王曉萍，吳蔚，趙井輝

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，沈陽110002)

不穩(wěn)定型心絞痛屬于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的急性事件，是急性冠脈綜合征的主要組成部分，是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的臨床綜合征[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是臨床上治療不穩(wěn)定型心絞痛的重要方法，給予抗血小板治療是保證支架通暢的重要因素，對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。臨床上多給予阿司匹林抗血小板治療，且推薦在此基礎(chǔ)上盡早給予氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，在負(fù)荷劑量后以75 mg/d的維持劑量，至少治療12個(gè)月，但是當(dāng)患者伴隨慢性腎衰竭時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)高且不宜服用較多藥物，對(duì)藥物劑量要求嚴(yán)格[2,3]。因此，本研究旨在分析高齡不穩(wěn)定型心絞痛合并慢性腎衰竭患者行介入治療時(shí)應(yīng)用不同劑量氯吡格雷有效性，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月～2016年4月我院收治的高齡不穩(wěn)定型心絞痛合并慢性腎衰竭患者190例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡≥75歲，腎小球?yàn)V過率<60 mL/(min·1.73 m2)，均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將190例患者分為低劑量組和常規(guī)劑量組各95例。低劑量組患者男40例、女55例，年齡76.2～98.4(80.5±2.4)歲，血肌酐濃度(112.5±4.2)μmol/L，既往具有高血壓、糖尿病、高血脂病史、吸煙史、飲酒史的例數(shù)分別為40、42、25、36、29例。常規(guī)劑量組患者男41例、女54例，年齡77.6～101.2(80.4±1.8)歲，血肌酐濃度(113.2±3.4)μmol/L，既往具有高血壓、糖尿病、高血脂病史、吸煙史、飲酒史的例數(shù)分別為39、42、24、37、28例。兩組患者年齡、性別、病史、吸煙史、飲酒史、血肌酐等資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均予以阿司匹林100 mg/d抗血小板基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上低劑量組患者予以50 mg/d氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)聯(lián)合治療，高劑量組患者予以75 mg/d氯吡格雷聯(lián)合治療。療程6個(gè)月。

1.3 檢測(cè)方法 二磷酸腺苷(ADP)抑制率檢測(cè)：采用血栓彈力圖來檢測(cè)兩組患者治療1周、3個(gè)月、6個(gè)月后ADP抑制情況。血小板聚集率檢測(cè)： 治療1周、3個(gè)月、6個(gè)月后，分別抽取兩組患者5 mL靜脈血，注入含有0.109 mmol/L的枸櫞酸納0.4 mL的塑料試管中于離心速度為1 000 r/min的離心機(jī)中離心15 min ，取上層液即為富血小板血漿(PRP)，并至于塑料試管中，剩余血液繼續(xù)于離心速度為3 000 r/min的離心機(jī)中離心15 min，再取上清液既為貧血小板血漿(PPP)。把PRP血小板計(jì)數(shù)調(diào)整為20萬/mL，PPP血小板計(jì)數(shù)調(diào)整為510萬/mL。以待測(cè)PPP調(diào)0后，以ADP為致聚劑，采用血液聚集儀，測(cè)定血小板聚集率并且用百分?jǐn)?shù)表示。血流變指標(biāo)檢測(cè)：采用80型錐板式(自動(dòng)沖洗型)血液流變學(xué)檢測(cè)儀器(北京中勤世帝科學(xué)儀器有限公司)對(duì)患者的血流變指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) 治療1周、3個(gè)月、6個(gè)月后分別對(duì)兩組患者的血小板聚集率、ADP抑制率以及血流變指標(biāo)進(jìn)行比較，并繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，比較兩組患者的心源性猝死、靶血管血運(yùn)重建、再發(fā)性心絞痛等心血管不良事件(MACE)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組ADP抑制率和血小板聚集率比較 治療1周、3個(gè)月和6個(gè)月后，兩組患者ADP抑制率和血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)期ADP抑制率和血小板聚集率 比較(%，

