李國(guó)敬，劉玲梅

(天津市海河醫(yī)院，天津300350 )

射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭(HFpEF)是指左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)僅輕微下降或處于正常范圍、通常不會(huì)低于40%的心力衰竭，發(fā)病主要病因是心臟舒張功能不全。國(guó)外流行病學(xué)資料顯示，HFpEF已成為心衰的主要類型，占心力衰竭總發(fā)病人數(shù)的40%～70%,平均50%[1]。HFpEF隨著病情的發(fā)展，在心電圖上會(huì)呈現(xiàn)電活動(dòng)異?，F(xiàn)象，容易引發(fā)惡性心律失常、心源性猝死等心血管不良事件[2](MACE)。目前心電圖參數(shù)T波峰-末間期(Tp-Te間期)的最新研究進(jìn)展表明其預(yù)測(cè)MALE的臨床價(jià)值，在近期臨床預(yù)后評(píng)估、抗心律失常藥物療效評(píng)估、心肌缺血程度判斷、臨床治療指導(dǎo)均有重要意義，但是關(guān)于其在HFpEF中的研究尚少。因此本文旨探討Tp-Te間期增大對(duì)HFpEF患者發(fā)生MACE事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2017年6月于我院住院治療的82例HFpEF患者，其中男38例、女44例，年齡45～79(68.04±8.38)歲，合并冠心病62例，高血壓病60例，糖尿病33例。以住院期間是否發(fā)生MACE[住院期間發(fā)生致死性惡性心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng))、心源性休克、心源性死亡]分為不良事件組和非事件組，不良事件組30例，男15例、女15例，年齡(68.83±9.00)歲，空腹血糖水平為(7.33±3.09)mmol/L，膽固醇水平為(4.16±1.19)mmol/L，合并冠心病21例、高血壓病21例、糖尿病13例；非事件組52例，男23例、女29例，年齡(67.58±8.05)歲，空腹血糖水平為(7.01±3.39)mmol/L，膽固醇水平為(4.37±1.39)mmol/L，合并冠心病41例、高血壓病39例、糖尿病20例，兩組患者年齡、性別比、血糖及總膽固醇水平、合并癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均﹥0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)制定的關(guān)于HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)(LVEF>45%)[3]，并按紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)方法進(jìn)行心功能分級(jí)；②24 h動(dòng)態(tài)心電圖或住院期間心動(dòng)圖、心電監(jiān)護(hù)發(fā)生過(guò)室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)及心室纖顫；③患者對(duì)檢查知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病，近期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等；②入院24 h內(nèi)死亡的患者；③束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心房顫動(dòng)；④電解質(zhì)紊亂；⑤1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)胺碘酮、索他洛爾等藥物者；⑥永久心臟起搏器置入患者；⑦心電圖中4個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)T波不明顯或影響T波終點(diǎn)判定的情況。

1.2 觀察指標(biāo)及方法 所有患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血，采用全自動(dòng)分析儀測(cè)定空腹血糖、總膽固醇；采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿N端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)水平；采用超聲儀記錄超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(VST)、左室后壁厚度(LVPWT)；采用使用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)測(cè)量Tp-Te間期，均由同一醫(yī)師完成，測(cè)量入院后24 h內(nèi)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，紙速為25 mm/s，振幅為10 mm/mV。Tp-Te間期的測(cè)定：T波頂峰為T(mén)波的頂點(diǎn)，若T波呈現(xiàn)雙峰時(shí)，則記錄其最高峰為頂點(diǎn)。T波終點(diǎn)確定：測(cè)量T波降支與等電位線(基線)的交點(diǎn)，如果交點(diǎn)不清楚，則測(cè)量T波降支切線與基線的交點(diǎn)；但有U波時(shí)，則以T波與U波的交界最低點(diǎn)為準(zhǔn)。所有患者連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期的Q-T間期及相關(guān)的Q-Tp間期，之后取平均值，Tp-Te間期計(jì)算公式為[4]：Tp-Te間期=Q-T間期-Q-Tp間期。研究中均選取胸前導(dǎo)聯(lián)V2～V4作為T(mén)p-Te間期測(cè)量的統(tǒng)一選擇，選取所測(cè)量的心電圖中最大Tp-Te間期。記錄兩組患者住院期間發(fā)生MACE情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NT-proBNP水平、Tp-Te間期及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 不良事件組NT-proBNP水平、Tp-Te間期及VST、LVPWT與非事件組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者NT-proBNP、Tp-Te間期及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.2 HFpEF患者Tp-Te間期與NT-proBNP、LVEDD、VST和LVPWT的相關(guān)性分析 Tp-Te間期與NT-proBNP水平、VST及LVPWT均呈正相關(guān)(r分別為0.227、0.265、0.323，P均<0.05)。

