李倩慶 黃文志

缺血性眼病主要包括視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變及眼缺血綜合征等，為眼科常見病、多發(fā)病[1];其特點為發(fā)病急、對視功能影響大、病因復雜，發(fā)病機制尚不十分明確。冠心病、心律失常等心血管疾病會很大程度上影響全身供血及血流動力學改變。動態(tài)心電圖是一種篩查、診斷心血管疾病的常用無創(chuàng)性檢測方法，因經(jīng)濟實用而在臨床廣泛應用。本文對健康人群和缺血性眼病患者進行動態(tài)心電圖檢查，并進行回顧性分析，旨在探討心血管疾病與缺血性眼病的關(guān)系，從而進一步明確缺血性眼病的發(fā)病機制。

1 對象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年4月至2017年8月在廣州市第一人民醫(yī)院眼科進行治療的缺血性眼病患者200例，均為單眼疾患，其中男96例、女104例，年齡44～67(56.4±7.2)歲。同期選取無視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜血管病變等眼部疾病的常規(guī)體檢者105例，其中男55例、女50例，年齡43～65(52±8.9)歲?；仡櫺哉{(diào)查兩組動態(tài)心電圖改變。如果動態(tài)心電圖顯示兩個以上相關(guān)導聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移>0.05 mV和/或T波低平或倒置，則視為ST-T改變。如果動態(tài)心電圖顯示頻發(fā)室性早搏(早搏個數(shù)>心搏總數(shù)的1%或每小時有>30個早搏)、頻發(fā)房性早搏(早搏個數(shù)>心搏總數(shù)的1%或每小時有>30個早搏)、持續(xù)時間>1 h的心房顫動、慢性心律失常(二或三度房室阻滯及>2 s的竇性停搏)，則視為頻發(fā)心律失常改變。

1.2 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。缺血性眼病組和對照組ST-T改變發(fā)生率和頻發(fā)心律失常發(fā)生率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)心電圖ST-T改變

缺血性眼病組患者ST-T改變發(fā)生率為52.5%(13例)，對照組為12.4%(105例)。缺血性眼病組ST-T改變率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=46.719，P<0.05)。

2.2 動態(tài)心電圖頻發(fā)心律失常改變

缺血性眼病組患者動態(tài)心電圖頻發(fā)心律失常改變發(fā)生率為63.5%(127例)，對照組為6.6%(7例)。缺血性眼病組動態(tài)心電圖頻發(fā)心律失常改變率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=90.287，P<0.05)。

2.3 缺血性眼病組心律失常類型分布

研究結(jié)果顯示，缺血性眼病組心律失常類型分布為頻發(fā)室早27例(21.3%)，頻發(fā)房早32例(25.2%),持續(xù)性心房顫動46例(36.2%),慢性心律失常22例(17.3%)。提示缺血性眼病患者發(fā)生持續(xù)性心房顫動較多。

3 討論

目前，缺血性眼病的發(fā)病機制尚不明確。本研究結(jié)果顯示缺血性眼病與心電圖ST-T改變、頻發(fā)心律失常改變相關(guān)。

3.1 自主神經(jīng)功能紊亂

心臟受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配，生理狀態(tài)下二者的張力保持動態(tài)平衡，對心臟電生理和泵功能發(fā)揮關(guān)鍵性調(diào)控作用。自主神經(jīng)特別是交感神經(jīng)分布和功能紊亂可能導致心律失常。修蕓[2]的研究結(jié)果表明，細胞外高鉀、窒息、氮氣吸入性缺氧及直接激活星狀神經(jīng)節(jié)均可引起心交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放增多，如果心臟交感神經(jīng)功能亢進，兒茶酚胺的分泌會增多,這種自主神經(jīng)功能失衡可引起室性異位節(jié)律。劇烈的神經(jīng)興奮性變化可導致心率及心律變異性增大，當合并出現(xiàn)心率加快和收縮壓升高、心肌的耗氧量增加等，可引發(fā)暫時性心肌缺血、心肌受損，進而影響心臟傳導功能[3]。以上因素共同參與微循環(huán)動脈供血不足和血流動力學改變等，可能會增加缺血性眼病的風險。

