.09±0.34*19.38±2.03*#4.99±0.128.55±0.05*6.40±0.48* 差值0.19±0.03#1.50±0.75-6.89±9.11#-0.13±0.470.37±0.05#0.65±0.89DM3組 治療前0.74±0.068.78±1.2013.28±7.755.17±0.419.21±0.767.35±0.78 治療后0.86±0.06*7.13±0.44*11.66±2.375.20±0.389.30±0.036.75±0.69* 差值0.08±0.011.40±0.871.67±7.67-0.13±0.500.01±0.050.62±1.01

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與DM3組比較，#P<0.05。

2.3 RBP4的相關(guān)性分析 RBP4與LDL-C、WHR、TG、BMI、HOMA-IR呈正相關(guān)(r分別為0.438、0.112、0.115、0.443、0.475，P均<0.05)，與25(OH)D、HDL-C呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.527、-0.277，P均<0.05)。

3 討論

糖尿病LEAD是糖尿病大血管并發(fā)癥之一，主要累及髂動脈、股腘動脈和脛腓動脈，病變部位廣泛、多支、呈節(jié)段性，常與心腦血管等大血管并發(fā)癥共存，約50%的T2DM患者病程達(dá)十年以上發(fā)生LEAD，病死及致殘率高，因此早期制定預(yù)防和治療措施對于延緩LEAD的發(fā)生以及改善預(yù)后都起到至關(guān)重要的作用。

RBP4是一種分泌性視黃醇結(jié)合蛋白，它作為一種新的脂肪因子，不僅與IR及T2DM的發(fā)生相關(guān)，還參與了糖尿病大血管病變?nèi)绺哐獕?、腦卒中等的發(fā)生，Bobbert等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，RBP4與動脈硬化患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)相關(guān)，而IMT增加是早期動脈壁改變的標(biāo)志。Salgado等[5]也指出，與正常對照組相比，冠心病患者心外膜脂肪組織的RBP4水平明顯升高，而糖尿病合并冠心病患者的RBP4水平進(jìn)一步升高。目前關(guān)于RBP4與糖尿病LEAD的報道很少，本研究中，與無LEAD患者及對照組相比，糖尿病LEAD組患者的RBP4水平顯著升高，本研究相關(guān)分析顯示RBP4與HOMA-IR、TG、LDL-C、HDL-C、25(OH)D等LEAD發(fā)生的危險因素密切相關(guān)，推測RBP4參與了LEAD的發(fā)生，具體機制如下：RBP4通過負(fù)調(diào)節(jié)肌肉磷脂酰肌醇3激酶的活性以及抑制胰島素受體底物酪氨酸磷酸化水平，從而干擾肌肉組織胰島素信號傳導(dǎo)。RBP4還可誘導(dǎo)肝臟磷酸烯醇式丙酮酸激酶基因的表達(dá)，增加肝糖輸出，最終引起IR[6]。RBP4可促進(jìn)脂肪細(xì)胞的脂解，產(chǎn)生大量游離脂肪酸[7]，RBP4還可以影響胰島素受體后信號傳導(dǎo)，降低葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4的含量，從而導(dǎo)致葡萄糖的氧化利用障礙，脂肪組織動員甘油三酯釋放作為能源替代，最終導(dǎo)致肝臟和肌肉組織的糖脂代謝失衡。此外RBP4還可通過加速炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，引起血管內(nèi)皮受損，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生[8]。

維生素D不足或缺乏現(xiàn)象日益普遍，目前全球有近10億人處于維生素D不足或缺乏狀態(tài)。近年來的研究表明，維生素D缺乏與糖尿病及其大血管并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。郝帥等[9]報道T2DM患者維生素D缺乏者占81.43%，充足者僅占4.29%。Li等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，25(OH)D水平降低顯著增加T2DM患者LEAD的的發(fā)生風(fēng)險，且獨立于其他糖尿病大血管病變的發(fā)生。目前關(guān)于補充維生素D是否對LEAD有保護(hù)作用存在爭議，Thiele等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)，合并LEAD組患者的血清25(OH)D顯著降低，補充維生素D可以改善胰島β細(xì)胞功能，與口服較少干預(yù)劑量的人群相比，補充足量維生素D的人群患心肌梗死、腦卒中以及LEAD的風(fēng)險降低。Stricker等[12]在對76名高加索人的隨機雙盲試驗中發(fā)現(xiàn)，合并LEAD組患者的血清25(OH)D水平顯著降低，給予該組患者維生素D 10 000 IU/d口服一個月后，患者LEAD的臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)無改善，可能與維生素D干預(yù)時間較短有關(guān)。本研究顯示補充維生素D可以改善IR和糖脂代謝紊亂，下調(diào)RBP4水平，提高患者的ABI。維生素D可通過刺激胰島細(xì)胞上維生素D受體和維生素D結(jié)合蛋白促進(jìn)胰島素分泌。同時還可以抑制巨噬細(xì)胞對膽固醇的攝取以及阻止泡沫細(xì)胞的形成。有研究表明，維生素D可通過激活過氧化物酶體增殖物激活型受體δ表達(dá)，抑制脂肪細(xì)胞分化，最終通過下調(diào)脂肪因子RBP4水平，從而減輕IR[13]。張黎明等[14]也在研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病患者存在胰島素信號傳導(dǎo)障礙，口服維生素D可以降低血清RBP4 水平，減輕IR。此外，維生素D還可以通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)、上調(diào)延緩動脈鈣化相關(guān)蛋白的表達(dá)、抑制平滑肌細(xì)胞增殖以及改善體內(nèi)的炎癥狀態(tài)等延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生。目前關(guān)于維生素D的補充劑量尚無定論，本研究發(fā)現(xiàn)每日口服維生素D 1 000 IU對LEAD的發(fā)生有改善作用。Bischoff等[15]指出每日攝入<400 IU的維生素D不能改善血糖，≥1 000 IU可以顯著的預(yù)防糖尿病的發(fā)生。目前國內(nèi)推薦的維生素D補充劑量為50歲以上成人每天400 IU。維生素D價格低廉，無顯著的安全性問題，不僅可以改善血糖，對于糖尿病下肢血管并發(fā)癥的發(fā)生還可以起防治作用，值得臨床推廣。

