黃秋菊，陳國蘭，鄧珊珊，劉 納，王 雅，許明芳（柳州市人民醫(yī)院，廣西545006）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病微血管病變最常見和最嚴重的慢性并發(fā)癥之一[1]。流行病學調查，DR的患病率在病程小于10年組為7%，10～14年組為26%，15年以上組為63%，而病程為30年組則高達95%[2]。DR也是導致全球成人視力損害的主要原因。其致盲率在眼科雙眼盲中占第一位[3]。有調查顯示，若不采取合理的預防和治療措施，全世界DR患者人數(shù)將從2010年的1.3億增至2030年的1.9億[4]。胱抑素C（Cys C）是一種內源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，表達于所有有核細胞中，參與細胞內外蛋白水解的調控，保護細胞免受不適當?shù)膬仍葱曰蛲庠葱缘鞍酌杆?。賴靜怡等[5]報道，糖尿病患者在未發(fā)生DR之前已出現(xiàn)Cys C水平異常改變。有文獻顯示，Cys C、尿β2微球蛋白、尿微量清蛋白與肌酐比值（ACR）聯(lián)合檢測是反映糖尿病患者早期腎功能損傷的較敏感、準確、可靠的指標[6]，而糖尿病腎?。―N）及DR同屬糖尿病慢性并發(fā)癥，都是微血管病變，然而DR的發(fā)病機制至今尚未完全闡明。為探討Cys C、尿ACR檢測在早期診斷DR中的臨床價值，本研究選擇了2型糖尿?。═2DM）患者126例，經(jīng)過眼底熒光造影（FFA）檢查后進行Cys C及尿ACR的檢測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2011年8月至2016年8月本院收治的T2DM患者126例為研究對象，年齡37～82歲。常規(guī)散瞳、眼底鏡檢后，由眼科專業(yè)醫(yī)生進行FFA檢查，按眼底病變程度分為三組，其中糖尿病未伴DR患者43例（NDR組），男26例，女17例，平均年齡（69.5±7.5）歲；糖尿病伴DR背景期患者50例（背景組），男30例，女20例，平均年齡（71.5±8.4）歲，糖尿病伴DR增殖期組患者33例（增殖組），男23例，女10例，平均年齡（70.5±8.5）歲。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標準 所有患者均符合1999年WHO關于T2DM的診斷標準[7]，背景組、增殖組患者符合中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組于2014年發(fā)表的指南診斷標準。

1.1.3 排除標準 近期接受靶向治療，激素治療者；近期急性重癥感染者；肺結核患者；眼創(chuàng)傷患者；行眼部手術者；其他眼內疾病患者；長期放射線接觸者；有精神疾病史患者；自身免疫性疾病患者；惡性腫瘤患者；有酒精藥物濫用史患者。

1.2 方法 所有患者均采用口服降糖藥和（或）胰島素治療。比較三組患者Cys C、尿ACR水平等。檢測儀器均選用AU2700全自動生化分析儀。采用快速免疫比濁法檢測定Cys C水平。清晨隨機留取尿液，取尿液10 mL，以1 500 r/min離心10 min，取上清液測定尿微量清蛋白。然后，另取上清液使用氯化鈉注射液稀釋4倍，以備測定肌酐水平。尿微量清蛋白與肌酐比值為ACR值。常規(guī)眼底檢查及FFA所用儀器：810半導體激光、視野檢查儀、日本拓普康非接觸眼壓儀、徳國ZEISS電腦驗光儀、角膜地形掃描儀、超大型聲波角膜測厚儀、角膜曲率計儀、裂隙燈檢查儀、日本佳能數(shù)字眼底照相機 CX?I。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，采用方差分析；多因素比較采用多元logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者Cys C、尿ACR水平比較 背景組患者Cys C、尿ACR水平均低于增殖組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；NDR組患者Cys C、尿ACR水平均低于增殖組和背景組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組Cys C、ACR水平比較（±s）

表1 三組Cys C、ACR水平比較（±s）

指標NDR組（n=43）背景組（n=50）增殖組（n=33）FP Cys C（mg/L）ACR（μmol/ug）0.85±0.41 1.28±2.21 0.94±0.40 3.02±5.07 1.76±0.32 6.66±8.66 16.74 8.72 0.000 0.000

