張金英，戚元?jiǎng)?，黃勇

(1 山東黃河醫(yī)院，濟(jì)南250032；2 山東省腫瘤醫(yī)院)

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率和病死率有逐漸上升趨勢(shì)[1]。2011年，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)對(duì)磨玻璃樣密度肺腺癌進(jìn)行了重新分類[2]，主要廢除了細(xì)支氣管肺泡癌的稱謂，引入了原位腺癌和浸潤(rùn)性腺癌2個(gè)新概念。CT是診斷肺癌的常用檢查方法。由于多層螺旋CT技術(shù)的飛速發(fā)展、重建算法的不斷改進(jìn)及探測(cè)器靈敏度的提高，傳統(tǒng)CT顯示肺部病變的能力愈來(lái)愈強(qiáng)，呈現(xiàn)高分辨率CT的功能，能清晰地顯示肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，幾乎達(dá)到顯示與實(shí)體標(biāo)本相似的形態(tài)學(xué)改變[3]。純磨玻璃結(jié)節(jié)是指在胸部CT肺窗上表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)局灶性純粹的半透明玻璃狀影，可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)，一般直徑2～3 mm，最大直徑甚至超過(guò)20 mm,其內(nèi)能見到血管或者支氣管壁影，縱膈窗內(nèi)完全無(wú)實(shí)性成分?，F(xiàn)就高分辨率CT對(duì)肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年5月～2016年9月山東黃河醫(yī)院和山東省腫瘤醫(yī)院收治的肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)患者95例，男54例、女41例，年齡33～79歲，平均55.5歲；純磨玻璃結(jié)節(jié)共105個(gè)，其中單個(gè)結(jié)節(jié)86例，兩個(gè)結(jié)節(jié)8例，三個(gè)結(jié)節(jié)1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者CT掃描下肺部存在純磨玻璃結(jié)節(jié)；②肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)至少保持3 個(gè)月無(wú)變化；③手術(shù)切除病理檢查證明是不典型腺瘤樣增生、 原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌或者炎癥。

1.2 CT掃描及圖像分析 采用多層螺旋CT對(duì)患者肺部進(jìn)行掃描?；颊呖崭?、平臥、屏氣，掃描范圍自肺尖至膈頂，肺窗窗寬1 600 Hu，窗高600 Hu，管電壓120 kV，管電流200 mAs。高分辨率CT重建層厚和增量都是1 mm，必要時(shí)行增強(qiáng)掃描。即肘靜脈高壓注射非離子型對(duì)比劑碘葡胺1.5 mL/kg，注射速度2.5 mL/s，注射后30 、90 s分別掃描1期。純磨玻璃結(jié)節(jié)的高分辨率CT圖像特征由2位超過(guò)10年肺癌影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行觀察分析共同確定，包括結(jié)節(jié)大小、邊緣情況、與周圍血管的關(guān)系以及有無(wú)胸膜凹陷征、空氣支氣管征、氣泡透明征。結(jié)節(jié)大小以最大截面直徑表示；邊緣情況分為光滑、分葉及毛刺，分葉狀邊緣為邊緣不規(guī)則，毛刺指病變的邊緣僵硬向外延伸；胸膜凹陷征是指一條朝向胸膜的線性征象；空氣支氣管征是指在病變內(nèi)能看到充氣的支氣管；透明氣泡征是指在病變內(nèi)出現(xiàn)小氣泡影。病變與血管之間的關(guān)系包括血管擴(kuò)張征(病變內(nèi)血管擴(kuò)張)和血管集束征。血管擴(kuò)張征一是1條或者多條血管通過(guò)病變 ，二是在病變內(nèi)至少1條血管出現(xiàn)擴(kuò)張；血管集束征是指多條血管向病變聚集。

1.3 手術(shù)治療及病理檢查 95例患者術(shù)前行CT引導(dǎo)下Hook-Wire針?lè)未┐碳拔⒘縼喖姿{(lán)注射病灶雙重定位,均成功行胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡下行結(jié)節(jié)楔形切除或肺段切除加淋巴結(jié)采樣，采樣淋巴結(jié)為肺門及縱膈淋巴結(jié)。術(shù)中切除的肺組織及采樣淋巴結(jié)均行快速冰凍病理檢測(cè)，如為良性病變則結(jié)束手術(shù)，如為原位癌、微浸潤(rùn)癌則行淋巴結(jié)清掃，如為浸潤(rùn)性癌而患者肺功能滿足肺葉切除則改為肺葉切除+淋巴結(jié)清掃。術(shù)后將手術(shù)切除的肺組織及淋巴結(jié)組織固定、切片、染色，鏡下觀察重新行病理學(xué)檢查，確定結(jié)節(jié)病變類型及浸潤(rùn)情況。

2 結(jié)果

2.1 純磨玻璃結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn) 純磨玻璃結(jié)節(jié) 105個(gè)，最大截面直徑5.28～17.42 mm ，平均11.06 mm；呈現(xiàn)胸膜凹陷征8個(gè)，分葉征19個(gè)，毛刺征30個(gè)，血管集束18個(gè)，血管擴(kuò)張24個(gè)，空氣支氣管征21個(gè)，空泡征20個(gè)。2位放射科醫(yī)師對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)大小、胸膜凹陷征、分葉征、毛刺征、血管擴(kuò)張征、血管集束征、空氣支氣管征、空泡征診斷一致性的Kappa值分別為0.79、0.84、0.83、0.78、0.77、0.86、0.85、0.71，均為高度一致及基本完全一致