綜上所述，2型糖尿病患者血清RBP4水平的升高與LEAD的發(fā)生有關(guān)?？诜a充維生素D可通過降低血清RBP4水平，調(diào)節(jié)糖脂代謝及改善IR實現(xiàn)對LEAD的保護(hù)作用。

[1] Wang J, Chen H, Liu Y, et al. Retinol binding protein 4 induces mitochondrial dysfunction and vascular oxidative damage[J]. Atherosclerosis, 2015,240(2):335-344.

[2] Ryu OH, Chung W, Lee S, et al. The effect of high-dose vitamin D supplementation on insulin resistance and arterial stiffness in patients with type 2 diabetes[J]. Korean J Intern Med, 2014,29(5):620-629.

[3] Chen Y, Zhao CT, Zhen Z, et al. Association of myocardial dysfunction with vitamin D deficiency in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. J Diabetes Complications, 2014,28(3):286-290.

[4] Bobbert T, Raila J, Schwarz F, et al. Relation between retinol, retinol-binding protein 4, transthyretin and carotid intima media thickness[J]. Atherosclerosis, 2010,213(2):549-551.

[5] Salgado-Somoza A, Teijeira-Femdndez E, Rubio J, et a1. Comnary artery disease is associated witll higher epicardial retinol binding protein 4(RBP4)and lower Slucose transporter(GLUT)4 levels in epicardial and subcutaneous adipose tissue[J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2012,76(1):51-58.

[6] Yang Q, Graham TE, Mody N, et al. Serum retinol binding protein contributes to insulin resistance in obesity and type 2 diabetes[J]. Nature, 2005,436(7049):356-362.

[7] Sun L, Qi Q, Zong G, er al. Elevated plasma retinol-binding protein 4 is associated with increased risk of type 2 diabetes in middle-aged and elderly Chinese adults[J]. J Nutr, 2014,144(5):722-728.

[8] 郝廣華,汪南平,黃雅姿,等.視黃醇結(jié)合蛋白4 對血管平滑肌細(xì)胞遷移和增殖的影響及機制[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016(16):3212-3216.

[9] 郝帥,郭麗婷,高志紅.2型糖尿病患者維生素D 缺乏的調(diào)查分析[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2014,34(3):153.

[10] Li DM, Zhang Y, Li Q, et al. Low 25-Hydroxyvitamin D level is associated with peripheral arterial disease in type 2 diabetes patients[J]. Arch Med Res, 2016,47(1):49-54.

[11] Thiele I, Linseisen J, Meisinger C, et al. Associations between calcium and vitamin D supplement use as well as their serum concentrations and subclinical cardiovascular disease phenotypes[J]. Atherosclerosis, 2015,241(2):743-751.

[12] Stricker H, Tosi Bianda F, Guidicelli-Nicolosi S, et al. Effect of a single, oral, high-dose vitamin D supplementation on endothelial function in patients with peripheral arterial disease: a randomised controlled pilot study[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2012,44(3):307-312.

[13] Thorand B, Zierer A, Huth C, Linseisen J, et al.Effect of serum 25-hydroxyvita-min D on risk for type 2 diabetes may be partially mediated by sub-clinical inflammation: results from the MONICA/KORA Augsburg study[J]. Diabetes Care, 2011,34(10):2320-2322.

[14] 張黎明,龍艷,蘇珂,等.維生素D對妊娠期糖尿病患者胰島素敏感性及視黃醇結(jié)合蛋白4的作用機制[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(4):561-564.

[15] Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitaminD for multiple health outcomes[J]. Am J Clin Nutr, 2006,84(1):18-28.