2.2 多元logistic回歸分析 Cys C[OR=3.709，95%置信區(qū)間（95%CI）1.33～10.38，P＜0.05]、尿 ACR（OR=1.368，95%CI1.08～1.73，P＜0.05）為 DR 發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

表2 多元logistic回歸分析

3 討 論

DR是一種常見慢性病，其最主要的危害就是致盲，但多數(shù)T2DM患者在DR早期并未足夠重視，導致發(fā)生嚴重后果。研究報道，大鼠眼球玻璃體和各層視網(wǎng)膜均表達Cys C[5]。有研究指出，Cys C在血管壁重構、血管新生、炎癥等病理生理改變中均發(fā)揮作用，而DR病理改變中黃斑的異常沉積與視網(wǎng)膜新生血管生成、炎性反應、視神經(jīng)改變等有關[9]。高Cys C及其降解產(chǎn)物能激活中性粒細胞，介導炎性反應，其中炎癥因子在DR的發(fā)病機制中起到關鍵作用[10]。本研究以DR為因變量，把Cys C、尿ACR作為自變量，通過多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，隨著患者DR病情的加重，該2項指標均呈上升趨勢，可見檢測該2項指標有助于發(fā)現(xiàn)并評價DR的嚴重性。Cys C（OR=3.709，95%CI1.33～10.38，P＜0.05）、尿ACR（OR=1.368，95%CI1.08～1.73，P＜0.05）是 DR 發(fā)生的獨立危險因素，該結果與李莉等[11]的研究結果相符。

眾所周知，24 h尿微量清蛋白的排泄異常被認為是診斷糖尿病早期腎臟微血管病變的敏感指標，但由于尿液收集保存等諸多原因，其準確性大打折扣，近年來逐漸采用晨尿代替，而尿肌酐主要由腎小球濾過，在腎小管幾乎不能被重吸收，且不受尿量的影響，故用尿ACR來矯正尿蛋白的排除率，比單獨檢測尿微量清蛋白對早期腎病更有診斷價值[12?13]。DN及DR同屬糖尿病微血管并發(fā)癥，二者可同時存在，相互促進，其發(fā)病機制錯綜復雜，與其相關的危險因素有血壓、血糖控制水平、易感基因、病程、血脂水平等[14]。在發(fā)病機制上，如遺傳因素、糖基化終末產(chǎn)物、多元醇通路、蛋白激酶C激活、細胞因子、氧化應激、免疫炎性反應等因素均在二者的發(fā)病中起重要作用[15]，糖基化終末產(chǎn)物的蓄積、多元醇路徑和蛋白激酶C的活化、氧化應激等因素引起機體一系列生化改變，導致視網(wǎng)膜細胞及腎小球細胞外基質增加，細胞基底膜增厚，是形成DR及DN微血管病理變化的基礎，加之糖尿病患者血液黏度升高，紅細胞聚集增加，所致血流不暢，可造成組織缺氧，使視網(wǎng)膜和腎功能進一步減退[16]。DN與DR存在一定的關聯(lián)性。研究發(fā)現(xiàn)，DR的病變程度可隨尿mALB增高而加重，在出現(xiàn)DR之前就可以在視野的旁中央?yún)^(qū)出現(xiàn)光敏感度下降，其為糖尿病最早的眼底改變，甚至出現(xiàn)視野缺失[17]；在本研究中，增殖組、背景組的ACR水平均高于NDR組，而增殖組又略高于背景組，與以上研究符合，結合尿ACR相關性分析結果（OR=1.368，95%CI1.08～1.73，P＜0.05）顯示，尿 ACR 是 DR 發(fā)生的獨立危險因素。

綜上所述，血清Cys C、尿ACR水平和T2DM患者DR及病情嚴重程度之間存在一定的相關性，可以作為早期DR診斷的重要指標，該2項聯(lián)合檢測可以早期發(fā)現(xiàn)診斷DR。該2項檢測均價格適宜，留取標本方便，無痛苦，可臨床工作中大力推廣。爭取對DR做到早診斷、早預防、早治療，以減少DR的發(fā)生、發(fā)展。

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