氨溴索對(duì)心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后肺功能及血?dú)夥治龅挠绊?/h1>
2018-03-17 05:42:04熊漢鵬劉小雄熊?chē)?guó)江鄧海龍
解放軍醫(yī)藥雜志 2018年2期
齊 凱，熊漢鵬，劉小雄，謝 琰，熊?chē)?guó)江，呂 偉，鄧海龍
近年來(lái)術(shù)后肺功能障礙仍然是心臟手術(shù)潛在危險(xiǎn)并發(fā)癥之一[1-2]。心臟手術(shù)中麻醉、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)和手術(shù)創(chuàng)傷等可抑制肺組織表面活性物質(zhì)合成并增強(qiáng)氧化應(yīng)激，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致肺功能障礙[3]。應(yīng)用不停跳心臟手術(shù)代替心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，或采用抗炎等藥物減輕術(shù)后肺功能障礙，是心臟手術(shù)中需要考慮的問(wèn)題。氨溴索能促進(jìn)肺組織表面活性物質(zhì)合成，還能直接與細(xì)胞外氧自由基作用，減少炎性細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、白三烯和組胺，并且能通過(guò)抑制磷脂酶A活性，調(diào)節(jié)過(guò)敏反應(yīng)[4-5]。本研究給予心臟手術(shù)行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)患者口服氨溴索治療，探討其對(duì)減輕心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后肺功能障礙的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1臨床資料 選取2016年1—12月就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)50例，按治療方法分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組患者男14例，女11例；年齡16～64(37.8±11.9)歲；術(shù)中麻醉ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)17例；手術(shù)類(lèi)型：心臟瓣膜置換術(shù)16例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)6例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3例；心功能分級(jí)NYHAⅡ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)14例。對(duì)照組患者男13例，女12例；年齡(38.8±11.5)歲；術(shù)中麻醉ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)16例；手術(shù)類(lèi)型：心臟瓣膜置換術(shù)17例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3例；心功能分級(jí)NYHAⅡ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)13例。2組性別、年齡、麻醉ASA分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<70歲；②無(wú)呼吸系統(tǒng)原發(fā)疾??；③肺部無(wú)創(chuàng)傷史，肺功能正常，無(wú)心腦血管疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲；②有肺部基礎(chǔ)疾?。恍夭縿?chuàng)傷病史；左心室收縮功能不全者；③6個(gè)月內(nèi)吸煙史者；④1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死者；⑤凝血功能障礙、肝腎功能不全者。
1.2心肺流轉(zhuǎn)及給藥方法
1.2.1麻醉及心肺轉(zhuǎn)流方法：所有病例均于術(shù)前30 min給予嗎啡(0.1 g/kg)鎮(zhèn)痛，芬太尼、依托咪酯及維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)麻醉，丙泊酚、芬太尼聯(lián)合異氟醚維持麻醉。采用體循環(huán)機(jī)(Stockertsc，德國(guó)Jostra公司)和膜式氧合器(美國(guó)美敦力公司)進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流，轉(zhuǎn)流期間活化凝血時(shí)間>480 s，直腸溫度控制29℃～33℃，灌流量維持2.2～2.8 L/(m2·min)。兩組均有1例術(shù)中發(fā)生低血壓，經(jīng)積極對(duì)癥治療后，恢復(fù)至正常血壓范圍。
1.2.2氨溴索給藥方法:觀察組給予氨溴索口服液(揚(yáng)州市三藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000281)60 mg，3/d，口服；術(shù)前及術(shù)后各用1周，共14 d。對(duì)照組未使用上述藥物。
1.3檢測(cè)指標(biāo) 所有患者行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)前及術(shù)后第7天分別行肺功能檢測(cè)(德國(guó)西門(mén)子300型呼吸機(jī))，包括1秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)。術(shù)前和術(shù)后第7天分別行血?dú)夥治?德國(guó)Premier 3000型血?dú)夥治鰞x)，包括二氧化碳分壓(PaCO2)和氧分壓(PaO2)。術(shù)前和術(shù)后第7天分別采用比色法檢測(cè)試劑盒(上海寶曼生物科技有限公司)檢測(cè)卵磷脂和鞘磷脂，計(jì)算兩者比值。觀察組使用氨溴索過(guò)程中藥物不良反應(yīng)及兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺部感染及呼吸窘迫綜合征情況等。
