魏亞娟，張震波，王曉慶 ，鐘 岳

1.陜西省第二人民醫(yī)院(西安710005)，2.陜西省人民醫(yī)院(西安 710068)

主題詞 腹腔鏡檢查 圍手術(shù)期護(hù)理

經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)(Trans umbilical approach endoscopic surgery，TUES)是目前新型腔鏡手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和器械設(shè)備的改進(jìn)，已經(jīng)成為很多醫(yī)生的首選手術(shù)方法[1]。與常規(guī)腹腔鏡術(shù)相比，經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、腸胃功能恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥較少、滿意度高、患者易于接受[2]。傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)腹部留有3～5處小瘢痕，單孔腹腔鏡手術(shù)是在人體腹壁天然瘢痕，肚臍部做1.5～2 cm切口，置入穿刺套管(Trocar)進(jìn)入腹腔鏡及操作器械完成手術(shù)，愈后腹部無(wú)可見(jiàn)瘢痕。該術(shù)式很受廣大患者歡迎，尤其是愛(ài)美人士、特殊職業(yè)(跳肚皮舞等)以及未婚女性首選術(shù)式[3]。隨著手術(shù)方式應(yīng)用范圍不斷拓寬，手術(shù)操作難度增加，術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理問(wèn)題不容忽視，因此圍手術(shù)期護(hù)理就顯得尤為重要，預(yù)防并發(fā)癥和護(hù)理問(wèn)題處理得當(dāng)是保障手術(shù)療效的前提[4-5]。本組通過(guò)對(duì)2106例單孔腹腔鏡手術(shù)患者加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，有針對(duì)性的采取護(hù)理措施和對(duì)策，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，療效滿意，均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組選取2009年3月至2018年2月施行的單孔腹腔鏡手術(shù)2106例，男性625例，女性1481例，年齡13～81歲，平均(42.26±17.58)歲。其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù) 1861例，闌尾切除術(shù)105例，精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)50例，小兒腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)30 例，卵巢囊腫切除20例，肝囊腫切開(kāi)引流40例。采用氣腹腹腔鏡手術(shù)2026例，免氣腹腹腔鏡手術(shù)80例。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理：圍手術(shù)期的疼痛是患者關(guān)注點(diǎn)之一，術(shù)前評(píng)估患者疼痛、焦慮、恐懼因素，結(jié)合評(píng)估結(jié)果針對(duì)原因給予不同心理疏導(dǎo)。通過(guò)圖片、溝通、視頻等方式，讓患者了解腹腔鏡手術(shù)過(guò)程、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹壁美容等優(yōu)勢(shì)，消除患者疑慮增強(qiáng)手術(shù)信心。強(qiáng)調(diào)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，要求術(shù)前沐浴更衣，佩戴腕帶，首飾及活動(dòng)義齒取下，保證充足睡眠等，有效緩解患者緊張、焦慮情緒，以積極的狀態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前胃腸道及膀胱準(zhǔn)備：患者入院后即改為治療飲食，根據(jù)病種不同可分別給予普食、低脂飲食、流食、半流食、糖尿病飲食、必要時(shí)需禁食。術(shù)前2 d禁食豆類等易產(chǎn)氣食物，術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，以減少術(shù)后腸脹氣，必要時(shí)術(shù)前晚及術(shù)日晨用生理鹽水清潔灌腸。術(shù)前囑患者排空膀胱，必要時(shí)留置尿管，保持術(shù)中膀胱空虛狀態(tài)，以免穿刺時(shí)誤傷膀胱。

