張玲，王健宇，徐啟耀，孟凡鵬，王文志，張梅

(武警后勤學(xué)院附屬平津醫(yī)院，天津300162)

已證實(shí)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能夠有效的降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。然而規(guī)律服用抗血小板藥物，仍有大量的動(dòng)脈粥樣硬化性事件發(fā)生，根據(jù)最近一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果[3]，綜合各種實(shí)驗(yàn)方法檢測(cè)氯吡格雷抗血小板作用，其對(duì)于血小板的不完全抑制率達(dá)到21%。替格瑞洛是第一個(gè)高效、直接、可逆及起效迅速的P2Y12受體拮抗劑，其臨床的有效性已經(jīng)被PLATO試驗(yàn)充分證實(shí)[4]。目前已有試驗(yàn)證實(shí)在穩(wěn)定型心絞痛患者中替格瑞洛發(fā)揮抗血小板聚集作用較氯吡格雷更高效、迅速[5]。替格瑞洛除了直接抵抗血小板的聚集作用外，還通過增加外周血腺苷水平間接發(fā)揮抑制血小板聚集的作用[6]。但是替格瑞洛誘導(dǎo)外周血中腺苷的生成是否遵循其抗血小板作用的時(shí)間曲線特點(diǎn)，進(jìn)而佐證腺苷與替格瑞洛抗血小板作用的關(guān)系，相關(guān)資料鮮有報(bào)道。2015年10月～2017年2月，我們通過實(shí)驗(yàn)探討了負(fù)荷劑量替格瑞洛在健康成年人中誘導(dǎo)腺苷動(dòng)態(tài)生成變化與其抗血小板作用的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入健康成年人20例，男12例、女8例，年齡25～54歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②健康成年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)替格瑞洛、氯吡格雷過敏；②近期行外科手術(shù)；③對(duì)抗血小板藥物禁忌；④妊娠及哺乳期婦女；⑤出血家族史；⑥心動(dòng)過緩。20例隨機(jī)分為替格瑞洛組和氯吡格雷組各10例，其年齡、性別、煙酒史、超重(BMI≥25 kg/m2)、冠心病家族史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組分別給予負(fù)荷劑量的替格瑞洛180 mg 和氯吡格雷300 mg。已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2 外周血腺苷濃度檢測(cè) 給藥前(0 h)以及服藥后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)(0.5、2、6、24 h)抽取兩組外周靜脈血采用高效液相色譜法(HPLC)檢測(cè)外周血腺苷水平。取外周血血漿200 μL，加入100 μL 10%高氯酸(4 ℃冰箱)沉淀蛋白，振蕩10 min；加入100 μL碳酸鈉(1. 65 mol/L ，4 ℃冰箱)中和，振蕩10 min；15 000 r/min離心10 min，轉(zhuǎn)移上清液300 μL；15 000 r/min離心10 min；轉(zhuǎn)移上清200 μL于進(jìn)樣瓶中，以10 μL進(jìn)樣測(cè)定。采用HPLC，色譜條件：ASB-C18柱(250 mm×4.6 mm,5 μm)；流動(dòng)相：超純水∶甲醇=85∶15；檢驗(yàn)波長：260 nm；柱溫：35 ℃；流速：1.0 mL/min；進(jìn)樣體積：10 μL。

1.3 血小板抑制率檢測(cè) 使用TEG5000凝血分析儀及其ADP檢測(cè)試劑盒，按照試劑說明書的方法，檢測(cè)ADP誘導(dǎo)的血小板最大振幅，使用枸櫞酸鈉抗凝標(biāo)本及肝素鋰抗凝標(biāo)本2 h 內(nèi)完成檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿中腺苷水平的動(dòng)態(tài)變化 兩組受試者藥物負(fù)荷量干預(yù)前(即0 h)血漿中的腺苷水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；藥物干預(yù)后0.5 h，兩組血漿中的腺苷水平均較服藥前輕度升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；服藥后2 h，兩組受試者血漿腺苷水平均繼續(xù)升高達(dá)到峰值，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；服藥后6 h兩組腺苷水平均逐漸回落，并且兩組腺苷水平并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，服藥后24 h替格瑞洛組腺苷水平繼續(xù)下降，氯吡格雷組則未見進(jìn)一步降低，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。見表1、圖1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)外周血血漿腺苷水平比較

注：與氯吡格雷組比較，★P<0.05。

圖1 兩組受試者在藥物干預(yù)后血漿腺苷水平動(dòng)態(tài)變化

2.2 兩組抗血小板作用的動(dòng)態(tài)變化 兩組受試者藥物負(fù)荷量干預(yù)前(即0 h)，血小板抑制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；服藥后2 h，替格瑞洛組血小板抑制作用明顯升高并達(dá)到峰值，而氯吡格雷組輕度升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；服藥后6 h替格瑞洛組輕度回落，而氯吡格雷組血小板抑制率繼續(xù)升高并達(dá)到峰值，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，服藥后24 h兩組抗血小板作用均回落到基線水平(P均>0.05)。見表2、圖2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血小板抑制率 比較