3.2 氧化應激及炎癥反應

當發(fā)生短暫動脈供血不足時可產(chǎn)生缺血-再灌注損傷，促使白細胞活化，導致白細胞內(nèi)活性氧持續(xù)過量生成，產(chǎn)生過多的超氧化物自由基等，直接損害內(nèi)皮細胞，引起各種炎癥因子釋放，誘導白細胞向血管內(nèi)皮細胞聚集，觸發(fā)動脈粥樣硬化等一系列病理生理過程[3]。眾多研究證實，多種炎性因子，包括C-反應蛋白、超敏C-反應蛋白(high-sensitivity CRP，hs-CRP)、纖維蛋白原、血清淀粉樣蛋白A、IL-2、IL- 6、IL-8及TNF-α等均與心房顫動、室性心律失常相關(guān)[4-5]。竇性心律患者發(fā)生心房顫動時，血清CRP及IL-6水平均顯著升高，即便其不存在心房顫動病史。此外，在陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫中，TNF-α也會有不同程度的升高[6]。急性炎癥可影響心肌細胞離子通道的功能及表達，這是影響室性心律失常的病理基礎(chǔ)之一[7]。缺血性眼病患者體內(nèi)抗炎及致炎因子平衡失調(diào)，可以使多種血漿炎癥細胞因子及炎癥介質(zhì)升高，參與炎癥過程和動脈粥樣硬化;而其中部分因子也可參與內(nèi)皮損傷,影響心內(nèi)興奮的形成及傳導，進而導致心律失常的發(fā)生。

3.3 血管內(nèi)皮功能損害

由于缺血性眼病后的炎癥反應可引起血管內(nèi)皮功能紊亂，氧化亞氮(NO)水平下降，內(nèi)皮素分泌增加，NO與內(nèi)皮素比值下降;NO下降可引起血小板聚集，白細胞黏附，組織細胞抗氧化作用減弱，自由基生成增多，血管平滑肌細胞增殖、移行，血管通透性增加以及脂蛋白進入血管內(nèi)皮細胞，促使內(nèi)膜斑塊增厚、動脈粥樣硬化形成等。另外,當發(fā)生短暫動脈供血不足時，會慢性間歇刺激腎小球旁細胞產(chǎn)生更多促紅細胞生成素，使紅細胞生成增多，使血液黏度增加，血流緩慢，微循環(huán)滯緩，容易導致微血栓形成。慢性非瓣膜性房顫內(nèi)皮功能紊亂導致凝血-纖溶系統(tǒng)激活,是血栓前狀態(tài)形成和維持的重要原因[8]。有研究結(jié)果顯示缺血性眼病患者處于血栓前狀態(tài)，血液呈不同程度的高濃、高黏、高凝、高聚狀態(tài)，進一步造成心肌及調(diào)節(jié)心肌的神經(jīng)受損，從而使心律失常更易發(fā)生[9]。

3.4 谷氨酸興奮性毒性作用

魏麗娟等[10]研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜在缺血再灌注狀態(tài)下谷氨酸濃度升高，細胞外積聚的谷氨酸可與其相應的膜受體結(jié)合，導致細胞內(nèi)Ca2+濃度升高，激活一系列細胞內(nèi)效應酶，如蛋白激酶C、鈣依賴性蛋白激酶、NO合酶等，同時也可產(chǎn)生一系列活性分子從而引起神經(jīng)元的損傷或死亡。因此,谷氨酸興奮性毒性作用是觸發(fā)視網(wǎng)膜缺血缺氧性神經(jīng)細胞損傷級聯(lián)反應的重要因素，并被認為是神經(jīng)元損傷或死亡的最后通路。而賈淑偉等[11]研究認為延髓頭端腹外側(cè)部(rostral ventrolateral medulla，RVLM)是腦內(nèi)控制自主神經(jīng)功能和心血管活動的關(guān)鍵腦區(qū)，室旁核-RVLM-脊髓通路在交感神經(jīng)系統(tǒng)和心血管活動的調(diào)節(jié)中起著重要作用。刺激室旁核可使心率加快、腎交感神經(jīng)興奮，RVLM內(nèi)注射谷氨酸也能達到同樣效果。當視網(wǎng)膜在缺血再灌注狀態(tài)下，谷氨酸濃度升高，進而使交感神經(jīng)興奮性增強，誘發(fā)心律失常。

因此，在診治過程中，深入了解缺血性眼病的病因和相關(guān)發(fā)病機制有助于早期發(fā)現(xiàn)高危人群，及時診斷和及早治療全身性疾患，減少相關(guān)的危險因素。這對于缺血性眼病的預防、治療和預后評估有重要的指導意義。對于患有循環(huán)系統(tǒng)疾病且心電圖異常的患者，應長期追蹤，觀察眼部尤其是視網(wǎng)膜的血流動力學變化，及早發(fā)現(xiàn)并改善眼部的缺血狀態(tài)，盡量減輕缺血性眼病造成的視力損害。