2.1.3 術(shù)前合并癥的處理：合并癥的治療效果直接導(dǎo)致手術(shù)是否順利進(jìn)行以及術(shù)后安全，對(duì)于合并高血壓、血粘度高患者，術(shù)前指導(dǎo)患者按時(shí)服用降壓藥物，制定合理飲食習(xí)慣和作息時(shí)間。術(shù)前1d禁飲食會(huì)加重血液濃縮，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)補(bǔ)充足夠液體增加血容量稀釋血液，避免血液處于高凝狀態(tài)[6]，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)血壓降至140/90 mmHg以下時(shí)方可行腹腔鏡手術(shù)；如患有心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血液循環(huán)藥物，待心電圖改善后再行手術(shù)；合并糖尿病患者，指導(dǎo)患者知曉糖尿病危害常識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)等知識(shí)，要求患者合理進(jìn)食，多食纖維含量豐富熱量低食物，如蕎麥、玉米、蔬菜、低糖水果等，同時(shí)適量運(yùn)動(dòng)，使用有效降糖藥物，并監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2h血糖，使空腹血糖降至8.3 mmol/L以下方可手術(shù)；術(shù)前合并感染患者術(shù)前必要時(shí)應(yīng)用抗生素，有效降低術(shù)后感染率。術(shù)前麻醉師全面評(píng)估患者合并癥及全身情況，能耐受手術(shù)方可進(jìn)行。

2.1.4 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)部位腹部皮膚清潔很重要，是減少感染的重要措施。若切口周圍毛發(fā)影響到手術(shù)操作，術(shù)晨應(yīng)給予剃除，再充分清潔術(shù)區(qū)皮膚，尤其要徹底清除臍部污垢以減少感染機(jī)會(huì)，注意動(dòng)作要輕柔，防止損傷皮膚。因術(shù)中臍部要進(jìn)行穿刺，所以臍部應(yīng)著重清潔，一般用棉簽蘸取石蠟油涂抹，待污垢軟化后棉簽擦除，如果清洗時(shí)疼痛比較困難，禁止強(qiáng)行擦洗避免皮膚損傷，可在手術(shù)當(dāng)日麻醉后由醫(yī)生局部清潔處理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位與呼吸的觀察：術(shù)后患者返回病房后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，保證呼吸通暢，防止嘔吐物誤吸，麻醉清醒后可取頭高腳低位，床頭抬高15～20°。精索靜脈曲張患者注意托起陰囊，通過(guò)取舒適體位緩解疼痛[7]。護(hù)理人員定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的同時(shí)，呼叫確認(rèn)患者清醒，患者床旁備開(kāi)口器、舌鉗等，一旦出現(xiàn)舌后墜立即牽出舌頭，解除呼吸道阻塞。維持血氧飽和度在95%以上，如果發(fā)現(xiàn)氧飽和度有下降趨勢(shì)，低于90%時(shí)要注意觀察患者面色及口唇顏色，同時(shí)注意呼吸深度、頻率變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。如果患者呼吸深、慢，伴有PaCO2升高，應(yīng)及時(shí)給予吸氧2 L/min，必要時(shí)調(diào)整氧流量促使肺內(nèi)過(guò)度換氣CO2盡快排除。

2.2.2 生命體征觀察：術(shù)后返回病房常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，每30 min 巡視一次，如出現(xiàn)異常，密切觀察患者神志等全身情況，同時(shí)預(yù)防潛在并發(fā)癥發(fā)生。如血壓持續(xù)下降，脈搏細(xì)速，注意觀察引流液情況，警惕內(nèi)出血發(fā)生；如患者出現(xiàn)呼吸窘迫，立即查看氧飽和度是否下降，同時(shí)查找原因，是否皮下氣腫壓迫氣管，檢查口腔是否有舌后墜，報(bào)告醫(yī)生立即處理。術(shù)后體溫升高波動(dòng)在1℃以內(nèi)為正常吸收熱，3 d內(nèi)逐漸會(huì)恢復(fù)正常，若3 d后體溫呈上升趨勢(shì)，報(bào)告醫(yī)生查找原因及時(shí)處理。

2.2.3 功能鍛煉：因腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕、痛苦小，患者麻醉清醒后鼓勵(lì)患者床上自主活動(dòng)，每小時(shí)做雙上肢擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)、雙下肢直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)日或次日鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，有效促進(jìn)腸功能恢復(fù)，以防腸粘連發(fā)生，同時(shí)預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生。