2.2 兩組患者血流變指標(biāo)比較 治療1周、3個(gè)月和6個(gè)月后，兩組患者的血流變指標(biāo)在各個(gè)時(shí)期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流變指標(biāo)比較

2.3 MACE發(fā)生率比較 低劑量組再發(fā)心絞痛5例，支架內(nèi)再狹窄2例，不良心血管事件發(fā)生率為7.37%；常規(guī)劑量組再發(fā)心絞痛4例，心肌梗死2例，支架內(nèi)再狹窄3例，MACE發(fā)生率為9.47%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 低劑量組發(fā)生皮膚瘀斑3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.16%；常規(guī)劑量組牙齦出血2例，局部皮膚瘀斑1例，鼻出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.21%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種，是臨床上的常見病之一，其發(fā)生和發(fā)展與血小板活化、聚集存在較大關(guān)系。目前，臨床上治療不穩(wěn)定型心絞痛多應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物進(jìn)行治療[5,6]。氯吡格雷是ADP受體阻滯劑的一種，可以與血小板膜表面的ADP受體相結(jié)合，使纖維蛋白原無法與之結(jié)合，進(jìn)而抑制血小板聚集[7,8]。氯吡格雷多被臨床推廣應(yīng)用[9]。現(xiàn)階段，我國(guó)老齡化逐漸加重，高齡患者越來越多，多數(shù)老年人器官功能退化，且多合并高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，其中慢性腎衰竭較常見，慢性腎衰竭患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，因此合并慢性腎衰竭患者治療時(shí)需要謹(jǐn)慎用藥，對(duì)藥物劑量更是嚴(yán)格控制，避免增加腎臟負(fù)擔(dān)，加重腎臟損害[10]。

但是，臨床研究或指南較少針對(duì)高齡患者，高齡人群如何選擇劑量研究甚少。臨床一般推薦藥物代謝酶CYP2C19的慢代謝人群，應(yīng)該給予150 mg/d的氯吡格雷加大劑量或應(yīng)用新型抗血小板藥物替格瑞洛來代替。本研究則選取藥物代謝酶CYP2C19快代謝型或中間代謝型為主的高齡患者為研究對(duì)象，應(yīng)用血栓彈力圖來檢測(cè)ADP抑制情況，且觀察血小板抑制情況，進(jìn)而評(píng)估50 mg/d和75 mg/d不同劑量氯吡格雷抗血小板情況。本研究顯示，兩組不同時(shí)期ADP抑制率、血小板抑制率和血流變指標(biāo)比較無顯著差異，說明50 mg/d和75 mg/d氯吡格雷治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛合并慢性腎衰竭效果相當(dāng)，與其他研究結(jié)果具有相似性，分析其原因?yàn)槁冗粮窭字饕饔糜贏DP受體，阻礙ADP受體于纖維蛋白原結(jié)合，老年人群代謝緩慢，50 mg/d的氯吡格雷即可以維持有效劑量，發(fā)揮有效抑制血小板作用。本研究還顯示，兩組不良心血管事件和不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明50 mg/d和75 mg/d的不同劑量的氯吡格雷治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛合并慢性腎衰竭行介入治療時(shí)的效果和安全性均相當(dāng)，分析其原因?yàn)榈蛣┝亢统Ｒ?guī)劑量的氯吡格雷作用于高齡不穩(wěn)定型心絞痛合并慢性腎衰竭患者時(shí)以阻礙ADP受體為主，而當(dāng)ADP受體完全被阻滯以后即達(dá)到飽和狀態(tài)，則剩余劑量無法作用發(fā)揮療效，不能繼續(xù)阻礙ADP受體，因此也不會(huì)帶來不良反應(yīng)，因此兩組效果和安全性相當(dāng)。但是，小劑量能有效降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是長(zhǎng)期服藥則更加突出。

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