2 結(jié)果
2.1兩組術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素比較 比較兩組患者手術(shù)過(guò)程中可能影響術(shù)后肺功能的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括心肺轉(zhuǎn)流術(shù)持續(xù)時(shí)間，主動(dòng)脈鉗閉時(shí)間，術(shù)中體溫以及冠狀動(dòng)脈旁路移植數(shù)量。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組心肺轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)中情況比較
注：觀察組圍術(shù)期應(yīng)用氨溴索，對(duì)照組不用藥物
2.2兩組肺功能情況比較 兩組術(shù)前FEV1和FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組FEV1和FVC均較術(shù)前下降，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組心肺轉(zhuǎn)流術(shù)前后肺功能情況比較
注：觀察組在圍手術(shù)期給予氨溴索，對(duì)照組不用藥物；與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，cP<0.05
2.3兩組卵磷脂/鞘磷脂比值比較 兩組間手術(shù)前卵磷脂/鞘磷脂比值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=1.652,P>0.05)；兩組術(shù)后第7天卵磷脂/鞘磷脂比值均較術(shù)前降低(P<0.05)，但觀察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.683,P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組心肺轉(zhuǎn)流術(shù)卵磷脂/鞘磷脂比值比較(%)
注：觀察組在圍術(shù)期給予氨溴索，對(duì)照組不用藥物
2.4兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組術(shù)前PaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后PaO2均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組手術(shù)前、后PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表4 兩組心肺轉(zhuǎn)流術(shù)血?dú)夥治銮闆r比較
注：觀察組在圍術(shù)期給予氨溴索，對(duì)照組不用藥物；與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，cP<0.05
2.5兩組藥物不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組在藥物使用過(guò)程及停藥后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)肺部感染2例，對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染3例，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均無(wú)呼吸窘迫綜合征發(fā)生。
3 討論
肺功能障礙是心臟手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，其機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為可能與藥物治療、手術(shù)導(dǎo)致的疼痛、膈神經(jīng)凍傷、呼吸肌減弱、胸壁結(jié)構(gòu)破壞、肋骨擴(kuò)張不協(xié)調(diào)以及左胸廓內(nèi)動(dòng)脈切開(kāi)等因素有關(guān)[6-7]。手術(shù)過(guò)程中的麻醉以及對(duì)軟組織、神經(jīng)和血管的直接損傷影響了肺泡表面活性劑的合成，進(jìn)而導(dǎo)致了肺功能障礙。氨溴索是溴環(huán)乙烷的有效代謝產(chǎn)物，目前其對(duì)肺功能保護(hù)作用日益受到關(guān)注[8-9]。其在肺部作用主要包括通過(guò)促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與釋放，防止肺泡萎縮和肺不張；通過(guò)促進(jìn)肺泡纖毛上皮的再生和功能恢復(fù)，提高纖毛運(yùn)動(dòng)能力；恢復(fù)氣道黏膜的正常分泌，利于痰液的排出；降低呼吸道阻力；增加抗生素在肺組織中濃度，提高抗生素治療效果；同時(shí)能清除氧自由基，抗氧化，抑制炎性因子和細(xì)胞因子釋放等。有研究證實(shí)，在手術(shù)前3 d、手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后3～5 d給予胸部手術(shù)患者氨溴索能夠顯著降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率，改善術(shù)后肺功能，縮短患者痊愈時(shí)間[10-13]。
FEV1指最大呼氣至肺總量后第1秒內(nèi)的呼氣量，既是容量測(cè)定，也是1秒內(nèi)的平均流速測(cè)定，是肺功能受損的主要指標(biāo)；FVC是指最大通氣至TLC位后以最大用力、最快速度呼出的氣量，可以反映較大氣道的呼氣期阻力。因此FEV1和FVC可作為反映肺通氣功能減退程度的良好指標(biāo)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)過(guò)程中心肺轉(zhuǎn)流術(shù)持續(xù)時(shí)間、主動(dòng)脈鉗閉時(shí)間、術(shù)中體溫以及冠狀動(dòng)脈旁路移植數(shù)量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前FEV1和FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組FEV1和FVC均較術(shù)前下降，且觀察組FEV1和FVC均高于對(duì)照組。提示氨溴索顯著改善了心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后肺通氣功能。