2.3 HFpEF患者發(fā)生MACE的多因素分析 Tp-Te間期與HFpEF患者發(fā)生MACE呈獨(dú)立正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 HFpEF患者發(fā)生MACE的多因素分析

3 討論

HFpEF是臨床常見(jiàn)的復(fù)雜疾病，臨床研究發(fā)現(xiàn)高齡、女性、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫等是HFpEF的主要危險(xiǎn)因素[1]，心肌代償性重構(gòu)和肥大、心肌順應(yīng)性降低、動(dòng)脈彈性減退、血管僵硬度增加、心臟后負(fù)荷增加等均能夠?qū)е滦呐K舒張功能減退，是目前心血管病最終病死的重要原因[5]。HFpEF患者一旦遭受各種誘因刺激，發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增大，包括惡性心律失常及心臟性猝死等，最終導(dǎo)致不良預(yù)后。

多項(xiàng)研究證實(shí)心室肌跨壁復(fù)極離散度(TDR)增加是導(dǎo)致惡性心律失常的重要電生理基礎(chǔ)[6,7]。Yan等[8]在研究TDR與心電圖T波之間關(guān)系時(shí)提出Tp-Te間期可作為反映TDR的心電圖量化指標(biāo)。正常時(shí)Tp-Te間期為80～100 ms，當(dāng)Tp-Te間期增大時(shí)，提示易損期增寬，易形成折返，促進(jìn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等惡性心律失常的發(fā)生[9]。近些年的研究顯示Tp-Te間期與諸多MACE如尖端扭轉(zhuǎn)型室速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心臟性猝死的發(fā)生密切相關(guān)。Wolk等[10]研究了電生理檢查所誘發(fā)的室性心律失常與Tp-Te間期的關(guān)系，結(jié)果顯示，有室性心律失常組比無(wú)室性心律失常組的Tp-Te間期明顯要長(zhǎng)。許蘭芳等[11]對(duì)102例急性心力衰竭患者是否發(fā)生MACE進(jìn)行分組，比較Tp-Te間期，結(jié)果顯示不良事件組Tp-Te間期顯著大于非事件組，且Tp-Te間期與MACE呈獨(dú)立相關(guān)，認(rèn)為長(zhǎng)Tp-Te間期是急性心力衰竭患者發(fā)生近期MACE的高危因素。

本研究結(jié)果顯示，不良事件組NT-proBNP水平、Tp-Te間期及VST、LVPWT均顯著高于非事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明HFpEF患者隨著Tp-Te間期增大MACE的發(fā)生率也增大。分析其機(jī)制可能是HFpEF患者VST及LVPWT增厚導(dǎo)致心室肌電生理改變，心肌細(xì)胞中M細(xì)胞區(qū)的單相功能性傳導(dǎo)受阻，向外復(fù)極電流增加，引起折返環(huán)縮短，多部位的激動(dòng)在心肌層中折返，進(jìn)而增加心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速等惡性心律失常的發(fā)生。另外，心功能不全造成室壁張力增加，導(dǎo)致心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期縮短，其縮短程度的不一致引起TDR增大，Tp-Te間期延長(zhǎng)。張萍等對(duì)158例確診冠心病的患者按照是否發(fā)生惡性心律失常分組，測(cè)量Tp-Te間期和QTd，結(jié)果顯示發(fā)生惡性心律失常組Tp-Te間期和QTd均大于對(duì)照組，但Tp-Te間期在預(yù)測(cè)惡性心律失常中的臨床價(jià)值高于QTd，是強(qiáng)有力的指標(biāo)。

本研究進(jìn)一步對(duì)HFpEF患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Logistic回歸分析，矯正混雜因素后結(jié)果顯示，Tp-Te間期與HFpEF患者的MACE發(fā)生率呈獨(dú)立正相關(guān)，因此本研究認(rèn)為T(mén)p-Te間期增大是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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