各相關(guān)保險公司：

為貫徹落實《保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)〈保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法〉等制度的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2016〕86 號，以下簡稱《5 項制度》)和《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》(滬府辦發(fā)〔2016〕58 號，以下簡稱《大病保險辦法》)文件精神，確保上海市城鄉(xiāng)居民大病保險從代辦模式向承辦模式順利轉(zhuǎn)變，現(xiàn)就進一步做好大病保險有關(guān)工作通知如下：

一、做好大病保險招投標(biāo)準(zhǔn)備工作，規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)投標(biāo)行為

(一) 實行投標(biāo)全流程報告制度。保險公司應(yīng)當(dāng)按照預(yù)投標(biāo)、投標(biāo)、中標(biāo)、合同簽訂等環(huán)節(jié)依次向我局報告投標(biāo)情況，報告應(yīng)由保險公司省級分公司統(tǒng)一報送；對于流標(biāo)、廢標(biāo)后投標(biāo)方重新進行招標(biāo)或二次遴選的項目，視同新的招標(biāo)業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)按規(guī)定履行報告程序。

(二) 規(guī)范招投標(biāo)行為。保險公司應(yīng)按照招標(biāo)文件要求編制投標(biāo)文件，科學(xué)評估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。保險公司不得承諾以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費用或傭金、中標(biāo)服務(wù)費、咨詢費等，不得承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

(三)切實約定風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。保險公司與相關(guān)部門簽署的大病保險合作協(xié)議應(yīng)包含風(fēng)險調(diào)節(jié)機制內(nèi)容,明確風(fēng)險調(diào)節(jié)的啟動條件與調(diào)節(jié)實現(xiàn)方式，通過對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，實現(xiàn)大病保險經(jīng)營收支平衡、保本微利。

二、 不斷提高大病保險服務(wù)水平，維護參保人利益

(一) 做好大病保險服務(wù)建設(shè)。保險公司大病服務(wù)網(wǎng)點功能、數(shù)量比例、服務(wù)人員數(shù)量、培訓(xùn)考核制度應(yīng)符合《上海市保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》(滬保同業(yè)公會〔2016〕116號，以下簡稱《上海服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》)中的具體量化指標(biāo)要求。保險公司應(yīng)開發(fā)專門的大病保險信息系統(tǒng)，并嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，確保信息安全；加強與政府有關(guān)部門溝通合作，逐步實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。

(二) 做好大病保險交接工作。過渡期間，承辦公司應(yīng)按大病保險合作協(xié)議履行相應(yīng)責(zé)任義務(wù)，不得拖賠、惜賠或降低服務(wù)質(zhì)量。在過渡期協(xié)議結(jié)束時，應(yīng)配合新承辦的保險公司做好材料、信息移交，保費結(jié)算、服務(wù)對接等交接工作，形成相關(guān)記錄或報告，并經(jīng)雙方簽署確認。

(三) 做好大病保險理賠服務(wù)。保險公司應(yīng)按照《上海服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的時限和流程要求，為參保人及時提供理賠服務(wù)。保險公司應(yīng)建立完善大病回訪制度和大病保險業(yè)務(wù)投訴處理機制，提供大病保險信息查詢服務(wù)，逐步為保險人提供健康檔案管理、風(fēng)險評估等全流程服務(wù)，提高大病保險參保人健康水平，降低疾病發(fā)生率。

(四) 做好醫(yī)療風(fēng)險管控。保險公司應(yīng)積極開發(fā)醫(yī)療費用審核系統(tǒng)，對醫(yī)療費用進行分析，向政府有關(guān)部門提出完善大病保險方案的意見建議，并通過醫(yī)療評價等方式引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生改進醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費用，防范醫(yī)療資源浪費和過度醫(yī)療。

三、 真實準(zhǔn)確進行單獨核算，確保大病資金安全

(一) 收支分離，安全高效。保險公司經(jīng)營大病業(yè)務(wù)，應(yīng)設(shè)立獨立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，完整保存各項憑證、賬冊、報表等。

(二) 單獨核算，專項列支。保險公司應(yīng)根據(jù)大病合同類型區(qū)分受托管理合同和保險合同進行會計處理，單獨識別和匯總相關(guān)的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目。大病保險經(jīng)營管理費用應(yīng)根據(jù)費用屬性按專屬費用和共同費用列支，其中，保險公司總公司及省級機構(gòu)高管人員薪酬福利等不得納入專屬費用和共同費用，大病保險業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)招待費和禮品費用。

(三) 定期報告，內(nèi)部監(jiān)督。保險公司應(yīng)在每個大病保險項目保單年度結(jié)束后3 個月內(nèi)，向我局報告項目的財務(wù)情況。保險公司應(yīng)在協(xié)議期內(nèi)對大病保險項目至少進行一次專項財務(wù)檢查。保險公司應(yīng)積極配合政府相關(guān)部門對大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督檢查，并按政府相關(guān)部門要求，向社會公開大病保險實際運行情況。上海保監(jiān)局對轄區(qū)內(nèi)保險公司大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況實行全流程監(jiān)督管理。嚴(yán)格規(guī)范市場秩序，通過日常監(jiān)測、定期或不定期檢查等手段，加強市場行為監(jiān)管、市場準(zhǔn)入和退出管理，確保大病保險有序競爭，推動行業(yè)提升服務(wù)質(zhì)量和水平。對于投標(biāo)價格明顯低于合理水平、承保條件不合理，存在重大虧損風(fēng)險以致?lián)p害廣大投保人利益，以及業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中違反大病保險有關(guān)文件和本通知要求的，將從嚴(yán)從重處理，直至取消經(jīng)營大病保險資格。

特此通知

2017年3月15日