動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕糜谂袛嗷颊叩娜毖鯛顩r，二氧化碳潴留和酸堿代謝狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組PaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后觀察組PaO2與對(duì)照組比較有顯著差異。提示缺氧狀況在術(shù)后有所加重，但與對(duì)照組相比，氨溴索能夠顯著改善患者缺氧狀態(tài)，與相關(guān)研究一致[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前術(shù)后PaCO2在均未見(jiàn)顯著差異，可能與CO2相對(duì)于O2具有更大的彌散系數(shù)有關(guān)。
Ulas等[19]研究證實(shí)，體外循環(huán)能夠改變磷脂組成，使磷脂酰膽堿組分減少而磷脂酰肌醇組分增加，這一改變可以被圍手術(shù)期靜脈注射氨溴索抑制。卵磷脂/鞘磷脂比值被用于描述心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后肺表面活性劑狀態(tài)[20]。本研究結(jié)果顯示：兩組手術(shù)前、后卵磷脂/鞘磷脂比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后卵磷脂/鞘磷脂比值均較術(shù)前顯著降低。
綜上所述，在心臟手術(shù)行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)圍手術(shù)期給予氨溴索治療可以顯著改善患者肺功能和缺氧狀態(tài)，同時(shí)具有較好的藥物安全性。
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1.2心肺流轉(zhuǎn)及給藥方法
1.2.1麻醉及心肺轉(zhuǎn)流方法：所有病例均于術(shù)前30 min給予嗎啡(0.1 g/kg)鎮(zhèn)痛，芬太尼、依托咪酯及維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)麻醉，丙泊酚、芬太尼聯(lián)合異氟醚維持麻醉。采用體循環(huán)機(jī)(Stockertsc，德國(guó)Jostra公司)和膜式氧合器(美國(guó)美敦力公司)進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流，轉(zhuǎn)流期間活化凝血時(shí)間>480 s，直腸溫度控制29℃～33℃，灌流量維持2.2～2.8 L/(m2·min)。兩組均有1例術(shù)中發(fā)生低血壓，經(jīng)積極對(duì)癥治療后，恢復(fù)至正常血壓范圍。
1.2.2氨溴索給藥方法:觀察組給予氨溴索口服液(揚(yáng)州市三藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000281)60 mg，3/d，口服；術(shù)前及術(shù)后各用1周，共14 d。對(duì)照組未使用上述藥物。
1.3檢測(cè)指標(biāo) 所有患者行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)前及術(shù)后第7天分別行肺功能檢測(cè)(德國(guó)西門(mén)子300型呼吸機(jī))，包括1秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)。術(shù)前和術(shù)后第7天分別行血?dú)夥治?德國(guó)Premier 3000型血?dú)夥治鰞x)，包括二氧化碳分壓(PaCO2)和氧分壓(PaO2)。術(shù)前和術(shù)后第7天分別采用比色法檢測(cè)試劑盒(上海寶曼生物科技有限公司)檢測(cè)卵磷脂和鞘磷脂，計(jì)算兩者比值。觀察組使用氨溴索過(guò)程中藥物不良反應(yīng)及兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺部感染及呼吸窘迫綜合征情況等。
2 結(jié)果
2.1兩組術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素比較 比較兩組患者手術(shù)過(guò)程中可能影響術(shù)后肺功能的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括心肺轉(zhuǎn)流術(shù)持續(xù)時(shí)間，主動(dòng)脈鉗閉時(shí)間，術(shù)中體溫以及冠狀動(dòng)脈旁路移植數(shù)量。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組心肺轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)中情況比較
注：觀察組圍術(shù)期應(yīng)用氨溴索，對(duì)照組不用藥物
2.2兩組肺功能情況比較 兩組術(shù)前FEV1和FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組FEV1和FVC均較術(shù)前下降，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組心肺轉(zhuǎn)流術(shù)前后肺功能情況比較
注：觀察組在圍手術(shù)期給予氨溴索，對(duì)照組不用藥物；與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，cP<0.05
2.3兩組卵磷脂/鞘磷脂比值比較 兩組間手術(shù)前卵磷脂/鞘磷脂比值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=1.652,P>0.05)；兩組術(shù)后第7天卵磷脂/鞘磷脂比值均較術(shù)前降低(P<0.05)，但觀察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.683,P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組心肺轉(zhuǎn)流術(shù)卵磷脂/鞘磷脂比值比較(%)
