趙麗智，王飛，張愛元，王曙光

(1濰坊醫(yī)學(xué)院,山東濰坊261000；2煙臺市牟平區(qū)觀水衛(wèi)生院；3濰坊市人民醫(yī)院)

由于經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的廣泛應(yīng)用，冠狀動脈多支病變(MVD)及復(fù)雜病變患者的心血管不良事件(MACE)發(fā)生率逐漸下降[1，2]，且PCI較冠脈搭橋術(shù)創(chuàng)傷性小，已成為多支病變患者較理想的選擇方式[3]。因此，采用何種血運(yùn)重建方式對多支病變患者心功能改善情況及近遠(yuǎn)期療效的影響成為近來研究的熱點(diǎn)[4，5]。本研究回顧性分析174例MVD患者完全性與部分性血運(yùn)重建治療的近遠(yuǎn)期療效，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月～2016年5月濰坊市人民醫(yī)院診斷為冠心病且行PCI患者174例，冠心病診斷符合國際心臟病學(xué)會及WHO缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且經(jīng)冠脈造影證實(shí)為MVD，其中男121例、女53例，年齡41～85(70.6±7.83)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影顯示為多支病變伴或不伴左主干病變，冠脈目測直徑狹窄程度≥50%，且冠脈直徑狹窄程度≥75%的血管行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前已行PCI術(shù)或冠脈搭橋術(shù)者，嚴(yán)重肝功能不全者及腎功能不全者，心肌病或瓣膜病者，先天性心臟病者，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退者，臨床資料缺失者，失隨訪者。將174例患者按照血運(yùn)重建方式分為完全性血運(yùn)重建組(完全組，冠狀動脈直徑>2.0 mm 且狹窄程度≥75%均行PCI)75例和部分性血運(yùn)重建組(部分組，1支及以上冠狀動脈血管直徑> 2.0 mm 且狹窄程度≥75%的病變未行PCI)99例。兩組年齡、性別、飲酒史、吸煙史、合并癥發(fā)生率、生化指標(biāo)、病變支數(shù)、肝素和造影劑用量、住院天數(shù)及院外用藥方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本文為回顧性醫(yī)學(xué)研究，不涉及倫理學(xué)方面的問題。

1.2 手術(shù)治療 手術(shù)均由同一介入組醫(yī)生完成 ，常規(guī)行選擇性冠狀動脈造影(德國西門子Artis zee floor)采用 Seldinger 法穿刺右側(cè)橈動脈或股動脈途徑，以5FOPTITORQUE多功能導(dǎo)管或 JL4、JR4 導(dǎo)管以15 幀/s的速度多體位投照采集圖像，手推造影劑時用力均勻，保持速度一致，采用標(biāo)準(zhǔn)投影體位行冠狀動脈造影檢查。檢查過程中由2名有造影經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生判別，冠脈病變≥50%(直徑法)為狹窄有意義，病變狹窄≥75%(直徑法)為有PCI指征。左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈、中間支及主要分支血管中2支或2支以上存在有意義病變視為多支血管病變，其中左主干存在目測病變狹窄≥50%者視為2支病變。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：靶病變殘余狹窄<20%，TIMI血流3級(心肌顯影和排空速度均快速，顯示正常心肌灌注表現(xiàn))[7]，無急性心臟事件(如急性血管閉塞 、急性血栓形成、心包填塞、心臟破裂、心源性休克等)。

1.3 藥物治療 術(shù)前均給予300 mg阿司匹林及180 mg替格瑞洛常規(guī)負(fù)荷劑量，并且術(shù)后每天繼續(xù)給予1次阿司匹林100 mg、氯吡格雷7 mg抗血小板治療，肝素皮下注射抗凝5～7 d，部分手術(shù)時間較長、置入支架數(shù)量較多及術(shù)后胸痛的患者可給予血小板糖蛋白受體拮抗劑Ⅱb/Ⅲa抗凝治療，如無禁忌，其他常規(guī)口服藥如他汀類及β受體阻滯劑繼續(xù)服用。出院患者口服抗血小板藥服用至少1年，對于氯吡格雷抵抗者換用替格瑞洛，定期隨訪，由主治及以上級別醫(yī)師據(jù)患者情況隨時調(diào)整藥物種類及劑量。

1.4 相關(guān)指標(biāo)觀察及隨訪 觀察兩組患者PCI治療后1個月心肌缺血改善情況(顯效 ：無胸悶、憋氣等心肌缺血癥狀或癥狀輕微；有效：胸悶、憋氣等癥狀較前明顯改善；無效：癥狀無改善或進(jìn)展)；血運(yùn)重建前及血運(yùn)重建后12個月行6 min步行試驗(yàn)(6MWDT，根據(jù)美國胸科協(xié)會頒布的指南，記錄患者6 min步行距離)；血運(yùn)重建前及血運(yùn)重建后12個月由同一醫(yī)師采用同一臺彩色多普勒超聲儀(美國GE公司VividE9型)，探頭選用M5S(頻率1.5～4.5 MHz)，測定患者舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，動態(tài)圖像必須連續(xù)記錄3個及以上心動周期，必要時可采用Biplane法測定；采血檢測兩組患者血液N端前腦鈉尿肽(NT-proBNP)變化情況。記錄患者術(shù)后1年內(nèi)于心內(nèi)科門診或電話隨訪內(nèi)容，包括并發(fā)癥，再次住院例數(shù)和主要的不良事件(包括心血管相關(guān)性死亡、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心衰及慢性腎功能不全)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌缺血癥狀改善情況比較 血運(yùn)重建后1個月，完全組與部分組心肌缺血癥狀改善情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組血運(yùn)重建后1個月心肌缺血癥狀改善 情況比較[例(%)]

