盛平衛(wèi),何巧飛,薛陳晨,徐小云(指導(dǎo))
(1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外一科,上海 201501;2.上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)服務(wù)中心中醫(yī)科,上海 201500)
銀屑病以紅斑或丘疹上堆集多層銀白色鱗屑,剝?nèi)[屑,露出發(fā)亮的薄膜,再抓有點(diǎn)狀出為特征[1]。筆者自擬升麻透疹方治療銀屑病血熱證療效較好,報(bào)道如下。
共86例,均為我院外一科2016年6月至2017年6月門診患者。男53例、女33例,年齡21~65歲,病程最長(zhǎng)8年、最短 6個(gè)月,一年四季皮疹未減輕45例、夏季好轉(zhuǎn)但皮疹未完全消退33例、秋冬發(fā)作春夏緩解8例。
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[2]。大多急性發(fā)病。初起一般為炎性紅色丘疹,約粟粒至綠豆大小,以后可逐漸擴(kuò)大或融合成為棕紅色斑塊,邊界清楚,周圍有炎性紅暈,基底浸潤(rùn)明顯,表面覆蓋多層干燥的銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑,則逐漸露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜,這是表皮內(nèi)棘細(xì)胞層,稱薄膜現(xiàn)象。再刮除薄膜,即達(dá)到真皮乳頭層的頂部,此處的毛細(xì)血管被刮破,則出現(xiàn)小出血點(diǎn),稱點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。
中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中醫(yī)外科學(xué)》[3]為血熱證。主癥為皮損不斷增多,顏色焮紅,篩狀出血點(diǎn)明顯,鱗屑增多,瘙癢,或夏季加重。兼癥為常伴有怕熱,大便干結(jié),小溲黃赤。舌質(zhì)紅苔薄黃,脈弦滑。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合銀屑病的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)血熱證的證候診斷,年齡21~65歲,病程6個(gè)月~8年,無心、肝、腎功能明顯異常。
用升麻透疹方。升麻6~15g,鱉甲15g,烏梢蛇10g,蟬蛻6g,僵蠶6g,大青葉15g,板藍(lán)根15g,生槐米15g,陳皮6~9g,紫草12g,生地黃15g,黃連3~5g,玄參20g,玉竹10g。瘙癢嚴(yán)重加荊芥9g、防風(fēng)9g以加強(qiáng)疏風(fēng)解表止癢,胃脘飽脹不適或胃納差加六神曲15g、茯苓15g、生白術(shù)10g以健脾消食,舌苔厚膩陳皮可加至12g或加蒼術(shù)9g、紫蘇梗15g以健脾燥濕,服藥后大便次數(shù)明顯增多且稀爛去玄參、玉竹、生地黃、鱉甲先煎1~2h,同時(shí)余藥冷水浸泡1h,鱉甲煎好后將浸泡好的中藥放入其中,用武火煮沸改文火煮20~30min,取藥汁150~200mL,續(xù)加等量冷水進(jìn)行二煎,取汁等量,兩次煎取之藥汁混合,分早晚2次飯后1h溫服。月經(jīng)期停服。28天為一療程,2個(gè)療程后觀察療效。
PASI評(píng)分[4]參照銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度評(píng)分表(PASI),記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。3個(gè)月后觀察復(fù)發(fā)率。
用尼莫地平法進(jìn)行評(píng)價(jià)。[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈:積分減少大于等于90%。好轉(zhuǎn):積分減少20%~89%。無效:積分減少小于20%,或皮損無變化,或加重。
用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理,計(jì)量資料以(±s)表示、用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以(%)表示、用χ2檢驗(yàn),P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
痊愈48例(55.8%),好轉(zhuǎn)32例(37.2%),無效6例(7.0%),總有效率93.0%。
初診時(shí)PASI分值最大為60分,最小值為4分,中位數(shù)為13.5分。經(jīng)過4個(gè)療程的治療后,PASI分值最大值為7分,最小值為3分,中位數(shù)為4分。
治療過程中未見不良反應(yīng)(包括過敏性皮膚瘙癢、血壓異常、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常等)。
結(jié)束治療后3個(gè)月回訪,治愈者未見復(fù)發(fā),好轉(zhuǎn)者中有4位因飲食油膩、喝酒等出現(xiàn)皮疹增多。
