袁 靜,陳 勇,馬 勇,陳銀花,楊 菲,

于海迪1,鄭瑞強(qiáng)2,邵 俊2

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,1.功能檢查科;2.重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 揚(yáng)州,225001)

心源性休克(CS)是指各種原因引起的心肌大面積缺血壞死，心臟泵血功能嚴(yán)重受損，心輸出量銳減，組織灌注降低，最終導(dǎo)致機(jī)體終末器官功能障礙的一組臨床綜合征[1],是ICU患者常見(jiàn)的休克類型，在治療過(guò)程中需及時(shí)監(jiān)測(cè)患者心功能變化情況。床旁超聲心動(dòng)圖(UCG)及脈搏指示的連續(xù)性心輸出量(PiCCO)均可對(duì)CS患者進(jìn)行心功能測(cè)定。心輸出量(CO)是最能反映患者心臟功能的指標(biāo)之一，國(guó)內(nèi)外研究[2-3]表明PiCCO監(jiān)測(cè)CO對(duì)休克患者的治療及預(yù)后有較高的價(jià)值。ICU患者一旦出現(xiàn)心源性休克，在緊急救治的同時(shí)，需要及時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)心輸出量。UCG作為一種快捷的、無(wú)創(chuàng)的CO測(cè)定方法，已在ICU、兒科、麻醉科等領(lǐng)域證實(shí)其有效性[4-5]。超聲心動(dòng)圖作為無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的方法，能夠在床旁快速監(jiān)測(cè)血管和心臟的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。研究[6]顯示，超聲法測(cè)定CO存在一定的誤差。本研究比較超聲心動(dòng)圖與PiCCO測(cè)定的CO值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月入住本院ICU的心源性休克患者，無(wú)放置中心靜脈導(dǎo)管和股動(dòng)脈導(dǎo)管的禁忌，可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重心律失常的患者;嚴(yán)重肥胖者;接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療的患者;住院時(shí)間<72 h。

1.2 方法

采用德國(guó)Pulsion公司生產(chǎn)的PiCCO Plus監(jiān)測(cè)儀，一次性雙腔中心靜脈導(dǎo)管購(gòu)自上海普益公司，需攝X片證實(shí)置管位于上腔靜脈;股動(dòng)脈置管購(gòu)自德國(guó)Pulsion公司，型號(hào)PV8115。超聲心動(dòng)圖儀器選用德國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid q超聲儀，探頭型號(hào)M3S,探頭頻率1.7～3.4 MHz。

PiCCO監(jiān)測(cè)方法: 由ICU醫(yī)生自中心靜脈置管快速注入15 mL低于8 ℃的生理鹽水,PiCCO監(jiān)測(cè)儀直接顯示CO,連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

超聲心動(dòng)圖測(cè)定方法: 由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲心動(dòng)圖室醫(yī)生獨(dú)立完成，于心尖五腔切面清晰記錄主動(dòng)脈瓣口血流速度曲線，凍結(jié)圖像，描記多普勒血流流速曲線的面積，即速度與時(shí)間的積分，并將其與血管的橫截面積相乘，得到每搏輸出量(SV),帶入公式CO=SV×心率(HR),可以直接獲得CO數(shù)據(jù)，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共有40例患者納入研究，其中急性心肌梗死21例，病毒性心肌炎9例，高血壓心臟病8例，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄2例。37例獲得滿意的二維圖像，另3例患者因體型肥胖不易獲得滿意的圖像而放棄。超聲心動(dòng)圖和PiCCO測(cè)定的CO分別為(3.18±0.60)、(3.58±0.97) mL/min,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

心源性休克在血流動(dòng)力學(xué)方面主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的“低排高阻”，治療過(guò)程中需要恢復(fù)患者有效的血容量和增加組織灌注，因此準(zhǔn)確的臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)非常重要。目前臨床醫(yī)生主要采取PiCCO、漂浮導(dǎo)管等有創(chuàng)方法對(duì)患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。PiCCO的原理主要是熱稀釋法測(cè)定心輸出量并計(jì)算出相關(guān)指標(biāo)，是一項(xiàng)準(zhǔn)確、可靠的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)[7],近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于危重患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。然而，傳統(tǒng)的置管操作也存在出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)或者置管禁忌，費(fèi)用也相對(duì)高昂。本研究利用超聲心動(dòng)圖的多普勒原理，用無(wú)創(chuàng)的方法對(duì)患者的CO進(jìn)行測(cè)量，從而反映患者的心功能情況，檢測(cè)方法簡(jiǎn)單可靠，重復(fù)性高。