2.2 兩組LVEDD、LVEF及6MWDT比較 血運(yùn)重建前后比較，兩組患者 LVEDD、LVEF及6MWDT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)；但血運(yùn)重建后比較，兩組以上指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表 2。

表2 兩組重建前及重建后12個月相關(guān)心功能指標(biāo) 變化情況比較

注：與本組重建前比較，▲P<0.05。

2.3 兩組血液NT-proBNP比較 血運(yùn)重建前后比較，兩組血液NT-proBNP峰值濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)；血運(yùn)重建后比較，兩組血液NT-proBNP峰值濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)，見表 3。

表3 兩組NT-proBNP峰值濃度比較(pg/mL)

2.4 兩組隨訪情況比較 隨訪期內(nèi)完全組再住院人數(shù)28例(37.3%)，部分組32例(32.3%)，完全組出現(xiàn)不良事件51例(68.0%)，部分組52例(52.5%)，兩組患者隨訪期內(nèi)再住院率、病死率及MACE發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹥0.05)；但兩組患者慢性腎功能不全發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)，見表4。

表4 兩組患者隨訪期內(nèi)不良事件比較[例(%)]

3 討論

近些年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在我國的發(fā)病率呈直線上升趨勢，且其發(fā)病年齡逐漸呈現(xiàn)年輕化狀態(tài)，已經(jīng)成為影響我國公民健康問題的關(guān)注點(diǎn)。冠脈多支血管病變往往血管狹窄比較嚴(yán)重、彌散。嚴(yán)重的冠脈病變會導(dǎo)致心室重構(gòu)，從而出現(xiàn)慢性心力衰竭，影響患者預(yù)后甚至增加病死率[8]。BNP作為一種由心室分泌的心臟神經(jīng)激素，當(dāng)心肌發(fā)生缺血時，室壁運(yùn)動產(chǎn)生障礙，其張力相應(yīng)增加，從而產(chǎn)生大量的BNP，而在BNP合成過程中會產(chǎn)生一種高濃度、長半衰期且體外不易發(fā)生變異的氨基酸片段，即NT-proBNP，其在臨床心衰評價性治療中具有較高的應(yīng)用價值。盡管目前藥物保守治療在一定程度上可以延緩斑塊進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)心室重塑，但都不能從根本上有效的改善冠脈血流。

隨著PCI技術(shù)在臨床的應(yīng)用及不斷發(fā)展，使得多支病變患者的臨床預(yù)后有了較大改觀，再次住院率及不良事件發(fā)生率大大降低，且其對患者身體創(chuàng)傷性小，故廣泛應(yīng)用于臨床冠脈多支血管病變治療中。然而，對于MVD患者的處理，選擇手術(shù)策略最為關(guān)鍵，是采取部分血管的功能性血運(yùn)重建，還是一次或分次達(dá)到完全性血運(yùn)重建的治療措施，目前還沒有統(tǒng)一意見。有研究表明，實(shí)現(xiàn)完全性血運(yùn)重建可以改善MVD患者臨床預(yù)后[9]。Kalarus等[10]對比完全性血運(yùn)重建與部分性血運(yùn)重建結(jié)論顯示，部分血管重建患者的死亡危險性高于完全血管化患者。Hannan等[11]隨訪性研究結(jié)果顯示，完全血管化組在累積病死率方面低于不完全血管化組。而也有研究結(jié)果與之相反，陳少敏等[8]對冠脈雙支病變分別行部分性與完全性血運(yùn)重建的研究發(fā)現(xiàn)，兩種血運(yùn)重建策略都能使患者的心功能改善，且前者并發(fā)癥發(fā)生率較后者低。Corpous 等[12]研究表明，無證據(jù)支持完全血管化效果優(yōu)于單純處理“罪犯血管”的效果，并且完全血管重建是PCI術(shù)后1年發(fā)生主要心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測因素。Kim 等[13]對行藥物涂層支架置入術(shù)的多支病變患者的隨訪研究顯示，完全血管化組與不完全血管化組的病死率、MACE 發(fā)生率方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

本文研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在血運(yùn)重建后心肌缺血改善情況、心功能指標(biāo)、MACE發(fā)生率及再次住院率相比無統(tǒng)計學(xué)差異，與既往研究結(jié)果相似[14]；兩組患者血運(yùn)重建后血液NT-proBNP水平都有所降低，且完全組較部分組降低更為顯著，說明無論哪種血運(yùn)重建策略均可在一定程度上減少心衰的發(fā)生；另外本研究還顯示，完全性血運(yùn)重建組患者隨訪期內(nèi)慢性腎功能不全的發(fā)生率高于部分性血運(yùn)重建組。雖然完全性血運(yùn)重建可以一次性將病變的冠脈血管全部處理，減少再入院行PCI次數(shù)及住院醫(yī)療費(fèi)用，但由于造影時間延長，造影劑和抗凝藥物用量增多，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險。與一次性完全性PCI相比，部分性PCI行功能性血運(yùn)重建可減少患者單次手術(shù)時間和造影劑用量，降低造影劑腎病和PCI相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對于冠脈血管多支病變患者，如果介入操作技術(shù)難度較大，或經(jīng)濟(jì)條件受限，且病變血管有良好的側(cè)枝循環(huán)供應(yīng)，提倡行部分性PCI治療實(shí)現(xiàn)功能性血運(yùn)重建，尤其是針對合并腎功能不全者。

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