季某,男,56歲,2016年4月20日初診。6年前在無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹,伴瘙癢,抓后有脫屑,初期夏天皮疹能自行消退,秋冬季發(fā)作,曾在外院用中西藥治療,病情仍有反復(fù),近2年皮疹一年四季不消退,也無好轉(zhuǎn)。刻下全身皮疹,伴瘙癢嚴(yán)重,影響夜間睡眠,皮屑增多,皮膚干痛,大便日行1次,質(zhì)中偏爛,但每次便后沖洗總有大便黏在馬桶邊上。平素喜歡喝酒,吃辛辣油膩食物,日常生活較有規(guī)律,不熬夜。查全身散在分布斑塊狀皮疹,以頭部、胸背部、二下肢伸側(cè)為主,大小不一,最大者有手掌大小,上覆皮屑增厚、色淡白,無法完全剝離,皮膚觸之似牛皮革,有明顯的緊繃感,硬而缺乏彈性,部分皮疹四周皮膚色偏紅,舌紅苔薄黃膩,脈浮數(shù)。為血熱內(nèi)蘊(yùn)證,治以清熱涼血、透疹止癢為主,用升麻透疹方加減。升麻15g,烏梢蛇10g,蟬蛻6g,僵蠶6g,大青葉15g,板藍(lán)根15g,生槐米15g,陳皮6g,紫草12g,生地黃15g,黃連5g,鱉甲15g(先煎),玄參20g,玉竹10g,茯苓10g,荊芥9g。14劑,每日1劑,煎煮2次,分早晚2次飯后1h溫服,每次100~150mL。禁食辛辣油膩、海鮮等發(fā)物,尤其是禁喝酒。2周后復(fù)診,瘙癢明顯好轉(zhuǎn),夜間睡眠正常,大便通暢,日行1次,便后沖洗馬桶邊再無黏滯物,無腹痛腹瀉,但全身皮疹未見明顯改變,察其舌紅苔薄膩,脈浮數(shù),續(xù)用前方14劑。三診,每日晨起床單上脫屑較前增多,瘙癢基本消失,全身皮疹明顯變薄,皮膚彈性好轉(zhuǎn),無以往的緊繃感,舌紅苔薄,脈浮數(shù)。原方去烏梢蛇、蟬蛻、黃連,減升麻9g,14劑。四診,全身皮疹明顯減少、減小、變薄,皮屑基本消退,晨起床單上脫屑已很少,無瘙癢,頭皮干凈,查新皮膚色淡紅,無觸痛,皮膚彈性基本恢復(fù),舌紅苔薄,脈浮數(shù),前方減升麻6g,14劑。半年后電話隨訪,告知4診后皮疹完全消失,整個(gè)秋冬季銀屑病也未復(fù)發(fā)。
銀屑病當(dāng)“從血論治”?!囤w炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》[5]說:“……血熱的形成,與多種因素有關(guān)??梢砸?yàn)槠咔閮?nèi)傷,氣機(jī)壅滯,郁久化火,以致心火亢盛;因?yàn)樾闹餮},心火亢盛則熱伏營(yíng)血或因飲食失節(jié),過食腥葷動(dòng)風(fēng)的食物,以致脾胃失和,氣機(jī)不暢,郁久化熱……外因方面主要是由于外受風(fēng)邪或挾雜燥熱之邪客于皮膚,內(nèi)外合邪而發(fā)病,熱壅血絡(luò)則發(fā)紅斑,風(fēng)熱燥盛肌膚失養(yǎng)則皮膚發(fā)疹,搔之屑起,色白而癢?!泵鞔_指出了血熱證的形成過程及臨床治療用藥的側(cè)重點(diǎn)。朱仁康老中醫(yī)認(rèn)為銀屑病實(shí)際是由氣分有熱,郁久化毒,毒熱波及營(yíng)血而致“血熱”,“血分有熱”是銀屑病的主要病因,“血熱”病機(jī)貫穿銀屑病治療的始終。治療以清熱涼血為主,善用生地、紫草、生槐花等清熱涼血藥與大青葉、白鮮皮、銀花藤等解毒藥配伍[6]。
血熱證銀屑病大多因?yàn)檠獰岫拘皟?nèi)郁血分,復(fù)感風(fēng)熱之邪,蘊(yùn)結(jié)肌膚發(fā)出而見斑疹。但年久日深,熱毒之邪深伏于血分,無法完全透出,故取張仲景升麻鱉甲湯及中醫(yī)皮科名家劉復(fù)興之經(jīng)驗(yàn)方白疕方而成升麻透疹方。方中以升麻、鱉甲為君藥,《本草新編》云“升麻,味苦、甘,氣平、微寒,浮而升,陽(yáng)也,無毒。入足陽(yáng)明、太陰之經(jīng)。能升脾胃之氣”。又云“夫升麻之可多用者,發(fā)斑之癥也。凡熱不太甚,必不發(fā)斑,惟其內(nèi)熱之甚,故發(fā)出于外,而皮毛堅(jiān)固,不能遽出,故見斑而不能驟散也”。借升麻引諸藥出于皮毛,而斑乃盡消。升麻用量6~15g,其透達(dá)熱毒和涼血消斑的功效才更明顯,切不可少用,量小無效。鱉甲性涼,入陰分,具有滋陰潛陽(yáng)的功效,《神農(nóng)本草經(jīng)》云“鱉甲味咸平。主心腹癥瘕堅(jiān)積,寒熱。去痞息肉,陰蝕,痔惡肉。生池澤”。《本經(jīng)疏證》云“鱉蹣跚不前而色青,是斂風(fēng)于木也”。又云 “以肉里甲,此其形為柔中有剛,陰中有陽(yáng)。水木之化,乃鐘于柔中有剛,陰中有陽(yáng)之內(nèi),是故癥瘕堅(jiān)積之在心腹者可除,痞疾之外有寒熱者可去”。升麻的透斑解毒功效與鱉甲的滋陰潛陽(yáng)功效相配,既可透達(dá)伏于陰分的血熱毒邪、使內(nèi)之郁結(jié)可化,又潛降虛陽(yáng),而且鱉甲對(duì)升麻又起到監(jiān)制作用,兩者相承相制,配伍精當(dāng)。烏梢蛇、蟬蛻、僵蠶、陳皮解表透疹,烏梢蛇、僵蠶其性辛散,又善祛風(fēng)通絡(luò)以止癢,可協(xié)助升麻將透出的血熱毒邪迅速?gòu)钠つw的衛(wèi)表散出。大青葉、板藍(lán)根、生槐米、黃連為苦寒之品,可清火熱毒邪,火熱除則紅斑自消,協(xié)助鱉甲清解伏于陰分的血熱之毒,共為臣藥。玄參、玉竹、紫草、地黃善清血分之熱,為使藥。諸藥配伍,寒溫并用、相互制約,以清熱涼血解毒為主,輔以祛風(fēng)通絡(luò)、調(diào)理氣血,使陰分血熱得清,皮膚紅斑自消,風(fēng)熱毒邪從肌膚之表消散則皮疹瘙癢自止,營(yíng)衛(wèi)和調(diào)、全身氣血運(yùn)行順暢、氣血充則肌膚得養(yǎng)而鱗屑不生。