本研究入選的均為心源性休克患者，該類患者往往CO值偏低，但結(jié)果證實(shí)兩種方法測(cè)得的CO值無(wú)顯著差異，證實(shí)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)CO的準(zhǔn)確性與可靠性。超聲心動(dòng)圖測(cè)得的CO較PiCCO測(cè)得值偏低的原因可能如下: ① 多普勒超聲測(cè)量時(shí)，探頭方向與血流方向理論上應(yīng)該是平行的，此時(shí)獲得的頻譜信息應(yīng)該最能反映實(shí)際血流情況。然而在實(shí)際操作過(guò)程中，休克患者往往處于昏迷狀態(tài)，體位受限，超聲探頭定位困難，探頭多數(shù)時(shí)候都與血流存在夾角，從而導(dǎo)致測(cè)量時(shí)出現(xiàn)誤差[8]。② 體外模擬實(shí)驗(yàn)[9]表明，在超聲心動(dòng)圖多普勒測(cè)量時(shí)，將探頭置于主動(dòng)脈瓣口所測(cè)得的結(jié)果并非完全意義上的經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈瓣口血流流速，而是血流流速與瓣環(huán)自身運(yùn)動(dòng)速度的結(jié)合。因此，日常所用的脈沖多普勒流速曲線法所測(cè)得的主動(dòng)脈瓣口的血流速度時(shí)間積分，實(shí)際上是包含主動(dòng)脈瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度的，真正的測(cè)值是被低估了的，導(dǎo)致超聲所得的結(jié)果較PiCCO值偏低。③ 本研究選取的病例中，有部分患者體型肥胖，皮下脂肪豐富，未能檢測(cè)到完全滿意的圖像，故而不能獲得清晰的血流頻譜圖像。采圖過(guò)程中常常受到患者體位或者手術(shù)操作的影響，檢查醫(yī)師和患者微小的體位改變都可能影響探頭的位置及實(shí)際測(cè)量的結(jié)果，導(dǎo)致操作過(guò)程的穩(wěn)定性欠佳，這些也有可能影響測(cè)量的結(jié)果[10-13]。④ 本研究部分患者在測(cè)量時(shí)同步心電監(jiān)測(cè)提示房顫心律，導(dǎo)致收縮與舒張期相未能完全反映，也會(huì)影響測(cè)量的結(jié)果[14-15]。

針對(duì)上述的原因，在進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)時(shí)，探頭與血流的成角要盡可能小，以獲得滿意的血流頻譜，或者嘗試進(jìn)行多切面、多位置探查，以獲得的最佳頻譜為準(zhǔn)。對(duì)于獲得的CO值偏低，也可以嘗試通過(guò)多次測(cè)量來(lái)彌補(bǔ)。無(wú)創(chuàng)超聲監(jiān)測(cè)CO也具有一定的局限性: ① 監(jiān)測(cè)結(jié)果依賴操作者技術(shù)，所獲結(jié)果受到操作醫(yī)師水平的影響;② 采用超聲心動(dòng)圖彩色多普勒技術(shù)，描記動(dòng)脈血流頻譜計(jì)算出SV,其值通常只能反映心臟射血的功能狀態(tài)，但對(duì)于SV偏低的原因缺乏判斷，缺乏胸廓內(nèi)血容量、全心舒張末容積、每搏變異度、血管外肺水指數(shù)和心臟指數(shù)等數(shù)據(jù)，而上述數(shù)據(jù)可由PiCCO直接獲得[16-17]。因此，在選擇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估患者病情，選擇合適的監(jiān)測(cè)方法。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖與PiCCO監(jiān)測(cè)的CO值具有良好的相關(guān)性,UCG監(jiān)測(cè)可獲得較為可靠的CO值，盡管其在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面具有一定的局限性，但仍不失為一種快速、無(wú)創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測(cè)手段，適合在ICU以及急診心源性休克患者中使用。