2.2 純磨玻璃結(jié)節(jié)的病理特點(diǎn)及其與CT特征的關(guān)系 純磨玻璃結(jié)節(jié) 105個(gè)，其中浸潤(rùn)前病變43個(gè)(不典型腺瘤樣增生33個(gè)，原位癌10個(gè))，浸潤(rùn)性病變62個(gè)(浸潤(rùn)性腺癌36個(gè)，微浸潤(rùn)腺癌26個(gè))。CT檢測(cè)最大截面直徑浸潤(rùn)前病變?yōu)?7.40±2.12)mm，浸潤(rùn)性病變?yōu)?13.60±3.82)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CT顯示毛刺征30個(gè)，28個(gè)為浸潤(rùn)性病變，2個(gè)為浸潤(rùn)前病變；顯示血管擴(kuò)張征24個(gè)，23 個(gè)為浸潤(rùn)性病變，1個(gè)為浸潤(rùn)前病變。兩種病變CT毛刺征、血管擴(kuò)張征檢出率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。見表1。

表1 純磨玻璃結(jié)節(jié)的病理特點(diǎn)與CT特征的關(guān)系[個(gè)(%)]

注：與浸潤(rùn)前病變比較，*P<0.05。

2.3 高分辨率CT對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值 以結(jié)節(jié)大小、空氣支氣管征、氣泡征、邊緣分葉狀、毛刺征、胸膜凹陷及血管集束征等為自變量，浸潤(rùn)性病變?yōu)橐蜃兞?，二?Logistic 回歸分析顯示，結(jié)節(jié)大小、邊緣毛刺征、血管擴(kuò)張征與浸潤(rùn)性病變相關(guān)(OR分別為3、29、24，P均<0.05)。以結(jié)節(jié)最大截面直徑12.50 mm診斷肺腺癌浸潤(rùn)病變的受試者工作特征曲線下面積為0.923(95%CI0.876～0.971)。

3 討論

2011年，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)對(duì)肺腺癌進(jìn)行重新分類后，探討基于新分類肺腺癌的CT表現(xiàn)特征迅速成為研究熱點(diǎn)。但是，大部分研究對(duì)象為實(shí)性結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)，單純針對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)與新病理分類的相關(guān)研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。磨玻璃結(jié)節(jié)可以發(fā)生在良性肺疾病如機(jī)化性肺炎、局灶性纖維化或出血[4]；但磨玻璃結(jié)節(jié)如持續(xù)性存在，應(yīng)高度懷疑肺腺癌浸潤(rùn)前病變或早期肺腺癌[5]。Henschke 等[3]研究顯示，18%的純磨玻璃結(jié)節(jié)和63%的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)。病理研究顯示，純磨玻璃密度結(jié)節(jié)可為非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)腺癌，其中非典型腺瘤樣增生和原位腺癌歸屬浸潤(rùn)前病變。浸潤(rùn)前病變適用于手術(shù)局灶性切除。因其不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移，因此可避免手術(shù)中不必要的淋巴結(jié)清掃，從而減輕患者創(chuàng)傷。多項(xiàng)研究顯示，徹底的淋巴結(jié)清掃對(duì)早期肺癌患者的長(zhǎng)期生存率并無(wú)改善，且對(duì)直徑<2 cm的腫瘤局部切除的復(fù)發(fā)率和5年生存率與肺葉切除無(wú)差別[6，7]。 因此，術(shù)前明確診斷肺結(jié)節(jié)病變是否為浸潤(rùn)前病變十分重要[8]。

吳仁大[9]研究顯示，多層螺旋CT對(duì)惡性孤立性肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為83.7%、80.5%、82.9%、89.1%、73.3%。Xiao等[10]報(bào)道利用低劑量光譜CT可以鑒別診斷肺孤立性結(jié)節(jié)的良惡性。金鑫等[11]報(bào)道肺結(jié)節(jié)邊緣分葉、空氣支氣管征象對(duì)病理分類有預(yù)測(cè)價(jià)值，但是劉立恒等的研究結(jié)果則相反。本文收集持續(xù)存在純磨玻璃結(jié)節(jié)并手術(shù)病理證實(shí)為肺浸潤(rùn)前病變或浸潤(rùn)肺癌患者95例，分析結(jié)節(jié)大小、邊緣情況、結(jié)節(jié)與周圍血管的關(guān)系以及胸膜凹陷征、空氣支氣管征、氣泡透明征等CT表現(xiàn)。結(jié)果顯示， CT顯示的結(jié)節(jié)大小、邊緣毛刺征、血管擴(kuò)張征在浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性病變之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是術(shù)前鑒別肺部結(jié)節(jié)為浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性腺癌重要依據(jù)。高分辨率CT檢查對(duì)指導(dǎo)肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床治療有重要意義。

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