注：觀察組在圍術(shù)期給予氨溴索，對(duì)照組不用藥物
2.4兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組術(shù)前PaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后PaO2均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組手術(shù)前、后PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表4 兩組心肺轉(zhuǎn)流術(shù)血?dú)夥治銮闆r比較
注：觀察組在圍術(shù)期給予氨溴索，對(duì)照組不用藥物；與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，cP<0.05
2.5兩組藥物不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組在藥物使用過(guò)程及停藥后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)肺部感染2例，對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染3例，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均無(wú)呼吸窘迫綜合征發(fā)生。
3 討論
肺功能障礙是心臟手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，其機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為可能與藥物治療、手術(shù)導(dǎo)致的疼痛、膈神經(jīng)凍傷、呼吸肌減弱、胸壁結(jié)構(gòu)破壞、肋骨擴(kuò)張不協(xié)調(diào)以及左胸廓內(nèi)動(dòng)脈切開(kāi)等因素有關(guān)[6-7]。手術(shù)過(guò)程中的麻醉以及對(duì)軟組織、神經(jīng)和血管的直接損傷影響了肺泡表面活性劑的合成，進(jìn)而導(dǎo)致了肺功能障礙。氨溴索是溴環(huán)乙烷的有效代謝產(chǎn)物，目前其對(duì)肺功能保護(hù)作用日益受到關(guān)注[8-9]。其在肺部作用主要包括通過(guò)促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與釋放，防止肺泡萎縮和肺不張；通過(guò)促進(jìn)肺泡纖毛上皮的再生和功能恢復(fù)，提高纖毛運(yùn)動(dòng)能力；恢復(fù)氣道黏膜的正常分泌，利于痰液的排出；降低呼吸道阻力；增加抗生素在肺組織中濃度，提高抗生素治療效果；同時(shí)能清除氧自由基，抗氧化，抑制炎性因子和細(xì)胞因子釋放等。有研究證實(shí)，在手術(shù)前3 d、手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后3～5 d給予胸部手術(shù)患者氨溴索能夠顯著降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率，改善術(shù)后肺功能，縮短患者痊愈時(shí)間[10-13]。
FEV1指最大呼氣至肺總量后第1秒內(nèi)的呼氣量，既是容量測(cè)定，也是1秒內(nèi)的平均流速測(cè)定，是肺功能受損的主要指標(biāo)；FVC是指最大通氣至TLC位后以最大用力、最快速度呼出的氣量，可以反映較大氣道的呼氣期阻力。因此FEV1和FVC可作為反映肺通氣功能減退程度的良好指標(biāo)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)過(guò)程中心肺轉(zhuǎn)流術(shù)持續(xù)時(shí)間、主動(dòng)脈鉗閉時(shí)間、術(shù)中體溫以及冠狀動(dòng)脈旁路移植數(shù)量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前FEV1和FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組FEV1和FVC均較術(shù)前下降，且觀察組FEV1和FVC均高于對(duì)照組。提示氨溴索顯著改善了心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后肺通氣功能。
動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕糜谂袛嗷颊叩娜毖鯛顩r，二氧化碳潴留和酸堿代謝狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組PaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后觀察組PaO2與對(duì)照組比較有顯著差異。提示缺氧狀況在術(shù)后有所加重，但與對(duì)照組相比，氨溴索能夠顯著改善患者缺氧狀態(tài)，與相關(guān)研究一致[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前術(shù)后PaCO2在均未見(jiàn)顯著差異，可能與CO2相對(duì)于O2具有更大的彌散系數(shù)有關(guān)。
Ulas等[19]研究證實(shí)，體外循環(huán)能夠改變磷脂組成，使磷脂酰膽堿組分減少而磷脂酰肌醇組分增加，這一改變可以被圍手術(shù)期靜脈注射氨溴索抑制。卵磷脂/鞘磷脂比值被用于描述心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后肺表面活性劑狀態(tài)[20]。本研究結(jié)果顯示：兩組手術(shù)前、后卵磷脂/鞘磷脂比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后卵磷脂/鞘磷脂比值均較術(shù)前顯著降低。
綜上所述，在心臟手術(shù)行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)圍手術(shù)期給予氨溴索治療可以顯著改善患者肺功能和缺氧狀態(tài)，同時(shí)具有較好的藥物安全性。
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