注：與氯吡格雷組比較，★P<0.05。

3 討論

有文獻(xiàn)[5]報(bào)道負(fù)荷劑量的替格瑞洛在穩(wěn)定型心絞痛患者中30 min內(nèi)即表現(xiàn)出抗血小板活性，2 h

圖2 兩組受試者在藥物干預(yù)后血小板抑制率動(dòng)態(tài)變化

內(nèi)達(dá)到峰值，本試驗(yàn)雖然未測(cè)30 min的血小板抑制率，但仍顯示替格瑞洛在2 h內(nèi)抑制血小板聚集作用迅速增強(qiáng)并達(dá)到峰值，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。而氯吡格雷在此時(shí)間段內(nèi)抗血小板作用僅輕度升高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此替格瑞洛展示出起效迅速的時(shí)間優(yōu)勢(shì)，這在急性冠脈綜合征的治療中意義重大。氯吡格雷6 h作用才逐漸增強(qiáng)并達(dá)到峰值，這與既往研究[7]一致，替格瑞洛在此時(shí)間點(diǎn)上則輕度下降，但其抗血小板作用仍然較氯吡格雷強(qiáng)，并且兩組比較仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，反映出其高效性的藥性特點(diǎn)。它的這些優(yōu)勢(shì)歸因于它能高效、直接、可逆及迅速的作用于P2Y12受體[4]。在本試驗(yàn)中，替格瑞洛與氯吡格雷在24 h內(nèi)生物學(xué)效應(yīng)均消失，提示替格瑞洛雖然起效快，藥效作用消失也快，所以出血風(fēng)險(xiǎn)并不高于氯吡格雷，這解釋了PLATO試驗(yàn)[8]中替格瑞洛的一級(jí)終點(diǎn)事件較氯吡格雷低，且冠脈搭橋相關(guān)出血的風(fēng)險(xiǎn)與氯吡格雷相似?？傊?，本試驗(yàn)首次在健康成年人中對(duì)負(fù)荷劑量的替格瑞洛和氯吡格雷兩種藥物起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行了研究，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，進(jìn)一步為臨床患者用藥提供參考和指導(dǎo)。

腺苷是一種遍布人體細(xì)胞的內(nèi)源性核苷，具有多種生物學(xué)效應(yīng)。可直接進(jìn)入心肌經(jīng)磷酸化生成腺苷酸，參與心肌能量代謝，同時(shí)還參與擴(kuò)張冠脈血管，增加冠脈血流，并還能抑制血小板聚集。早有研究[9,10]報(bào)道替格瑞洛能夠使腺苷的劑量-效應(yīng)曲線左移，增快冠脈血流速度。有研究[6]證實(shí)了替格瑞洛增加急性冠脈綜合征患者的腺苷濃度，并且通過抑制紅細(xì)胞攝取的方式增加腺苷水平。那么替格瑞洛誘導(dǎo)腺苷生成的時(shí)間曲線是否與其抗血小板作用的時(shí)間曲線吻合呢？在本試驗(yàn)中，替格瑞洛組0.5 h腺苷濃度開始升高，2 h時(shí)達(dá)到高峰且顯著高于氯吡格雷組，與其抗血小板作用達(dá)峰時(shí)間相同。24 h內(nèi)回落至基線水平，此腺苷濃度的變化與其抗血小板活性的動(dòng)態(tài)變化基本吻合。而氯吡格雷組則未見兩者變化一致的規(guī)律。因此，本研究為替格瑞洛還通過腺苷途徑加強(qiáng)抑制血小板聚集的機(jī)制提供了有力的證據(jù)。然而，腺苷對(duì)于冠心病的長期影響仍然不能確定?；趪鴥?nèi)外試驗(yàn)及本研究的結(jié)果，替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯。在今年剛發(fā)布的《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家指南》[11]中推薦在急性心肌梗死及心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)中、高危并計(jì)劃行早期侵入性診治的患者，應(yīng)盡早給予替格瑞洛。無論ST段是否抬高的急性心肌梗死患者，圍手術(shù)期均建議首選替格瑞洛。對(duì)于合并糖尿病、慢性腎臟疾病、復(fù)雜冠脈病變、高齡以及氯吡格雷低反應(yīng)性的患者尤為推薦。

本研究的不足在于樣本量較小，其次僅采用TEG方法檢測(cè)血小板抑制率，此方法耗時(shí)較長，未能檢測(cè)到服藥0.5 h的血小板功能。總之，替格瑞洛發(fā)揮抗血小板作用較氯吡格雷更迅速、高效，這一特點(diǎn)與替格瑞洛促進(jìn)腺苷的生成，進(jìn)而增強(qiáng)其抗血小板作用有關(guān)。

[1] Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J]. N Engl J Med, 2001,345(7):494-502.

[2] Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2005,366(9497):1607-1621.

[3] Snoep JD, Hovens MM, Eikenboom JC, et al. Clopidogrel nonresponsiveness in patients undergoing percutaneous coronary intervention with stenting: a systematic review and meta-analysis[J]. Am Heart J, 2007,154(2):221-231.

[4] Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2009,361(11):1045-1057.

[5] Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study[J]. Circulation, 2009,120(25):2577-2585.

[6] Bonello L, Laine M, Kipson N, et al. Ticagrelor increases adenosine plasma concentration in patients with an acute coronary syndrome[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,63(9):872-877.

[7] Gurbel PA, Bliden KP, Saucedo JF, et al. Bivalirudin and clopidogrel with and without eptifibatide for elective stenting: effects on platelet function, thrombelastographic indexes, and their relation to periprocedural infarction results of the CLEAR PLATELETS-2 (Clopidogrel with Eptifibatide to Arrest the Reactivity of Platelets) study[J]. J Am Coll Cardiol, 2009,53(8):648-657.

[8] Cannon CP, Harrington RA, James S, et al. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study[J]. Lancet, 2010,375(9711): 283-293.

[9] Wittfeldt A, Emanuelsson H, Brandrup-Wognsen G, et al. Ticagrelor enhances adenosine-induced coronary vasodilatory responses in humans[J]. J Am Coll Cardiol, 2013,61(7):723-727.

[10] van Giezen JJ, Sidaway J, Glaves P, et al. Ticagrelor inhibits adenosine uptake in vitro and enhances adenosine-mediated hyperemia responses in a canine model[J]. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2012,17(2):164-172.

[11] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家指南[J]. 中華心血管病雜志,2016,44(2):112-120.