2.2.4 排尿及嘔吐管理：腹腔鏡手術(shù)后一般可自主排尿，如果患者不習(xí)慣床上排尿，術(shù)前未訓(xùn)練床上使用小便器，可能會(huì)導(dǎo)致尿潴留，可腹部熱敷或輕柔按摩，聽(tīng)流水聲等措施誘導(dǎo)，沒(méi)效果就盡快導(dǎo)尿，避免膀胱充盈過(guò)度，情況許可時(shí)鼓勵(lì)患者下床自行小便。惡心嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔清潔護(hù)理，保持呼吸道通暢，以防造成吸入性肺炎，同時(shí)記錄嘔吐物量、顏色、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。

2.2.5 疼痛及引流管護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、疼痛輕，大多患者能耐受，疼痛一般不需要特殊處理，24 h后會(huì)逐漸緩解。如不能耐受疼痛可適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。個(gè)別患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肩背部酸痛現(xiàn)象，由手術(shù)過(guò)程中CO2刺激膈神經(jīng)所致，可給予改變體位、下床活動(dòng)等措施對(duì)癥處理，告知患者不必緊張，3～5 d可自行緩解，如疼痛影響患者睡眠可遵醫(yī)囑口服止痛藥。向病人及家屬講解放置引流管的目的，叮囑患者在翻身及起床時(shí)注意防止引流管打折，妥善固定防止脫落，同時(shí)密切觀察引流液顏色、量、性質(zhì)等并做好記錄，觀察有無(wú)膽漏及內(nèi)出血發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.2.6 術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后10 h內(nèi)禁食禁飲，10 h后可少量飲水，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。如患者有膽漏、腸瘺等并發(fā)癥或惡心、嘔吐胃腸道反應(yīng)者，應(yīng)推遲進(jìn)食。前3 d以低脂流食為主，少量多餐，盡量少甜食、豆類、牛奶等易產(chǎn)酸產(chǎn)氣食物，減輕腹脹癥狀，3 d后可由半流食逐步過(guò)渡為普食。膽囊切除手術(shù)后，3～4周內(nèi)以低脂清淡飲食為主，忌暴飲暴食避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒；闌尾手術(shù)后，2周內(nèi)進(jìn)半流質(zhì)易消化食物為主；小兒腹股溝疝術(shù)后進(jìn)易消化食物，保持大便通暢。教育患者良好的生活習(xí)慣及合理的作息時(shí)間有利于疾病恢復(fù)，半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

3 并發(fā)癥的處理對(duì)策

3.1 傷口感染：經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)在臍部有約0.5 cm的傷口，術(shù)后感染是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[8]。術(shù)后護(hù)理注意保持傷口清潔、干燥，等傷口完全愈合后方可淋浴。因腹腔鏡患者住院時(shí)間短，所以叮囑患者出院后每日觀察傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛現(xiàn)象警惕感染，如有上述情況立即來(lái)院復(fù)診。

3.2 皮下氣腫和肩背酸痛：嚴(yán)重的皮下氣腫常伴有高碳酸血癥，應(yīng)給予患者間斷吸氧和堿性藥物，癥狀很快能得到控制。發(fā)生在頸部的皮下氣腫，腫脹較明顯，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察皮下腫脹程度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽和度變化，查看是否對(duì)呼吸有影響，注意腫脹是否逐漸減輕。肩背部酸痛是腹腔鏡術(shù)后輕微的并發(fā)癥，多數(shù)患者在體位改變時(shí)酸痛會(huì)加重，一般會(huì)逐漸減輕。

3.3 腹腔內(nèi)出血：及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血是護(hù)理人員非常關(guān)鍵的工作內(nèi)容，手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察全身情況及生命體征。術(shù)中有出血傾向者一般均放置引流管，術(shù)后密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如果幾個(gè)小時(shí)內(nèi)引流量大于50 ml，應(yīng)警惕內(nèi)出血情況發(fā)生，同時(shí)密切觀察血壓及脈搏變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

4 結(jié) 果 本組有2例術(shù)后出現(xiàn)呼吸窘迫，氧飽和度持續(xù)下降，發(fā)現(xiàn)后頭立即偏向一側(cè)，吸引器清理口腔內(nèi)容物，加大氧流量，癥狀緩解。有2例傷口有局部感染，經(jīng)過(guò)局部消毒、更換敷料，很快愈合。后期經(jīng)針對(duì)性預(yù)防感染和積極宣教后再無(wú)傷口感染發(fā)生。有12例出現(xiàn)皮下氣腫，10例自行消退，2例對(duì)癥處理后均緩解。本組有7例出現(xiàn)較嚴(yán)重肩部酸痛，給予口服消炎止痛藥后緩解。本組2例術(shù)后6 h腹腔內(nèi)出血量較多，及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)癥處理后逐漸減少，按期拔除引流管，預(yù)后良好。所有患者均痊愈出院。

討 論

單孔腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、療效可靠，越來(lái)越受到醫(yī)生的推崇及患者的信賴。本組2106例單孔腹腔鏡手術(shù)，平均住院5～6 d痊愈出院，術(shù)后患者出現(xiàn)2例呼吸窘迫，2例局部感染，12例出現(xiàn)皮下氣腫，2例腹腔內(nèi)出血，采取措施后均預(yù)后良好。術(shù)前飲食準(zhǔn)備中為避免麻醉期間胃內(nèi)容物反流誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎或室息，同時(shí)避免因麻醉后肛門(mén)括約肌松弛排便于手術(shù)臺(tái)上污染，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)晨應(yīng)留置胃管，便于手術(shù)野顯露和減少穿刺中發(fā)生胃腸穿孔的危險(xiǎn)。腹腔鏡術(shù)常用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者回病房后由于麻醉未完全消除，保護(hù)性反射不足仍存在舌后墜風(fēng)險(xiǎn)，胃內(nèi)容物返流入氣管會(huì)引起嘔吐、嗆咳、窒息等癥狀，氣管插管會(huì)引起喉頭水腫、氣管痙攣等癥狀，均會(huì)引起呼吸道梗阻，因此需密切觀察呼吸道情況[9]。因手術(shù)、麻醉、疼痛及氣腹等原因刺激，患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、尿潴留癥狀，一般均能自行緩解，如癥狀加重需及時(shí)對(duì)癥處理。術(shù)后嘔吐是全麻腹腔鏡術(shù)后比較常見(jiàn)的癥狀之一，麻醉藥物刺激中樞或手術(shù)刺激胃腸道均會(huì)引起嘔吐，癥狀一般2 d會(huì)消失，嘔吐嚴(yán)重時(shí)可使用止吐劑，同時(shí)保護(hù)腹部，防止腹壓增大引起臍疝發(fā)生。早期下床活動(dòng)可有效預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)[10-12]。手術(shù)中器械的清理養(yǎng)護(hù)、安置及手術(shù)安全流程，術(shù)者嚴(yán)格的規(guī)范操作，可有效防止感染的發(fā)生[13-15]。肩背部酸痛是術(shù)后輕微的并發(fā)癥，主要是由于腹腔鏡術(shù)中CO2未完全排除刺激膈神經(jīng)導(dǎo)致的，一般不用特殊處理。腹腔內(nèi)出血是腹腔鏡手術(shù)致命的并發(fā)癥之一，在腹腔鏡開(kāi)展早期發(fā)生率比較高，要嚴(yán)密觀察全身癥狀及引流情況，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早處理。單孔腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期通過(guò)術(shù)前的積極準(zhǔn)備、術(shù)后密切觀察病情，積極預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)發(fā)生的問(wèn)題采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，可順利渡過(guò)圍手術(shù)期。因此，圍手術(shù)期有效的護(hù)理干預(yù)是單孔腹腔鏡手術(shù)成功的前提和保障。